结肠粪性穿孔的外科处理

1、结肠粪性穿孔的外科处理结肠粪性穿孔(StercoralPerforationoftheColon,SPC)是临床上少见的致命性急腹症，多发生于年老体弱合并慢性便秘或其它消化道手术切断迷走神经致胃肠动力减弱，由于本病少见，常导致误诊延误治疗，19882006年我院共收治粪性结肠穿孔病人8例，就其外科处理体会介绍如下：资料与方法一般资料本组8例，男6例，女2例。年龄6075岁，平均年龄70.4岁，腹痛8例，伴腹胀4例，左下腹明显疼痛3例，X线片膈下游离气体6例，腹穿抽及粪性液体4例，发病至入院时间248h。术前诊断弥漫性腹膜炎8例，感染性休克、乙状结肠穿孔6例，乙状结肠扭转1例，异位阑尾炎伴穿孔1

2、例。相关病史慢性便秘6例，其中1例病史长达40年，上消化道肿瘤根治性手术2例(食管、贲门癌各1例)8例均手术治疗，所有病例均较彻底清理出结肠内粪块，其中未行结肠外置造瘘病例均大量生理盐水+稀碘伏+消毒石蜡油+甲硝唑冲洗，直至冲洗液色清，其中左半结肠切除一期吻合+经阑尾残端造瘘3例，穿孔修补加带蒂大网膜覆盖破裂口加阑尾残端造瘘2例，穿孔段结肠外置造口2例，左半结肠切除一期吻合加Hartmann造口1例。1.5结果与并发症例75岁的老年患者由于就诊较晚（达48h）合并高血压、慢支、糖尿病，延误最佳手术时机，虽然穿孔结肠外置，终因感染性休克合并多脏器功能衰竭于术后3d自动出院（后证实约6h后死亡），

3、余7例均康复出院（1例合并切口感染，换药20天后愈合）阑尾残端造瘘病例均于术后2周左右拔除蕈状管，2例术后8周行闭瘘术，1例因经济因素未能二期手术。讨论病因、病理SPC的主要致病因素是慢性便秘，具体原因可能由于：干性粪块直接压迫肠粘膜使其发生压迫性缺血坏死；结肠远侧粪性梗阻，近侧由于回盲瓣特殊的结构作用形成“闭攀性肠梗阻”；当肠壁已有病变存在粪块直接引起机械性梗阻，肠内压进一步升高而至直接穿孔；上消化道术后迷走神经切断致胃肠排空障碍，影响粪便排空，形成粪便淤滞、水份进一步被吸收，加重对肠粘膜的刺激；前列腺增生、肛裂、痔疮等是导致SPC的相关因素。诊断通过对本组病例的回顾，总结对SPC的诊断有以

4、下几点：高龄、起病急，早期出现感染性休克表现；腹痛较剧烈，以左下腹尤甚，渐波及全腹，可有腹胀、恶心；增加腹压后腹痛加剧；伴有腹膜刺激症，可能扪及左下腹包块（粪块）；X线表现：膈下游离气体、结肠扩张、可见粪块阴影；有上消化道手术病史（以迷走神经干切断尤为常见）。治疗SPC一旦发生必须及早手术，不能因为其它危重因素等待时机，手术以干扰小、时间短、简单安全为前提，这对改善症状及预后，提高治愈率有积极作用，尤以全身状况差、合并重要脏器功能不全、感染中毒重、肠管条件不满意为甚，对吻合口愈合不肯定者选用穿孔段结肠外置造口为宜。当然对于自身条件许可、能耐受手术、穿孔时间短、肠壁水肿轻、血运好、术中肠道灌洗满意且符合：“上空、口正、下通”条件者可行左半结肠切除一期吻合或穿孔修补+阑尾残端造口，因为目前认为结肠造口并发症发生率仍然较高而造口关闭率仍较低。因结肠的特殊性且本病多发于老年或术后病人，预后较差；当然，随着近年来外科技术的发展以及对本病认识的提高、操作方法的改进，本病的治愈率已大为提高，本组一死亡病例固然有就诊时间较晚的原因，亦因发生于上世纪九十年代对本病认识不足、抢救不够及时有关；作者认为本病预后关键在于早期诊断、早期手术，术后针对性抗感染、支持、维持水电解质平衡以及重要脏器功能的保护亦是提高治愈率的重要措施。预后广泛开展知识讲座,指导老年人多食富含纤维