糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血与首次玻璃体出血吸

1、PAGE PAGE 10糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血与首次玻璃体出血吸收情况的比较山西省阳泉市阳煤集团第三医院眼科 白俊平【摘要】目的 比较糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血与糖尿病视网膜病变首次玻璃体出血吸收时间及吸收情况的差异。方法：选择在山西省阳泉市阳煤集团第三医院眼科就诊的糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血患者15例，以及糖尿病视网膜病变首次玻璃体出血患者15例。两组病例在出血吸收状况和出血吸收时间进行比较。采用Fisher确切概率法检验，P0.05为差异，有统计学意义。结果 糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血患者15只眼，出血明显吸收（10只眼），吸收（3只眼），略吸收

2、（2只眼）；出血吸收时间，明显吸收（20天），吸收（15天），略吸收（10天）。而首次玻璃体出血患者15只眼，出血明显吸收（2只眼），吸收（5只眼），略吸收（8只眼）；出血吸收时间，明显吸收（60天），吸收（30天），略吸收（15天）。结果 糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血与首次玻璃体出血患者相比较出血吸收时间有一定的缩短，出血吸收情况也有一定的好转。【关键词】糖尿病性视网膜病变；玻璃体切除术后再出血；首次玻璃体出血；吸收情况；出血原因A comparison of absorption conditions to postvitrectomy vitreous hemorrhage an

3、d primary vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy Bai Junping. Department of Ophthalmology, Yangquan Coal Industry Group Third Hospital,Shanxi Yangquan 045008 ,ChinaCorresponding author:BaiJunping,Email: 【Abstract】 Objective This study is to analyze the ralated factors of postvitrectomy vitreous

4、 hemorrhage. To compare postvitrectomy vitreous hemorrhage and primary vitreous hemorrhage absorption conditions in diabetic retinopathy. Methods Thirty patients with diabetic retinopathy were selected in Shanxi Yangquan Coal Industry Group Third Hospital from March 2008 to December 2014.Fifteen eye

5、s of postvitrectomy vitreous hemorrhage and fifteen eyes of primary vitreous hemorrhage among them.To compared the status of hemorrhage. Fishers exact probability method is used to test, P0.05 for the difference was statistically significant. Results In the postvitrectomy vitreous hemorrhage (15 eye

6、s),obvious absorption (10 eyes), absorption (3 eyes),light absorption (2 eyes). In the primary vitreous hemorrhage (15 eyes), obvious absorption (2 eyes), absorption (5 eyes), light absorption (8 eyes). Absorption time in the postvitrectomy vitreous hemorrhage, obvious absorption (20 days), absorpti

7、on (15 days), light absorption (10 days). Absorption time in the primary vitreous hemorrhage, obvious absorption (60 days), absorption (30 days), light absorption (15 days). There were difference between the two groups ( P0.05). Conclusions Compared with primary vitreous hemorrhage, postvitrectomy v

8、itreous hemorrhage absorption time significantly shortened and improved.【Key word】Diabetic retinopathy ；Postvitrectomy vitreous hemorrhage； Primary vitreous hemorrhage；Absorption condition; Hemorrhage reason我国糖尿病（Diabetes）患病率很高，随着国民经济快速增长和人们生活方式的改变，糖尿病患者迅速增加，已是全球糖尿病患者人口最多的国家。随着糖尿病患者病程的延长，糖尿病性视网膜病变(D

9、iabetic Retinopathy，DR)的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。糖尿病性视网膜病变（DR）是工作年龄人群第一位的致盲性疾病。玻璃体切除术(vitrectomy)是治疗糖尿病视网膜病变的主要治疗方法。在手术中切除积血的玻璃体，清除血池中难以吸收的视网膜前出血，便于眼内激光和视力改善，主要的适应症为眼后节玻璃体视网膜疾病。但在玻璃体切除术的部分患者中，在术后出现玻璃体腔内的再出血，使患者的视力下降加重，影响患者的生活质量。而通过临床发现，在玻璃体切除术后再出血（postvitrectomy vitreous hemorrhage）的患者中，与首次玻璃体出血(primary vit

10、reous hemorrhage )患者相比较，出血吸收状况有一定的好转，且出血吸收时间也有一定的缩短。所以就将近年来的因糖尿病性视网膜病变行玻璃体切除手术的患者，术后再次出现玻璃体出血的病例进行总结，并与糖尿病视网膜病变首次玻璃体出血的患者进行比较，现将结果报告如下。资料与方法一、临床资料选取2008年3月至2014年12月在山西省阳泉市阳煤集团第三医院眼科就诊的均为糖尿病（型）患者因糖尿病性视网膜病变行玻璃体切除手术，术后再次出血的病例15例，其中男性12例（12只眼），女性3例（3只眼），年龄4975岁，平均年龄66岁。入选病例包括糖尿病性视网膜病变玻璃体积血行玻璃体切除术后再次出血15

11、例。排除标准：1.糖尿病（型）患者。2.行二次玻璃体切除术再次出血的患者。3.其他如非血管性疾病出现的玻璃体积血的患者。4.少量玻璃体出血，影响视力不明显。选择同时期门诊就诊，临床诊断为糖尿病性视网膜病变首次玻璃体出血的患者15例，做为对照组，其中男性13例（13只眼），女性2例（2只眼），年龄4470岁，平均年龄58岁。二、方法研究组：玻璃体切除术后再次出血，监测视力、眼压、眼底玻璃体积血吸收的情况。治疗：出血后口服云南白药胶囊 0.5g，一日四次，35天，后口服羟苯磺酸钙胶囊，1粒，一日三次；卵磷脂络合碘片，一片，一日三次治疗。同时糖尿病患者严格控制血糖、血压和血脂情况。对照组：糖尿病性视

12、网膜病变患者第一次出血，监测视力、眼压、玻璃体出血情况，治疗方法同研究组。三、随访情况：治疗后定期复查，通过眼前置镜及眼部超声检查做记录，治疗效果分级如下：1级：.明显吸收。出血量大部分吸收，眼底明显可见；2级：.吸收。出血量部分吸收，玻璃体下方较多积血存在；3级：略吸收或吸收不明显。通过检查玻璃体仍存大量积血，眼底窥及欠清。四、统计采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，经Fisher确切概率法检验，P0.05为差异，有统计学意义。结果糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血的患者，出血量都较首次出血的程度为重，但经过治疗后，再出血的患者出血吸收状况与吸收速度均明显好于首次出血的患者。其中大部

13、分吸收10只眼（66.7%），部分吸收2只眼（13.3%）。而在同期时间内，对照组首次出血的患者大部分吸收2只眼（13.3%），部分吸收5只眼（33.3%）。同时，研究组出血吸收1级效果，平均天数20天，明显短于对照组首次出血吸收1级效果的62天。研究组与对照组相比，两组的年龄、性别及眼部分布无明显差异，但在出血吸收状况和吸收时间上差异有统计学意义（P0.05），糖尿病视网膜病变行玻璃体手术，术后玻璃体再出血更易于吸收。表1 两组玻璃体出血吸收状况比较组别 眼数（只眼） 出血吸收例数（只眼） 1级 2级 3级研究组 15 10 3 2对照组 15 2 5 8P值 0.018 0.049 0.0

14、22 表2 两组玻璃体出血吸收时间比较组别 眼数（只眼） 出血吸收天数（平均天数） 1级效果研究组 15 20 天 对照组 15 62 天 讨论糖尿病的定义：糖尿病是由于胰岛素分泌和或胰岛素作用绝对或相对不足引起的以高血糖为主要特征的综合征。诊断依据糖尿病症状和静脉血浆葡萄糖浓度11.1mmolL或空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmolL或口服葡萄糖耐量试验2小时的血糖浓度11.1mmolL1。DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。分为非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）和增生性糖尿病性视网膜病变（PDR）。NPDR分为：（1）期（轻度非

15、增生期）：仅有毛细血管瘤样膨出改变；（2）期（中度非增生期）：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和（或）棉絮斑；（3）期（重度非增生期）：每象限视网膜内出血20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常，无明显特征的增生性糖尿病性视网膜病变。PDR（1）期（增生早期）：出现视网膜新生血管或视乳头新生血管，当视乳头新生血管1413视乳头直径或新生血管12视乳头直径，或伴视网膜前出血或玻璃体出血；（2）期（纤维增生期）：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血；（3）期（增生晚期）：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积

16、血，也包括虹膜和房角的新生血管。治疗包括视网膜光凝，糖皮质激素，抗VEGF药物及玻璃体切除术等治疗方法2。PDR期（增生早期）若病情控制不理想，病情进一步发展就会出现玻璃体出血，从而导致视力下降甚至视物不见。在口服药物治疗的同时，若积血吸收不明显或视力影响明显，则需施行玻璃体切除手术治疗，切除血性的玻璃体，通过视网膜的光凝及血糖的控制病情可以得到有效的控制，恢复部分视力。但少数患者在行玻璃体切除术后短期或一段时间内出现玻璃体的二次出血甚至多次反复出血，严重影响视力，损害患者健康。糖尿病性视网膜病变玻璃体切割术后再出血主要可分为持续性玻璃体出血和复发性玻璃体出血3。本组病例主要讨论的是复发性玻璃

17、体出血。DR玻璃体切割术后发生玻璃体再积血是多种因素作用的结果，因此正确分析再积血原因对于提高手术疗效及判断预后是必要的。主要原因有以下几种可能：眼部直接或间接外力作用是手术后早期出血的主要原因；玻璃体切割手术后再出血与扁平部巩膜切口处纤维血管向内长入有关；视盘表面残存新生血管膜或血管残端处理不当可导致手术后再出血；视网膜激光光凝不充分是手术后晚期出血的主要原因；视网膜表面新生血管膜剥除不彻底是手术后再出血的另一主要原因；手术后视网膜静脉阻塞也可导致再出血以及血糖水平控制不稳定4。在本临床分析中DR患者，研究组行玻璃体切除术后玻璃体二次出血的患者与对照组未行手术首次玻璃体出血的患者在出血吸收的

18、时间上比较差异有统计学意义。通过比较可以得出玻璃体切除术后玻璃体二次出血的患者较对照组出血吸收时间明显缩短，原因与玻璃体的结构相关。玻璃体为无色透明的胶体，由98%的水与2%的胶原和透明质酸组成。胶原纤维呈三维结构排列形成网架，其上附着透明质酸黏多糖，后者能结合大量水分子，从而使玻璃体呈凝胶状5。这些胶原纤维的存在使玻璃体内的积血吸收速度明显减慢。同时，我们在临床中观察到由于网架结构，视网膜的出血易在玻璃体与视网膜之间形成浓厚致密的血池，更加不利于积血的吸收。而无玻璃体结构的术后出血，由于没有胶原纤维网架结构的影响，利于出血吸收。在出血吸收后的时间为进一步的眼底荧光血管造影和眼底视网膜的激光治疗成为可能，光凝视网膜的无灌注区和新生血管可以有效的防止视网膜出血。DR患者若积血不能短时间吸收，不