枢椎骨折的临床治疗进展

1、枢椎骨折的临床治疗进展Treatment Progress of Axis Fracture/YE Wen-ming， SONG Qing-qing./Medical Innovation of China， 2017，14（ 15）：141-144【】 Upper cervical spine is located between the occipital and the cervical spine on C2-3， including theoccipital condyle ，atlas ，axis ， ligaments and the intervertebral disc ti

2、ssue.In recent yesrs， with thedevelopment of our national economy， traffic gettingheavier and architectural development，accidents becomemore frequent ，cervical spine injuries are more and more common.Upper cervical spine injruies account for a third in cervical spine fracture ， amongthem，axis fractu

3、res are the most common.As a special anatomical structure in the spine ， axis fracture forms are diversified.So far， thereare no unified treatment in clinical practice， and thetreatment of axial fractures have always been hotly debated.This review focuses on advanced study relevant to the basis ，dia

4、gnosis and treatment of axis fracture.First- author s address ：Central Peoples Hospital of Zhanjiang ，Zhanjiang 524037 ， Chinadoi ： 10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.041 随着社会的进步， 交通与建筑事业的发展， 上颈椎损伤在临 床上越来越多见，其中枢椎骨折占上颈椎的骨折的73%左右；由于枢椎结构特殊以及其生物力学特性， 其骨折形式较多样化， 造 成的后果也相当严重， 其死亡率在骨科所有损伤中占据首位。 枢 椎骨折目前尚无统一的治

5、疗方案， 也因此对本病一些诊断与治疗 存在诸多争议。 本文对国内外近年来枢椎骨折的一些治疗的相关 问题及最新进展进行综述。枢椎解剖特点 枢椎结构有别于其他脊柱椎体，不但有椎体、椎弓、椎板、 关节突和棘突， 还有其他椎骨所没有的齿状突， 对整个颈椎的活 动及稳定有重要作用。 枢椎侧块关节突的上下关节面不在同一垂 线，上关节面垂线靠前很多，且枢椎椎孔宽大，脊髓仅占其横截 面积 1/3 ，外伤时脊髓在此水平有较大缓冲空间，故临床上多无 明显神经症状 1-2 。齿状突与寰椎齿状凹相关节，其间有滑膜 囊及关节腔。 齿状突后方有十字韧带， 其水平部分为寰椎横韧带， 垂直部分为齿状突尖韧带， 向上延伸附着于

6、斜坡表面。 十字韧带 主要作用是防止齿状突后移，其与齿状突间也有滑膜囊及关节 腔。齿状突尖上还有翼状韧带向上延伸至两侧枕髁内侧， 均起到 稳定齿状突的作用。 寰椎前弓和枢椎椎体、 第三颈椎椎体前方有 前纵韧带相连，后纵韧带覆盖于寰枢椎后方的横韧带和斜坡之 间，并向下方颈椎椎体后方延伸。延髓通过斜坡、枕骨大孔在齿状突水平与颈脊髓相连，其分界线为第一颈神经根发出处 3 。枢椎骨折临床特点 枢椎骨折的损伤机制多为高处坠落或交通事故损伤， 为过伸 +屈曲机制导致。其临床表现取决于骨折的严重程度及是否伴有 脊髓压迫。轻者主要表现为枕颈部疼痛、活动受限。重者则由于 延髓及脊髓压迫在事故当场死亡， 即使能够

7、存活的患者也存在不 同程度的肢体瘫痪 4 。枢椎骨折诊断 诊断方法主要是结合临床表现及影像学资料来获得明确诊 断。影像学方法有X线片、CT及MRI。怀疑有枢椎损伤者，颈椎 正侧位及开口位片为首选检查方法， 过伸过屈位片可以判断颈椎 稳定性，但损伤急性期难以获得， Pratt 等 5 发现采用颈椎侧 位 X 线片检查，其灵敏度、特异度、准确度分别为84%、 74%、80% CT可以更清楚地反映骨折块移位情况，而 CT三?S重建也 能够非常直观地反映出骨折的类型 6。MRI对脊髓、椎间盘、 韧带等软组织的损伤显示具有独特优势。4枢椎骨折治疗 治疗原则：恢复颈椎的稳定性，解除神经脊髓压迫，并最大 限

8、度保留颈椎活动功能。4.1 齿状突骨折治疗 目前国内外公认的齿状突骨折的分型方法是 Anderson- DAlonzo 分型， 其将齿状突尖部的骨折定义为I型，多为附着在齿状突尖部的尖 韧带及翼状韧带牵拉撕脱所致，此型较为罕见，且稳定性好，临床多无特殊不适，型骨折为齿状突基底部骨折， 临床较为常见， 约占齿状突骨折的2/37。Eysel等8又将型齿状突骨折分 为H A、HB及HC三个亚型HA为齿状突基底部横行骨折，且 无明显移位；HB为骨折线由前上斜向后下的斜形骨折，或移位 超过1 mm的横行骨折；HC型骨折为骨折线由后上斜向前下的 斜形骨折。型骨折稳定性差，齿状突基底部骨质致密，近端血 运差

9、，容易导致骨折延迟愈合或不愈合。 山型骨折为枢椎椎体部 骨折。山型骨折根据骨折线位置高低又分为浅山型及深山型，深山型骨折稳定性较浅山型要好。根据骨折分型的不同特点， 其采取的治疗方法也不同。 对于 Anderson I型、山型及无移位的口型齿状突骨折，均可考虑非手术治疗，主要通过36周颅骨牵引制动后改用头颈胸石膏或 Halo 支架固定至 12 周，大多患者均可获得满意效果。对于有移 位的型齿状突骨折，延迟愈合的山型齿状突骨折则考虑手术治 疗。马迅等 9 则认为无明显移位或经牵引后复位满意的骨折线 为前上向后下或者横行的 AndersonHB型齿突骨折和 An derso nM型骨折为单纯空心螺

10、钉固定术的主要适应证，因其既起到固定齿状突， 稳定颈椎的作用， 又保留了寰枢关节的活动功 能，达到了生理性重建的要求。 手术方法主要是经口腔或颈前路 空心螺钉固定。 但行空心钉固定时由于国人齿状突横径较小， 难 以置入两枚空心螺钉， 而单枚螺钉抗旋转力度较差， 且空心螺钉 角度稍有不对，易引起骨折端移位，或者齿状突再骨折，即使置钉角度良好， 其术后再遇到头部外伤也易引起齿状突粉碎或螺钉 断裂。此外，骨质疏松也是导致前路齿状突骨折螺钉内固定失效 的重要因素 10 。蔡贤华等 11 采用前路齿状突螺钉 +椎间盘切 除植骨融合钢板螺钉内固定术治疗齿状突骨折合并C23椎间盘损伤患者 11例，术后用头颈

11、胸石膏或支架固定 3个月，随访 6 36 个月，均获得骨性愈合。对于齿突骨折复位不满意者、骨 折线走向为前下向后上者、 陈旧性骨折者， 应采取后路寰枢椎椎 弓根钉内固定术治疗。 闫明等 12 采用后路寰枢融合术治疗 7例 新鲜齿突骨折， 于术后 12 周时均获骨性愈合。 马迅等 9 也采用 后路寰枢关节融合术治疗陈旧性齿状突骨折 2 例，合并横韧带断 裂者2例，严重移位的H型齿状突骨折 6例均获得满意效果。Hangman骨折治疗Hangman骨折为涉及枢椎峡部、椎弓 根及关节突的骨折。常伴有 C23椎间盘及前、后纵韧带损伤。 目前Hangmant折沿用的仍为1985年Levine等13所提出的

12、分 型方法，其根据骨折移位情况将 Hangman#折分为3种类型：I 型为枢椎双侧椎弓根骨折， 骨折线位于关节突关节前方， 骨折端 无明显移位， 主要引起枢椎椎体与后方关节突、 椎板及棘突的分 离；多不对椎管内脊髓形成压迫。H型为枢椎椎体在前者基础上 向前移位，形成成角畸形，前后纵韧带及C23椎间盘多有损伤。 骨折端分离一般3 mm或成角11。山型Hangman折在型 的基础上枢椎椎体移位更明显，并伴有 C2 3 椎节脱位。对于I型Hangman折，可行颅骨牵引3周后改头颈胸石膏或Halo支架固定至12周。对于有移位的口型或山型 Hangmar骨 折则建议手术治疗。方法主要有前路开放复位 C2

13、3椎间植骨融 合术，前路钛板内固定术以及后路椎弓根拉力螺钉内固定术等。 后路椎弓根拉力螺钉固定术主要适用于颅骨牵引可复位并且骨 折线与螺钉方向垂直、 C23 椎间盘无损伤者。该术式不破坏关 节，并最大限度保留了寰枢椎及 C2 3 椎节的活动功能。 谭军等 14采用枢椎椎弓根拉力螺钉固定治疗22例Hangman骨折，术后3个月均达到骨性愈合。 赵则雪等15 采用后路椎弓根钉固定 技术治疗8例Hangmen骨折并寰枢椎脱位患者，术后6个月均获 得满意效果。对于颅骨牵引复位不满意者、C2 3 椎间盘有损伤者，选择前路复位植骨融合钛板内固定术则更为合适， 因其术中 可进一步复位， 并且重建了前中柱的稳

14、定性。 马毅等16 采用前 路复位植骨融合钢板内固术治疗Hangman骨折27例，6个月后均获得满意效果。王威等17?蟮啦捎镁鼻奥烦葑赐宦荻歹 潭？+C23椎间盘切除植骨融合钢板螺钉内固定术治疗1例Han gman骨折合并齿状突骨折及枢椎椎体横向骨折患者，术后头 颈胸支具外固定 3个月，随访获得骨性愈合。4.3复合枢椎骨折不同于单纯的齿状突骨折、Hangman骨 折以及枢椎椎体骨折， 复合枢椎骨折将 C1 3 作为一个整体去研 究，其在枢椎骨折的基础上常合并相邻节段不稳。 有学者将上颈 椎复合骨折分为4个类型：C1骨折-型齿状突骨折、C1骨折- 稳定性枢椎骨折、C1骨折-山型齿状突骨折及 C1

15、骨折-Hangman 骨折18 。王雷等 19 将枢椎合并相邻节段不稳的情况分成 3 型:A型为枢椎骨折合并C12不稳者；B型为枢椎骨折合并 C2 3不稳者；C型为枢椎骨折合并 C12及C23不稳者。复合枢 椎骨折多为高能量损伤引起， 患者多伴有其他合并伤， 且早期颈 部肌肉痉挛常难以获得满意 X线片资料。应根据需要行CT扫描+ 三维骨重建、MRI检查等。对骨折情况有了充分了解后才能决定 进一步治疗方案。有学者报道用Halo支架治疗C1骨折-H型齿状突骨折，并 获得满意效果 20-21 。王威等 17 报道 17 例复合枢椎骨折采用 非手术治疗，其中C1骨折-稳定枢椎骨折8例，C1骨折-山型齿

16、 状突骨折2例，C1骨折-Hangman骨折（C23成角431C1骨折-型齿状突骨折与 C1骨折-山型齿状突骨折 对此两种 类型骨折手术治疗主要根据横韧带是否完整以及齿状突移位程 度决定。如果横韧带完整，可行前路空心钉固定齿状突骨折，再 用 Halo 支架制动。对有合并 C2 3椎间盘损伤者可行前路齿状 突螺钉固定 +C2 3 椎间盘摘除植骨融合钛板螺钉内固定。如果 颈椎开口位X线片见LMB6.9 cm,则提示横韧带完全断裂，贝y 建议性后路融合固定。 后路固定有寰枢椎固定术和枕颈融合术两 大类。枕颈融合术主要适用于寰枢椎粉碎性骨折并寰枢椎脱位无 法复位或复位不理想者。由于其创伤较大，固定节段

17、多，牺牲了 寰枕关节以及寰枢关节的伸屈旋转功能， 对整个颈椎的各个方向 活动均有明显影响， 且较寰枢椎融合而言其不愈合率更高。 所以， 能采用其他手术方式固定寰枢椎骨折脱位者， 均不建议采用枕颈 融合术。C1骨折-Hangman骨折根据Hangman骨折情况决定， 对于I型Hangman骨折，用头颈胸石膏或 Halo支架、硬颈围制 动12周即可获得满意效果24。而对于H /山型Hangman骨折则 建议采用后路C23椎弓根钉固定。Tuite曾报道不稳定的Hangman骨折保守治疗远期出现颈部疼痛， 颈椎不稳。Haus等24 也报道H、山型Hangman骨折保守治疗的骨折不愈合率高达 85%C1

18、 骨折-枢椎椎体骨折 目前?凶底堤骞钦鄣姆掷喾椒 ? 较多，根据骨折线及外力方向可分为冠状、矢状及水平状骨折 3 型；根据放射学表现又可分为撕脱型，水平型、爆裂型及矢状型4型。对于C1骨折-枢椎椎体骨折的治疗主要根据 C23节段稳 定性来决定。如无明显 C23 椎节不稳者可行 Halo 支架或头颈 胸石膏固定12周；如出现C23椎节不稳则建议行手术治疗， 手术方法有前路 C23 椎间植骨融合 +钛板螺钉内固定，如椎弓 完整也可行后路椎弓根钉固定 25 。综上所述， 枢椎骨折在上颈椎损伤中较为常见， 且其骨折形 式较为多样， 也常合并有相邻椎节及周围软组织损伤， 对颈椎的 稳定性及活动功能影响较大。对于枢椎骨折是否需要手术治疗， 在近年来， 随着科学技术的发展， 越来越多前沿技术