新版医保药品目录解读课件

1、2019版国家医保药品目录抗菌药物调整及4+7带量采购政策解读1A国家医保药品目录调整解读2A2019年8月20日，国家医疗保障局、人力资源社会保障部正式公布了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险常规准入部分的药品名单。2019年版医保目录2020年1月1日正式实施。自1998年基本医疗保险制度建立以来，分别于2000年、2004年、2009年、2017年调整发布了四版药品目录，目前为第五版。目标：通过调整，从整体上提升医保药品目录的保障能力和水平，提高有限医保资金的使用效益，更好地满足广大参保人的基本用药需求，有效提升广大人民群众的获得感2019版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录

2、发布3A目录调整过程4A腾笼换鸟调出药品：共调出150个品种，调入148个，总体数量的变化不大，药品结构发生了较大变化：被国家药监局取消文号的药品71个临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品79个品种（含被国家卫健委列入重点监控名单的20种药品）“4+7”招采品种省里只有增加民族药、医院制剂、中药饮片的权利为调入更多救命救急的好药腾出空间，也有利于促进行业加快转型升级。提高有限的医保资金的使用效率。新版药品目录增加了部分疗效确切、价格合理的药品。新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等。会拿出一定数量的基金，用于谈判药品，让广大群众尽可能

3、多的享受到改革的红利医保报销范围不断限制，抗生素限制更加严厉 本次调整特点5A不得进行调整3、实施要求饮片等除外民族药品和中药饮片，仍然允许地方按照国家有关医保政策的要求，经规范的专家评审程序后予以增补由省药监局批准的治疗性院内制剂也可以增补地方医保按规定只能在特定医疗机构使用 6A严格限制中成药的使用实施要求参照国家卫生健康委关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知（国卫办医函2019558号）的要求，应由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，医保基金方可按规定进行支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。在国家卫健委20

4、19年7月1日关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知中，出现了这个政策要求：对于中药，中医类别医师应当按照中成药临床应用指导原则医院中药饮片管理规范等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。其他类别的医师：经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的或者按照传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法有关规定跟师学习中医满3年并

5、取得传统医学师承出师证书的既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。7A鼓励创新谈判药品自2016年以来，进行了3次国家动态医保谈判，成功通过谈判的品种数分别为2016年的3个、2017年的36个和2018年的17个抗癌药之前谈判目录的替格瑞洛，利妥昔单抗，硼替左米，阿比特龙，来那度胺纳入了此次医保目录中对于2017年谈判准入的、协议将于2019年底到期且目前尚无仿制药上市的31个药品的续约谈判，将与128个拟谈判药品的准入谈判同步进行由于自2017版医保目录发布以来，又有更多的新药上市，所以本次将有高达128个品种纳入谈判目录对于临床价值高，但价格昂贵，或者是对基金影响比较大的专利独家品

6、种，特别是癌症、罕见病等用药，以及部分新批准上市的疗效显著的丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等慢病用药，根据专家评审和投票遴选的结果，初步确定将128个药品纳入拟谈判准入范围，包括109个西药和19个中成药。最终70个谈判成功，加上原来36个国谈的续谈的27个，共97个8A限定支付范围（明确要求各地医保部门不得进行调整）重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品，并对部分主要用于门诊治疗的药品限定门诊和个人账户支付。“备注” 一栏标注了适应症的药品， 是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、 实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据， 使用该药品所发生的费用可按规定支付。

7、 适应症限定不是对药品法定说明书的修改， 临床医师应根据病情合理用药。二线用药的药品， 支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。谈判药品规定了该药品的限定支付范围、 规格及支付标准中药饮片部分标注“” 的指单独使用时不予支付， 且全部由这些饮片组成的复方也不予支付 原则上按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制定统一的支付标准9A全身性抗菌药物和全身性抗真菌药物比较10A全身用抗菌药物品种对比2017版的药物2019版新增加的药物甲（447）四环素口服常释剂型甲（503）甲硝唑口服常释剂型乙577磺苄西林注射剂乙669奥硝唑口服常释剂型乙587阿莫西林舒巴坦注射剂

8、乙589美洛西林舒巴坦注射剂限重症感染乙619帕尼培南倍他米隆注射剂限重症感染；其他抗菌药无效的感染甲629地红霉素口服常释剂型乙634乙酰螺旋霉素口服常释剂型甲642氧氟沙星口服常释剂型甲（642）氧氟沙星注射剂-9+211A全身用抗菌药物剂型对比2017版剂型2019版剂型乙（657）磷霉素磷霉素氨丁三醇口服常释剂型口服散剂乙（673）磷霉素口服常释剂型乙（673）磷霉素氨丁三醇口服散剂乙（673）磷霉素氨丁三醇颗粒剂乙570米诺环素口服常释剂型颗粒剂乙593米诺环素口服常释剂型乙608头孢地尼口服常释剂型颗粒剂乙628头孢地尼口服常释剂型乙621法罗培南口服常释剂型限有药敏试验证据乙64

9、0法罗培南口服常释剂型限重症感染的住院患者乙（640）法罗培南颗粒剂限重症感染的儿童住院患者12A全身用抗菌药物限制适应症对比2017版药品2019版药品编号药品名称剂型备注备注590哌拉西林舒巴坦注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者591哌拉西林他唑巴坦注射剂限重症感染限有明确药敏试验证据或重症感染的患者596头孢硫脒注射剂限有药敏试验证据限有明确药敏试验证据的患者601头孢美唑注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者603头孢替安注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者602头孢米诺注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者604头孢西丁注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者

10、607拉氧头孢注射剂限有药敏试验证据限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 610头孢哌酮舒巴坦注射剂限重症感染限有明确药敏试验证据或重症感染的患者613头孢吡肟注射剂限重症感染限有明确药敏试验证据或重症感染的患者614头孢匹罗注射剂限重症感染限有明确药敏试验证据或重症感染的患者615氨曲南注射剂限有药敏试验证据限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 收紧收紧13A如下不合理含酶抑制配比未出现在本次医保目录：头孢哌酮他唑巴坦美洛西林舒巴坦头孢曲松他唑巴坦头孢噻肟舒巴坦安妥沙星2019版国家医保目录：内酰胺酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂的合理应用受到国家关注医保无法报销14A抑酶谱抑酶强度稳定性诱

11、导酶的产生作用透过血脑屏障克拉维酸+否舒巴坦+是他唑巴坦+是细菌氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦链球菌+甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌+肠球菌+-卡他莫拉菌+流感嗜血杆菌+大肠埃希菌+克雷伯菌+肠杆菌属-+铜绿假单胞菌-+嗜麦芽窄食单胞菌-+-+不动杆菌+-+15A全身用抗菌药物限制适应症对比2017版药品2019版药品编号药品名称剂型备注备注616比阿培南注射剂限重症感染；其他抗菌素无效的感染 限多重耐药的重症感染617厄他培南注射剂限腹腔感染、复杂性皮肤及附属器感染、社区获得性肺炎、复杂性尿道感染、急性盆腔感染；直结肠手术的预防感染限多重耐

12、药的重症感染 618美罗培南注射剂限重症感染；其他抗菌素无效的感染 限多重耐药的重症感染620亚胺培南西司他丁注射剂限重症感染；其他抗菌素无效的感染 限多重耐药的重症感染621法罗培南口服常释剂型限有药敏试验证据限重症感染的住院患者收紧16A全身用抗菌药物限制适应症对比2017版药品2019版药品编号药品名称剂型备注编号药品名称剂型备注647莫西沙星口服常释剂型限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎663莫西沙星口服常释剂型限二线用药（647）莫西沙星莫西沙星氯化钠注射剂限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎；复杂性腹腔感染（663）莫西沙星；莫西沙星氯化钠

13、注射剂限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。650替考拉宁注射剂限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症666替考拉宁注射剂限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗（663）利奈唑胺利奈唑胺葡萄糖注射剂限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；耐万古霉素的肠球菌感染（679）利奈唑胺葡萄糖注射剂限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球菌感染收紧17A全身用抗真菌药物对比2017版全身用抗真菌药物2019版全身用抗真菌药物编号药品名称剂型备注编号药品名称剂型备注乙666两性霉素B注射剂甲6

14、82两性霉素B注射剂乙（666）两性霉素B脂质体注射剂限其他抗真菌药物（含两性霉素B注射剂）无效的侵袭性真菌感染乙（682）两性霉素B脂质体注射剂限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患者乙（409）咪康唑注射剂甲667氟康唑口服常释剂型甲683氟康唑口服常释剂型乙668伏立康唑口服常释剂型口服液体剂限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染乙684伏立康唑口服常释剂型口服液体剂限伏立康唑注射剂的序贯治疗乙（668）伏立康唑注射剂限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染乙（684）伏立康唑注射剂限有明

15、确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染乙（667）氟康唑颗粒剂乙（683）氟康唑颗粒剂乙（667）氟康唑氟康唑氯化钠氟康唑葡萄糖注射剂乙（683）氟康唑氟康唑氯化钠氟康唑葡萄糖注射剂无限制条件无限制条件放宽收紧18A全身用抗真菌药物对比2017版全身用抗真菌药物2019版全身用抗真菌药物药品名称剂型备注备注乙伊曲康唑口服常释剂型颗粒剂乙伊曲康唑口服液体剂限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染乙伊曲康唑注射剂限重症侵袭性真菌感染限重症侵袭性真菌感染甲制霉素口服常释剂型乙氟胞嘧啶口服常释剂型乙氟胞嘧啶注射剂

16、乙卡泊芬净注射剂限有药敏证据的念珠菌血症限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗乙米卡芬净注射剂限有药敏证据的念珠菌血症限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗放宽19A1、含酶抑制剂类：2017国家医保目录里的阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦已从2019的新目录里调出，哌拉西林/舒巴坦新增报销限制“限有明确药敏证据或重症感染的患者”，哌拉西林/他唑巴坦（特治星及仿品）、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深及仿品）限制由“限重症感染”，放宽至：“限有明确药敏证据或重症感染的患者”2、碳氢霉烯类：（厄他培南/比阿培南/美罗培南

17、/亚胺培南）限多重耐药的重症感染。帕尼培南倍他米隆剔除目录3、阳性菌药物：去甲万古霉素、万古霉素、达托霉素、利奈唑胺没有调整，替考拉宁调整为限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗。4、真菌类药物：两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑针没有调整， 伏立康唑片限伏立康唑注射液剂的序贯治疗，卡泊芬净、米卡芬净限三唑类无效的念珠菌血症，其它治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗。5、安妥沙星、头孢噻肟舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢曲松他唑巴坦不在医保目录。抗菌药物医保变化小结20A部分限制内容医保审核解读21A几种限制适应症解读一、限二线用药凡例： “备注” 一栏标注了二线用药的药品， 支付时应

18、有使用一线药品无效或不能耐受的证据医保审核中的一线、二线药品与临床上一线、二线概念不一样医保目录同一类别药品中，未备注二线的药品即为一线药品药品名称剂型备注氟罗沙星注射剂限二线用药吉米沙星口服常释剂型限二线用药洛美沙星口服常释剂型限二线用药洛美沙星注射剂限二线用药莫西沙星口服常释剂型限二线用药替考拉宁注射剂限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗左奥硝唑氯化钠注射剂限二线用药利奈唑胺口服常释剂型限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球菌感染利奈唑胺葡萄糖注射剂限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球菌感染22A23A二线用药医保报销方面的注意事项医保计算

19、机审核对于阶梯用药的处理提交申诉资料历史有一线药品记录历史记录无一线药品审核提示可疑查询患者历次、本次住院是否使用过二线药品对应的一线药品直接通过特点：1.无法通过明确的诊断判断是否符合报销；2.申诉时需提供病历资料注意医疗文书中对患者院外用药情况的描述（历史用药情况）注意医疗文书中对使用“二线”药品时的相应描述提示：针对某种诊断、病种等特定条件的限制用药，医生应在病历描述中体现选择支付的合理性24A几种限制适应症解读药品名称剂型备注多西环素口服常释剂型多西环素注射剂限无法使用多西环素口服制剂的患者阿莫西林口服常释剂型阿莫西林口服液体剂限儿童及吞咽困难患者阿莫西林颗粒剂限儿童及吞咽困难患者克林

20、霉素注射剂克林霉素磷酸酯注射剂克林霉素口服常释剂型克林霉素磷酸酯口服常释剂型克林霉素棕榈酸酯口服常释剂型林可霉素注射剂克林霉素棕榈酸酯颗粒剂克林霉素棕榈酸酯口服液体剂限儿童或经口鼻饲管途径给药林可霉素口服常释剂型二、限无法口服、吞咽困难与诊断有关或症状有关消化道出血无法进食、有禁食医嘱呕吐、腹泻肿瘤晚期、消化道手术食管插管恶性肠梗阻重症肌无力厌食症 以临床症状、病案记录判断25A几种限制适应症解读药品名称剂型备注哌拉西林舒巴坦注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者哌拉西林他唑巴坦注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者头孢替安注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者头孢美唑注射剂限有明

21、确药敏试验证据或重症感染的患者头孢西丁注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者头孢米诺注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者拉氧头孢注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者头孢哌酮舒巴坦注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者头孢吡肟注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者头孢匹罗注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者氨曲南注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者厄他培南注射剂限多重耐药的重症感染比阿培南注射剂限多重耐药的重症感染美罗培南注射剂限多重耐药的重症感染亚胺培南西司他丁注射剂限多重耐药的重症感染法罗培南口服常释剂型限重症感染的住院患者三、限重症感染、多重耐药、明确药

22、敏试验证据26A“重症”的定义头孢哌酮舒巴坦-“限重症感染”到“限有明确药敏试验证据或重症感染的患者”重度细菌感染对应ICD-10诊断猪链球菌病(脑膜炎型)利斯特菌性脑膜炎和脑膜脑炎Listerial脑膜炎球菌性脑膜炎脑脊膜炎双球菌性脑膜炎流行性脑膜炎脑膜炎球菌性出血性肾上腺炎脑膜炎球菌性肾上腺综合征急性脑膜炎球菌血症慢性脑膜炎球菌血症脑膜炎球菌性败血症脑膜炎球菌性心脏病脑膜炎球菌性心包炎脑膜炎球菌性心内膜炎脑膜炎球菌性心肌炎ICD-10诊断很少有严重程度上的描述“重度细菌感染”对应的ICD-10重症感染是指威胁生命的感染。临床主要表现为一个或多个器官功能不全和全身脏器功能的衰竭重症感染可以包

23、括很多，比如重症肺炎、严重的腹腔感染、尿路感染、皮肤感染以及中枢神经系统的感染、血液系统的感染，这些感染导致全身器官功能的障碍，然后威胁到生命，引起死亡。27A“重症”的定义重症感染的诊断标准包括： 1、感染必须有病原微生物的侵入，有感染的征象，比如发热； 2、要合并器官功能的障碍：如组织灌注不足：血压下降、低血压休克；急性少尿、无尿；如血氧饱和度：低氧血症，呼吸衰竭，呼吸快，呼吸困难，口唇紫、指甲发绀如有意识障碍：神志改变，如胡言乱语、叫不醒、昏迷等中枢神经系统的改变；除临床表现外，一般感染出现以下表现时应高度考虑为重症感染，如类白血病反应、 弥散性血管内凝血（DIC）、黄疸、尿毒症、中毒性

24、心肌炎、中毒性肠麻痹、中毒性脑病等。对重症感染的诊断标准有它自己的指南，比如脓毒症指南3.0，或有相应的评分，感染相关性的评分（ SOFA评分）。都可以根据评分的多少来判断病人重症感染的严重程度有多少，危险性有多大重大传染病疫情，尤其是病原体不明的疫情难以控制，病情凶险，治疗困难，也可归为重症感染一类28A“重症”的定义严重腹腔感染：是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎，也可出现在原发性腹膜炎与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎严重尿路感染：尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统中生长繁殖，侵犯尿路黏膜或组织而

25、引起的急、慢性炎症反应。根据感染发生的部位，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。重症尿路感染指症状严重伴有各种症状如发热和侧腹痛，可能会导致肾脏损害、肾衰或高血压的尿路感染。严重皮肤软组织感染：皮肤软组织感染是指涉及皮肤和皮下软组织的感染。一般临床表现为红、肿、热、痛及局部的功能障碍。重症皮肤软组织感染是指除局部表现外还出现系统症状，如发热、心动过速、血压下降等。严重的皮肤软组织感染甚至危及生命，比如坏死性筋膜炎。29A多重耐药、明确药敏试验证据多重耐药：是指一种细菌对三类作用机制不同(比如氨基苷类、大环内脂类、-内酰胺类)或三类以上抗菌药物同时耐药泛耐药菌：是指细菌对自身敏感的几乎所有类抗菌药物同时呈现耐药。但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素XDRPDRMDR多重耐药：3 类抗菌药物耐药(比如氨基苷类、大环内脂类、-内酰胺类)泛耐药：仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物：当时所能得到的药物 & 有潜在抗菌活性的药物细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的实验药物代表一类药物，而不是一种药物：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性天然耐药的不用做任