心脏瓣膜病的诊断与治疗

1、 心脏(xnzng)瓣膜病Valvular Disease北京大学第一医院心内科 史力斌共六十二页 心脏(xnzng)瓣膜病由于炎症、粘液样变性(binxng)、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常导致瓣口狭窄或关闭不全共六十二页心脏(xnzng)瓣膜病按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性、相对性按受累部位、类型(lixng)分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病共六十二页 二尖瓣狭窄(xizhi) Mitral

2、Stenosis共六十二页病因(bngyn)和病理 二尖瓣狭窄最常见病因为风湿热2/3为女性半数患者无急性风湿热史急性风湿热后2年始形成明显(mngxin)狭窄常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞共六十二页MS对左房室跨瓣压差和左心房(xnfng)压影响瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常46无轻度MS1.52升高正常中度MS11.5升高升高重度MS50mmHg,或峰压差70mmHg为重度狭窄共六十二页共六十二页 诊 断 AS根

3、据典型杂音不难诊断病因诊断： 合并关闭不全、二尖瓣损害风心病 单纯AS： 65岁退行性老年钙化性病变多见超声心动图有重要诊断价值共六十二页鉴别(jinbi)诊断 AS杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别(jinbi)与其他左室流出道疾病鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚梗阻性心肌病共六十二页并发症 AS心律失常(xn l sh chn) 房颤加重血流动力学紊乱 传导阻滞 室性心律失常猝死感染性心内膜炎体循环栓塞左心衰竭共六十二页 治 疗 AS内科治疗 无症状者随诊 对症治疗 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂外科治疗 重度狭窄患者出现(chxin)症

4、状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术共六十二页 主动脉瓣关闭不全Aortic incompetence共六十二页病因(bngyn)和病理 AR主动脉瓣疾病风心病感染性心内膜炎先天(xintin)畸形粘液样变性强直性脊柱炎主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎Marfan 综合征强直性脊柱炎严重高血压或动脉粥样硬化共六十二页病理(bngl)生理 AR左室舒张末容积增加，心搏(xn b)量增加左室扩张晚期出现左心衰竭心肌缺血共六十二页临床表现 AR症状：心搏量增加症状 晚期出现左心衰竭表现(bioxin) 可出现心绞痛 体征：脉压增加周围血管征（+） 杂音： *高调叹气样舒张期杂音 主动脉瓣损害者，在胸

5、骨左中下缘明显 升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显 *心底部收缩期喷射样杂音 * Austin-Flint 杂音共六十二页辅助(fzh)检查 ARX线：心影大小正常（急），左室扩大ECG：无特异改变超声心动图： 多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定(pndng)反流。主动脉造影磁共振显像共六十二页诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun) AR典型杂音伴周围血管征可诊断UCG可明确诊断胸骨左缘的舒张早期(zoq)杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的Graham Steell杂音鉴别共六十二页并发症 AR感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭(xn l shui j

6、i)心脏性猝死共六十二页 治 疗 AR内科治疗： 预防感染、改善心功能，治疗并发症外科治疗： 慢性(mn xng)者：有症状及左心功能不全者 及时行人工瓣膜置换术 主动脉根部扩大者 行主动脉根部带瓣血管移植术急性者：手术更积极共六十二页三尖瓣和肺动脉瓣疾病(jbng)共六十二页三尖瓣(jin bn)狭窄常见于风心病，较少单独存在右房压升高，右室心排量减少，体循环淤血临床表现疲乏、腹胀等， 可并发(bngf)房颤及肺栓塞胸骨左缘4、5肋间舒张期隆隆样杂音， 吸气时增强UCG检查可确诊共六十二页三尖瓣关闭不全多为功能性三尖瓣关闭不全，常继发于合并肺动脉高压的疾病，由右心室扩张，三尖瓣环扩张引起。右

7、房增大，右室增大，体循环高压， 右心衰竭(shuiji)胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹风样全收缩期杂音继发性者可同时行瓣环成型术共六十二页肺动脉瓣关闭不全最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，瓣环扩大。临床表现被原发病表现掩盖胸骨左缘2肋间可及肺动脉收缩期搏动及收缩期喷射(pnsh)音Graham Steell杂音：有时难与主动脉瓣关闭不全的杂音鉴别。治疗以原发病为主。共六十二页 多 瓣 膜 病Multivalvular heart disease共六十二页病因(bngyn) 多瓣膜病一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能(gngnng)受损 如：MS致TR、P

8、R不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见共六十二页病理(bngl)生理 多瓣膜病严重损害掩盖轻损害近端瓣膜(bnm)损害较显著总的血流动力学异常更加明显共六十二页常见(chn jin)多瓣膜病MS+ARMS+ASAS+MRAR+MRMS+TR/PR有时掩盖并存疾病手术治疗为主要措施，风险较高，术前详细检查，全面(qunmin)考虑手术方案共六十二页内容摘要心脏瓣膜病。三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全。肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全。夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿。左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血。可向左腋下左肩胛下区传导。脉冲多普勒及彩色多普勒显像：。慢性者左房左室增大， 晚期肺淤血征。先天畸形：二叶畸形等。出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差。多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积。平均压差50mmHg,或峰压