《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）》要点汇编

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487858&idx=1&sn=6cd950a25f405e16f98ce1d1a9a59f2d&chksm=e8d411dddfa398cbef0cf07b5a9a47ed0d0e52dd5592345907c1900b4a72c60a1b82447602ef l rd t _blank 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）要点 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在我国经过十余年的发展，目前已进入崭新而关键的阶段。2018年，我国首部理论与实践相结合的全流程TAVR临床路径中国经导管主动脉瓣

2、置换术临床路径专家共识应时而生，对我国近年来TAVR开展发挥了重要指导作用。首版临床路径问世3年来，TAVR领域在循证证据、应用经验、指南更新、器械研发、术式改良等方面陆续取得重要进展。为进一步紧贴最新证据经验，切实提高我国TAVR能力，推进TAVR规范、安全、健康地发展，特更新此版临床路径专家共识。1TAVR患者的临床评估1.1 心脏瓣膜病团队的建立（图1） 近年来我国TAVR的实践经验证实，心脏瓣膜病团队对于TAVR的意义重大，是临床路径的真正执行者与实践者。心脏瓣膜团队的作用并不仅限于手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。完备的心脏瓣膜病团队是早期构建TAVR中心的必

3、备条件，同时也是成熟中心进一步追求TAV手术更为满意疗效的重要因素。1.2临床评估要点 临床评估是以患者主动脉瓣疾病干预指征为核心的临床综合评估，其重点包括TAVR的适应证、手术方式选择及禁忌证三大步骤。1.3 适应证及禁忌证的指南更新 近年来TAVR指南更新的重点是适应证的拓展和干预方式的转变。 基于近年来国内外指南和专家共识，TAVR的适应证和禁忌证更新如下： 绝对适应证：（1）重度AS，超声心动图示跨主动脉瓣血流速度4m/s，或跨主动脉瓣平均压差40mmHg，或主动脉瓣口面积1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数0.6cm2/m2。对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行

4、进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。（2）患者有AS导致的临床症状（分期期）或心功能减低，包括左心室射血分数50%及NYHA心功能分级级以上。（3）存在外科手术禁忌或高危或存在其他危险因素，如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。（4）主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR（特别是TF TAVR）要求。（5）三叶式主动脉瓣。（6）术后预期寿命1年。（7）外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者。 相对适应证：（1）外科手术中、低危且年龄70岁；（2）二叶式AS，因目前国内自膨胀瓣膜及球囊扩张瓣膜数据均提示经过充分的解剖形态评估和正确的手术策略下可达到

5、不劣于三叶瓣的临床结果，可在有经验的中心以及术者中开展；（3）6069岁患者经过临床综合评估认为更适合行TAVR手术者；（4）单纯严重主动脉瓣反流（AR）， 外科手术禁忌或高危， 预期治疗后能够临床获益，解剖特点经过充分评估适合TAVR手术者首选经心尖路径的成熟器械，TF TAVR尚证据不足，仅可在有经验的中心以及术者中进行探索性尝试。 禁忌证：（1）左心室内新鲜血栓；（2）左心室流出道严重梗阻；（3）急性心肌梗死；（4）主动脉根部解剖形态不适合行TAVR治疗；（5）存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年。2 TAVR围术期的影像学评估 准确的影像学评估是TAVR成功的基础。

6、2.1 CT评估 CT在TAVR术前评估、术中指导以及术后随访中处于核心地位，而且是术前人工瓣膜及入路选择的“金标准 ”。2.2 超声心动图评估 术前评估： 术中监测及术后随访：3 规范化TAVR流程3.1 场地及器械要求 建议在具备复合手术功能的介入导管室或手术室进行，应同时具备血管造影设备和外科手术条件，空气层流达到心外科手术要求。3.2 麻醉的选择 麻醉方式包括：麻醉方式的选择主要依据患者本身状态、术者和麻醉医师、TAVR的入路等。建议各中心早期开展可适当选择全身麻醉为主，经验累积后可根据情况调整麻醉的方式。3.3 入路的选择和建立 根据术前影像学评估选择合适的入路，目前以我国的经验80

7、%以上可以选择TF。3.4 瓣膜的选择 目前我国大陆共有4款经股动脉入路的TAVR瓣膜、1款经心尖入路的TAVR瓣膜上市，包括球囊扩张式瓣膜、自膨胀式瓣膜两大类，其中已有3款升级为可回收系统。3.5 瓣膜植入前的准备 临时起搏电极植入： 跨瓣： 瓣膜释放角度的选择： 预扩张：3.6 瓣膜的输送、定位及释放3.7 释放后评估及并发症的处理 其他常见并发症包括：（1）急诊外科开胸；（2）计划外的体外循环支持；（3）室间隔穿孔；（4）心脏压塞；（5）二尖瓣功能损伤；（6）感染性心内膜炎；（7）瓣膜移位；（8）瓣膜血栓；（9）瓣中瓣置入；（10）出血；（11）急性肾损伤。3.8 急诊TAVR 流程 开

8、展急诊TAVR的心脏团队需兼备成熟的手术技术与急危重症抢救经验。TAVR患者需要进行急诊干预的主要适应证包括：合并心原性休克，合并有持续性室性心动过速或发生心室颤动等恶性心律失常，药物难以改善需要器械循环辅助装置的严重心肌缺血或慢性心力衰竭症状，在TAVR评估及手术前阶段出现血流动力学崩溃接受心肺复苏的患者。3.9 极简式TAVR流程 极简式TAVR是目前国内外探索TAVR流程中非常重要的方向，在适合的患者中实施，其有效性和安全性不劣于常规TAVR手术方式，且创伤更小、操作更简单、住院时间更短，也更易推广。极简式的简化部分应该着重于手术流程，而术前适合极简式患者的评估则应该比常规 TAVR更为

9、细致准确。3.10 单纯AR的TAVR治疗 单纯AR特指不伴有狭窄和钙化增厚的患者，由于瓣环及瓣叶没有钙化缺乏锚定、瓣环较大且解剖变异性大、通常合并有升主动脉扩张等，使用自膨胀瓣膜系统行TAVR治疗单纯AR难度很高，并不作为常规推荐。3.11 TAVR+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）流程 AS合并冠心病（CAD）患者在临床常见。随着TAVR技术的成熟，TAVR+PCI的介入治疗组合方式已成为该人群的治疗方式之一。3.12 TAVR+左心耳封堵术（LAAC）流程 TAVR合并心房颤动患者中，可根据血栓及出血评分评估LAAC指征适合患者。3.13 外科生物瓣膜毁损的瓣中瓣技术 由于二次开胸外科手术风险较高，TAVR的瓣中瓣技术具备独特优势。4 围术期综合管理及术后康复随访4.1 TAVR患者围术期管理及随访康复策略 TAVR患者术后管理主要包括围术期管理、术后中长期随访及远期康复。4.2 特殊类型患者随访要点 对于术前伴有升主动脉扩张的患者，需密切监测升主动脉内径扩张程度及速度，适当增加影像学评估频率（每36个月评估一次超声心动图或CT），综合包括心外科医师的意见，考虑干预与否及方式。5