医疗物价与医疗保险医疗保险政策解读与执行课件

1、周 健 2015年7月深圳市医疗物价与医疗保险政策解读及执行 一二三简要介绍医疗收费性质与基本原则医疗保险办法政策解读医保定点医疗机构医疗服务协议书解读政策执行Page 3 医疗收费项目政策由国家制定，标准由省制定；医疗收费政策滞后性医疗收费关乎民生大事，无小事一、医疗收费性质医疗收费政策 执行2007年版深圳市非营利性医疗机构医疗服务价格，近年省物价主管部门陆续修订和新增了部分医疗服务价格项目，涉及的医疗收费项目、卫生材料等数据量大。深圳市非营利性医疗机构医疗服务价格（绿皮书，2011版)粤价【2012】108号关于修订部分医疗服务价格项目的 通知修订126项粤价【2012】109号关于印发

2、广东省新增和修订医疗服务价格项目(试行)的通知150项未来将实施的：全国医疗服务价格项目规范(2012年版)医疗收费三原则有收费项目和标准 有医嘱和护理记录 有服务不为了多收费去人为增加项目。不为了多收费去分解项目。做了的项目才收费。Page 7 设西药、中药药品物价员，及时接收国家、省、市下发的药品价格通知和文件，并向科室和物价医保科报告1、临床医技护人员常年接受不定期进行物价与医保知识培训；2、设物价监督员，协助监督本科室医疗物价与医保法规落实工作，协助核对科室出院病人收费情况等1、物价医保科设物价专干，专职维护医疗收费项目、卫生耗材价格2、设备科、物价科齐抓共管卫生耗材药剂科临床科室设备

3、科 物价医保科物价收费管理环环相扣财务收费信息系统支持 医疗保险的形式 基金筹集 医疗保险待遇重点 药品管理 参保人管理 大型设备管理 转诊管理原来综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险分别更名为基本医疗保险一、二、三档。 原综合医疗保险原住院医疗保险（含少儿医保）原农民工医疗保险基本医疗保险一档基本医疗保险二档基本医疗保险三档1.医疗保险形式2.基金筹集本人月工资总额的8.2（含地补、生育），其中单位6，个人2，地补0.2% 一档医保市上年度在岗职工月平均工资的0.8（含地补、生育），其中单位交0.5，个人交0.2,地补0.1%二档医保市上年度在岗职工月平均工资的0.55%（含地补），其

4、中单位0.45%（约20元），个人0.1%（约4.93元）三档医保 参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的按当月参保处理，每月20日后申报参保的按次月参保处理。 参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。 为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。待遇起始时间

5、基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医符合本办法规定的其他就医情形深圳市社会保险基金管理局3.医疗保险待遇门诊待遇（1）一档医保：门诊记帐：三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）的项目均可用个人帐户刷卡记帐。“十大检查”：记

6、帐80%输血记帐：90%门诊统筹：个人帐户金额用完，并现金自付了市上年度在岗职工平均工资5%以上部分，70岁以下参保人报销70%， 70岁以上参保人报销80%。7种特病：记帐90%社康中心就诊：药品目录内药品费30%基金记帐，70%个人帐户支付。口腔科治疗、康复理疗、大型医疗设备检查治疗等费用除外扩大个人帐户记帐范围：帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资5%的，其超出部分可以：本人及其已参加本市基本医疗保险配偶及直系亲属的健康体检、预防接种费用定点药店购买药品目录内的非处方药本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医院就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用（2）二档医保和三档医

7、保门诊待遇：药品费用：甲类和乙类药品分别记帐80%和60%诊疗项目和医用材料：单价120元以下的：记帐90%；120元以上的，记帐120元；门诊输血：记帐70%7种特病：记帐90%每年门诊费用不超过1000元经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发生的急诊费用按上述1、2条支付90%。住院待遇（1）一档医保：三个目录内的在职记帐90%，退休记帐95%住院起付线：每次住院一、二、三级、市外医院分别为100、200、300、400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元千元以上医用材料：国产记帐90%，进口记帐60%，也有最高限额床位费：最高记帐60元/床日（2）二档医保：同综合医保，只

8、是没有退休记帐的（3）三档工医保：住院起付线：同综合和住院医保千元以上医用材料：同综合和住院医保床位费：最高记帐37元/床日起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院分别为85%、80%、75%、70%。因公外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院标准的90%支付。连续参保时间支付限额不满6个月1万元满6个月不满12个月5万元满12个月不满24个月10万元满24个月不满36个月15万元满36个月不满72个月20万元满72个月以上100万元 每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行： 基本医

9、疗保险 地方补充医保险连续参保时间支付限额不满6个月本市上年度在岗职工平均工资的1倍满6个月不满12个月本市上年度在岗职工平均工资的2倍满12个月不满24个月本市上年度在岗职工平均工资的3倍满24个月不满36个月本市上年度在岗职工平均工资的4倍满36个月不满72个月本市上年度在岗职工平均工资的5倍满72个月以上本市上年度在岗职工平均工资的6倍基本医疗保险和地方补充医保设定支付限额5.5万11万16.5万22万27.5万33万少儿医保：门诊大病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肾衰透析、肾移植后的抗排斥费用，经市社会保险机构核准，可以享受大病门诊医疗保险待遇。父母帐户支付门诊费用：可用

10、其参加综合医保的父母帐户超过上年度1个月工资余额支付门诊费用。但十大检查不可用父母帐户。住院起付线：与住院医保相同千元以上医用材料：国产记帐90%。进口记帐60%七种特材：按原医保政策的设最高限额。生育保险 只有未达退休年龄的一档医保参保人并符合计划生育政策的才可享受。门诊：规定项目的产前检查全额记帐住院：分娩住院（不含BB费用）、产后访视、计划生育手术全额记帐，不设住院起付线 符合计生政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计生手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍按原标准由生育保险基金支付，其中 产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付! 生育医保变化 1、治疗项

11、目类医疗费用（1）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；（2）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；（3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；（4）近视和斜视矫形术费用；（5）戒烟、戒毒的费用；（6）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；（7）人工肝治疗；（8）抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。 医保住院不予偿付的治疗费用和其它费用 2、其他医疗费用（1）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的

12、诊疗项目费用；（2）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；（3）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；（4）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；（5）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；（6）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；（7）

13、由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；（8）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；（9）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；（10）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；（11）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；（12）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；（13）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；（14）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费

14、用。 1、慢性肾功能衰竭门诊透析 2、器官移植后门诊用抗排斥药 3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗 4、血友病 5、再生障碍性贫血、 6、地中海贫血 7、颅内良性肿瘤等 上述疾病的门诊治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按比例支付。7种门诊大病待遇的病种 7种门诊大病基金按以下比例支付：参保时长支付比例连续参保时间未满12个月的（从大病核准之日起享受） 60%连续参保时间满12个月未满36个月的（从大病核准之日起享受） 75%连续参保时间满36个月的（从大病申请之日起享受） 90%特病病种增加到7种

15、、特病待遇分三档、最高比例提高到90%、老人老办法（原已核准认定为门诊大病的，则维持原来的支付比例不变）123 医保病人原则上使用医保目录内药品，严格执行限制性药品的使用规定，合理用药。使用医保目录外药品时，病人必须签字同意，否则出现纠纷的费用由责任人负责。 出院带药限医保药品目录内属于治疗本人的药品，一般不超过七日量。不准带检查和治疗出院。 门诊急病每次用药为三天量，慢性病一般不超过七天量，因病情需要最长不超过一个月。药品管理参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡定点医疗机构在接受参保人就医时，应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其

16、本人的，应对其发生的医疗费用予以记账无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的，可拒绝为其提供医疗保险服务参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的定点医疗机构和市社会保险机构不予受理参保人就医行为的管理 加大处罚力度，对参保人转借社保卡供他人使用、套药买卖等违规行为一旦查实就停止其社会保障卡记账功能3个月至12个月，社保卡暂停期间发生的全部医疗费用需进行报销且医保支付待遇减半。参保人借卡、套现处罚 参保人遗失社保卡，应及时挂失。由于参保人未挂失导致其社保卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。遗失社保卡处理手段处罚 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务

17、机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的由市社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额五倍的罚款属于医疗保险服务机构的解除服务协议直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的依法吊销其执业资格涉嫌犯罪的移送司法机关依法处理骗保处罚颅内多普勒血流图（TCD）活动平板心电图（ECGETT）动态心电图（HOLTER）X射线计算机断层成像（CT）单光子发射计算机断层显像（SPECT）核磁共振成像（MRI）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）高压氧舱治疗（HBO）心脏彩超（UCG）45678912310数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗大型设备管理大型医疗设备检查和治疗项目包括： 1

18、、简化市外转诊流程 市外转诊不需要到市社保局办理，全部手续只需在定点医院办理。转诊管理所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人 接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同疗保险定点医疗机构。参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理： 市外医疗机构的住院起付线按规定转诊或备案的为400元，未办理转诊或备案的为1000元。填写市外转诊申请表收诊医院主诊医生或科主任出具意见医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。

19、转往本市定点的市外医疗机构就医的凭转诊申请表办理记账转往市外其他医疗机构就医的由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销市外转诊手续、起付线、自付比例参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构住院发生的医疗费用按本办法规定支付标准的90%支付参保人未按本办法规定办理转诊、备案在市外非本市定点医疗机构住院发生的医疗费用按本办法规定支付标准的70%支付参保人未按本办法规定办理转诊、备案，非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用医疗保险基金不予支付但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减市外转诊自付比例 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由再转诊前收诊的医疗机构出具转诊证

20、明。市外转诊再转诊医保协议书解读1、千元以上医用材料要公示；2、挂号单上打印参保人的参保类型；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号;3、门诊“家庭通道”， 家庭成员关联后被授权使用人的个人账户余额必须为零或无个人账户，就医时只刷本人的社会保障卡 （收费处应在单据上签注“家庭关联”字样） ； 尚未建立家庭成员关联的，按原方法执行。 家庭成员：配偶和直系亲属4、农民工医保在转入医院门诊就医，接诊医生应在转诊证明上签字并盖工号章；5、提供社会保险支付范围外项目（含植入体内的医用材料）时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并在自费告知书上签字确认。 ；6、工伤病人住院应

21、将其身份证和工伤认定书复印件放入病历；7、参保人指纹留在入院通知书上，“人卡相符”章盖在身份证医保卡复印件上；8、对于没有出示本人社会保障卡的住院病人，须询问是否已参加我市社会保险，要求其填写深圳市自费住院承诺书并签名按指纹，同时将其存入病历中；9、生育保险分娩住院，病历留存深圳市计划生育部门开具的计划生育证明原件；10、生育保险产前检查建卡时，将计划生育证明复印件粘贴在母婴保健手册内；11、住院期间到外院检查、治疗的，医院按外送医院的项目收费标准在本医院内提交并标明外送，纳入当次住院费用中；12、住院各项检查、治疗除有医嘱外，要有完整的病程记录；13、同品种规格的药品中选购最高价格和次高价格

22、的药品数量所占比例应不超过40%；14、医保总费用标准：超过标准的按标准核计，低于标准的结余部分，实施三档累计制，按以下规定支付：实际发生费用为住院次均医保总费用标准 使用90%及以上的部分，支付结余本部分的50%； 90%以下，80%及以上的部分，支付40%； 80%以下，70%及以上的部分，支付30%； 低于70%的部分不予支付。 深圳市社会保险基金管理局定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据留存时间不得少于两年定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单留存时间不得少于两年处方、治疗审批单、报告保管期限深圳市社会保险

23、基金管理局定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应事先告知参保人并征得其同意。定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。定点医疗机构管理 定点医疗机构中具有执业资格的医师可按协议规定为参保人提供医疗保险服务。 协议医师实施年度总分管理，每个医保年度12分。协议医师违反本协议书第七十九条、第八十条、第八十一条及第八十二条相关规定的，一次分别计扣0.5分、1分、3分及12分。医保年度累计扣分达到6分、9分及12分时，分别暂停其协议3个月、6个月及12个月；医保医师服务管理政策执行 一、全院广大医务人员认真学习协议书，领会其精神，全面贯彻执行协议书的内容，不折不扣落到实处。 二、在医疗服务中，对医保病人必须严格执行“人卡审核”制度。所有医保病人就诊时必须出示本人医保卡，医生工作站、分诊护士站、治疗、检查等部门都要对医保病人进行人卡审核，如发现“人卡不符”拒绝为其开处方和做检查治疗，杜绝冒卡就医现象。 三、医生为医保患者开住院通知单时，认真审核医保卡，“人卡不符”时在入院通知单上写“自费”，“人卡相符”时在入院通知单上写“医保”。 住院登记处办理入院手续时，必须让医保患者在入院通知单上按右手食指模，经过审核“人