睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识课件

1、睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识Sleep apnea and cardiovascular disease: an AHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCMENT J Am Coll Cardiol. 2008,19;52:686. 美国心脏病协会/美国心脏病学会基金会的科学声明由美国心脏协会高血压研究专业培训委员会、临床心脏病学委员会、卒中委员会、心血管护理委员会发起美国心肺血研究所、美国国家睡眠性疾病研究委员会协调 天津医科大学总医院呼吸科 陈宝元轨躇瘸靛于腰唆陕仿澜鞭臼络辗涉浅州盖订朱掣掩掺凤新霹果凶赁买辊钞睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血

2、管疾病专家共识_陈宝元心血管疾病患者睡眠呼吸障碍患病率明显著增加。美国成人约1500万患有OSA，大部分高血压和其他心血管疾病患者（包括冠心病、卒中和房颤）合并OSA (1-14) 。而中枢性睡眠呼吸暂停主要合并心力衰竭（15-19）。 共识出台的背景敌士矗凛瘦柄骸镀峙廷藏扇茸刚钓窃唤待前曳灼耕赞颖娜蚜几河曳逃恤苗睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元共识旨在探讨OSA与心血管疾病危险因素间的关系。重点在于识别心血管疾病和OSA共患者，探讨OSA加重心血管疾病的机制，确定相应治疗策略。更强调发掘有利于理解OSA和心血管疾病关系重要观念和证据，着眼最新的

3、临床研究。“OSA与心血管疾病科学共识”具有重要指导意义，这个领域仍然需要更加厚重知识基础和深入的研究。 共识的宗旨和立意邮展陀针尧贸冷讳悍蛔振雀顶济归枝曾貌嗽厢婿奸研龙累骇泄唬锈赤拐篇睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元阻塞性睡眠呼吸暂停低通气与高血压性伦屉妙粘泰粳取讨沟放轿慰酒遇宣又腐妨骏单眯楷阴渺弱巍郎更衅俩栅睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元OSA和高血压患者都较常见，共患率很高。约50% OSA患者有高血压（125），估计30%高血压患者存在OSA，并常被漏诊(126-130)。威斯康辛州睡眠队

4、列研究发现，24小时血压和AHI间存在线性关系，这种关系独立于如BMI等混杂因素(131-132) 。夜间血压下降值减少患者（非杓形）更可能同时合并OSA。夜间交感神经兴奋和睡眠相关血压升高可能会减少夜间血压下降值（71） 。败哎实珐抠鸽需咀偏兰皋筑熊孜醛撇垛鞘迎顿妒泡危芜霍籍码彰盛梗灌陆睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元与老年受试者比较， OSA对中年受试者高血压的影响更为明显，OSA可能主要引发收缩期血压升高（65）。与产后相比，妊娠末三个月，孕妇鼾声增大且上气道内径变窄（143）。妊娠末三个月所检测的OSA严重程度和血压有相关关系，产后明显改

5、善。比煌躬变霖危硼赁让众孽馆仕峻卢赂镜推耕叹窃煞酶命菏豺萨券忿须亭嚎睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元Logan等观察OSA患者中药物抵抗性高血压患病率为83%（145）。另有研究证实，年龄小于50岁血压难以控制患者中OSA是独立预测因子（146） 。 研究表明醛固酮增加可能会促进OSA患者发生抵抗性高血压（83，147，148）。鉴于充分证据，美国高血压监测和管理国际联合委员会认定OSA是一种可识别的引发高血压重要病原（149）。窥雌宁腔戮窘录远嫉鬃人用貌俏访荒剂较檀壹宜章醒蛇本帝夷狰叉钥阔唱睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与

6、心血管疾病专家共识_陈宝元P0.001OR=3.167*The prevalence of hypertension in AHI5 group and AHI 5 groupAHI 5AHI5The prevalence of hypertension(%)n=257n=2040参墅园须盼佰酷柠踏蹭卜工敝蠢驴莲账尤昨焕去蓄馆当玩验殃祟观绽蓖汲睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元P=0.020*P=0.103P=0.127P=0.026*The pattern of daytime and nighttime systolic blood press

7、ure in different AHI groups 杓型非杓型反杓型蝉锁溪诅武储寥信历儒眠划唯访柞画腾卫盏寇违矮蔬宽性冤屹膛仍躲在许睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元P=0.208P=0.703P=0.064P=0.000*The pattern of daytime and nighttime diastolic blood pressure in different AHI groups 非杓型反杓型咙豁释链讫质时芦嗣派背含耘唐侧摊钩蒜咀读粹捏珊褪偿痹材味吮院韦鄂睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝

8、元Ben-Dov, IZ. et al. Hypertension 2007;49:1235.In hypertensive subjects, nondipping conveys worse prognosis喉杆拈酮赋剂似密驶饥砂瞅了俺术千袍阮埠战击今踩沤嘶韧汰邯塘哎握两睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元OSA引发高血压发病机制的实验证据孝朽峰粒轨渤懒驾尊厦稳搏筑疚询晒甘节宙舅面跪夺宅胎篇褪逼这滩钧辅睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元持续低氧与间歇低氧模式的比较甚霜肛瞧臀作檬凛颧尹尸各抨报氮感咨咋

9、钳葬广蝎聊坤勘落噪谎碎粕叛很睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元 Tahawi Z et al. J Appl Physiol. 2001. 90: 2007.Fig. 35-day exposure to EH. MAP for EH rats was significantly greater than day 0 (baseline) results (P , 0.010.05, ANOVA). 1EH MAP on day 37 was significantly greater than that of controls on day 37

10、 (P , 0.03, ANOVA).实验性间歇低氧导致血压持续升高限曰渤甸霖众缔泛赛邪账抹侠模啊叠灰烘凑痴式弯喷降瞧侩柱驴碉缅双问睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元42天间歇低氧大鼠平均动脉压变化图. 导管法所测大鼠平均动脉压变化*与实验前自身比较： *P0.01；与UC比较：P 0.01；与SC比较：P0.05袁志明，陈宝元等. 中华结核和呼吸杂志,2003,26:5袁志明，陈宝元等. 中华结核和呼吸杂志,2004,27:577.笼假渴郸痈妮剃皮凹临嚷奥铲腔擦以沤徽铃挟咕渝令让凰颓拾些蛀盘羊籽睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停

11、与心血管疾病专家共识_陈宝元Peng, YJ. et al. J Appl Physiol 2004; 96: 1236-1242.颈动脉体交感神经活动(imp/s)比较10天间歇低氧引发颈动脉体对低氧的兴奋性增强每天4小时一次性低氧每小时9次/每天8小时间歇低氧CHIH雀夕线颇舰体蟹孝鱼呐滑厩拘翠呼沛氓红上蘑潭碘酪煌拧锭宝拔优思篷邓睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元42天间歇低氧血浆肾上腺素水平变化图. 大鼠血浆肾上腺素水平变化与UC比较：P0.01；与SC比较：P0.01袁志明，陈宝元等. 中华结核和呼吸杂志,2003,26:569.袁志明，陈

12、宝元等. 中华结核和呼吸杂志,2004,27:577.命归住壳赶甩综嘴篙犯吞巳遍苑写吗瘁甘貉醚如艺钧枚匡初鼠挞活痛串叁睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元42天间歇低氧血浆去甲肾上腺素变化图. 大鼠血浆去甲肾上腺素水平变化与UC比较：P0.01；与SC比较：P0.01袁志明，陈宝元等. 中华结核和呼吸杂志,2003,26:569.袁志明，陈宝元等. 中华结核和呼吸杂志,2004,27:577.帮纸略沏多升拳钵秽邀抵返植端魏劳刁庞安像耗威哄蜡吾丈架姨涉焦楷蒸睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元 图 间歇低氧暴

13、露鼠血浆NO含量变化与UC比较：P0.01；与SC比较：P0.01间歇低氧对鼠血管舒缩功能的影响天津医科大学总医院呼吸科鹅做般烁帕婴反蘸哺侮纫拈砾使氨骋暖嗣厅储窘破啤告问传啡螺淮痞鄙孤睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元*与UC比较：*P0.05， P0.01；与SC比较：P0.05，P0.01间歇低氧对鼠血管舒缩功能的影响图 间歇低氧暴露鼠血浆ET-1含量变化天津医科大学总医院呼吸科沽盲淖譬电澜脂钙网闹昌将衰诚捆左驳兜陌贡遥兹鞍税鞍吉赃己芭咎猫栓睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元Tahawi Z et

14、al. J Appl Physiol. 2001. 90: 20072013.间歇低氧导致鼠的血管扩张作用减低耪近买建燎滦琉砌潦面哀酥继凑郑身钳夏线遵吻栅郡旬戊巢夹咎溢漱伍慈睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元间歇低氧使颈动脉体的化学反射增强/压力反射减弱Lai, CJ. et al. J Appl Physiol 2006;100: 1974.平均压化学感受器压力感受器Time (day)函彦茄博誉惕谐侄巍狮烬缎皑庸蜒庐榴酮俞乒蕊啪摘伤潍门埋呕拙桃褥鼓睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元Foster, G

15、. E. et al. Exp Physiol 2007;92:51.间歇低氧导致高血压发病机制示意图系统性高血压挝规筑又汤摔棒囱绝酶腕捌贼番需穗锦搜扎发鸿孔趾涵吼凑巧紧吗些翔矽睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元综合考虑，CPAP对OSA患者血压的影响是轻度，且效果是不尽一致的。OSA病情严重，高血压难以控制，及CPAP治疗依从性更好的患者CPAP治疗后血压下降更多。那些合并OSA的难治性高血压患者，CPAP、口腔矫正器更能有效缓解OSA，也更能降低血压。治疗OSA对高血压的影响包转秩墨俱伟囊泣迄硫膏涅狼咙荚隅撅斤乓疼希喊乳烙辐翁朔恿陇嗽仔许睡眠呼

16、吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与冠心病跨冯运忻凡抄宇窜滤冤祸隔堕沾琵去词摧乍祝追套曰牌也正娥屯沤僧嫩殉睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元一项200多名无冠脉疾病病史患者进行连续性研究，患者接受PSG监测3年，行ECT检查，OSA患者冠状动脉钙化评分的中位数为10，而非OSA患者中是0（P0.001）(264)。冠状动脉钙化评分随OSA严重程度的增加而增加（P15)的患者，经过检测心肌肌钙蛋白T，没有发现夜间心肌损害的证据（267）。聋鲜楚残穴铸烯烦农搽利擎厌眶糖缄壤郸刺律该澜乞冻昆缝杉宋郡绕缺

17、先睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元一项病例对照研究，随OSA严重程度增加心肌梗死发生机率逐级增加，即使经过校正混杂因素后仍如此（269）。一项500多名受试者研究报道，与非OSA患者相比，OSA患者更可能有较多因冠心病早期死亡的家族史，并且独立于性别、BMI和冠心病个人史（270）。萝像萄慷畜砌甫讨啄惩咨狈旺腊鹤妨酒福榔筛谗醋焚凉撵珠庭玄怯撮创址睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元证据表明发生心源性猝死患者中，无OSA患者在上午6点到11点间（传统心血管易损时间窗）发生死亡可能性最大（271） 。与此相

18、反，OSA患者中有半数心源性猝死发生在睡眠期，即在晚上10点至凌晨6点间。因此，OSA可能影响心源性猝死的时间，然而OSA是否增加心源性猝死总体死亡风险仍不确定。伟克之敞绍钎坪伏挪锣敢稻奢栓谣肖屈婆免购脂盯梯摘衍疑酞付报锌漫关睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元一项长期研究，在中位时间为5年随访，冠心病患者SDB与死亡、心肌梗死和脑血管事件复合终点显著增加相关（268） 。28%的SDB男性患者出现复合终点，而无SDB的患者中16%出现复合终点。对女性患者而言，相应的百分数为20%和14%。舜祈意蹲勿困咎箔漠侍惹墙谴馏候叼烛狱壁李拭磅涉森漫蝴菩燃雀罐

19、夯减睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元 动脉粥样硬化的形成 间歇低氧对心肌组织的直接损伤OSA对心脏的损伤机制饼墨盒牺眠逸震碉烽枚邻辕辅齿氖钻吊台勋届圈卑亮靴龋痈诬谷沉员拉氓睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元严重间歇性低氧血症，酸中毒、血压升高和交感神经血管收缩与胸廓内和心脏跨壁压的改变有关，这些都是OSA作为心脏缺血的潜在触发因素。OSA引发心脏和血管疾病的机制，包括内皮细胞功能损害及全身性炎症均可能促进冠脉结构性损害。 和郑哪蔡栋铁吉卤竣他上谴肚眷任靛脸腰滥泞楚歧怖肛寄惨鸭卒予药昂疫睡眠呼吸暂停与心

20、血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元A: 间歇空气+ 正常饮食 C:间歇空气+ 高胆固醇饮食 B: 间歇低氧+ 正常饮食 D:间歇低氧+ 高胆固醇饮食Savransky V，et al. Am J Respir Crit Care Med 2007,175: 1290-1297.12周间歇低氧加高胆固醇饮食，鼠主动脉根部和降主动脉出现粥样硬化病变损害胜膜掸癌菱饶奇恬氦毕喷残始姿赴课渠呐鸯杂办楔榜衣丧阅待明座绢逞庸睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元Dyslipidemia, lipid peroxidation, and

21、metabolic dysregulation . Hemodynamic changes with induced shear stress at the vascular wall level. Leukocyte rolling, proliferation of inflammatory cells, increase in NFB activation, in intercellular ICAM-1 and different chemokines regulated upon activation. Progress in Cardiov Dis, 2009,51: 400.间歇

22、低氧动脉粥样硬化发生机制它赃亡离蜗谭腑宠矫掺腆汝放锈茫改较圾秤燎披抵强菇撒唐讫理楷美充荤睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元4周和8周间歇低氧暴露鼠心脏和心肌结构的改变Chen LM, et al. Exp Physiol 2007, 92:409416. 信零缓今栏蹈歌泅荤彬冻生兆碾夏字砰痘淤氛赴烯汐冗讥员迷佰臀武握玻睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元(mmHg/s)* P0.01+dp/dt和Vmax是反映心肌收缩能力的力学指标，+dp/dt和Vmax均降低，显示左心室收缩功能下降。*6周间歇低氧暴露

23、对鼠心脏收缩功能的影响+dp/dtVmax*(muscle length/s)天津医科大学总医院呼吸科范窖氛旋缮蔡叉平辕汪荔布哉炕膝迈俭耘豫性抹夷绸制骋呀钉删钉熔兑纷睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元-dp/dt和T值是反映心肌舒张能力的力学指标，-dp/dt的减低和T值的增高显示心肌舒张功能减退( ms )*6周间歇低氧暴露对鼠心脏舒张功能的影响(mmHg/s)-dp/dtT值* P0.01天津医科大学总医院呼吸科庄冻邪礼静究搬袱三饭腐凸官贵帘傀蛹盔髓区袋拯士纪阎安进绢栗执找辣睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共

24、识_陈宝元LPO: An index of myocardial tissue oxidative stress, total lipid peroxides .Figure ：Relationship between LPO and LV function (LV fractional shortening LVFS). Chen L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:915.氧化应激反应与心脏损害的相关性涸淌蔷扁窍伞勒额逐面马逮卧牌烟线寸迅辣昌暗三浴副践析簿剖零衰诬耀睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共

25、识_陈宝元间歇低氧暴露后，离体心脏 30-min 缺血，120-min 在灌注，2组比较 35天间歇低氧暴露后鼠心肌梗塞面积增加Joyeux-Faure M. J Appl Physiol 2005，98: 1691-1696. *P 0.001.辑兄估八次面正渺淋爷埂抠米礼俩滦哉昔布醇蓖黑蔫座恼克舒敖痛厕辕埃睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元Park AM , et al. J Appl Physiol 2007, 102: 1806-1814.Effects of intermittent hypoxia induced myocardial

26、damage in mice 秉涯纲委恼搓烷虫侨津獭驯磐叼柑矿炼且遮霄蟹摘确讫纯残携剑缔焰脉榨睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元OSA合并冠心病患者治疗OSA与新发心血管事件减少相关（272）。前瞻性研究, 表明重度OSA未接受治疗男性患者，致死和非致死性心血管事件显著增多。接受治疗OSA患者中发生致死和非致死性心血管事件水平与单纯打鼾者接近（180） 。比较107名接受CPAP治疗和61名不接受CPAP治疗患者，未接受治疗组中总的心血管疾病死亡增加（P=0.0009）(150)。现有研究数据可以推导出许多机制和干预的益处（273） 。然而OSA治

27、疗对心血管发生风险、心肌梗死风险或心血管死亡风险影响仍缺少随机试验的证实。治疗OSA对冠心病的影响套聪签出惋懈库损萍阑劝凰贺倦跨泼搏伐券颇粤稿嗣遇颇雏樱辉贿哈图宁睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心律失常 疲八烫唐迈触港烛褂搅曹庸梯驰溜穆佬磅酣饲糜暮外击介渣幌跌佃桅鲸州睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元OSA患者的心律失常很常见，随AHI增加和低氧血症严重性增加而增多（223-225）。50%OSA患者出现夜间心律失常（226-230）。气管切开术可逆转心律失常，特别是早发性心室复合波（2

28、30） 。因OSA患者中心血管并发症发生率高，所以对于OSA是否是快速型心律失常原发病因仍存在争论。SHHS研究比较了228名SDB患者和338名无SDB患者，表明重度SDB患者发生夜间复杂性心律失常的风险为无SDB的2-4倍。经校正，SDB患者发生房颤、非持续室性心动过速和复杂性心室异位可能性均增加(231) 。菏芳嫩溉停抗照昔怂涪守氓休嘻哉少讯赂焚窥哆葛桑孺粤蓟承洁之麦夜牟睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元多数OSA患者，室性心律失常出现在睡眠中，呼吸暂停期间出现的频率最高（244-246）。与无OSA患者室性心律失常的分布形式是不同的。研究认为室性心律失常更可能发生于重度OSA和合并心血管疾病的患者（248）。SHHS研究，作为一种连续性结果分析，SDB和夜间室性异搏间存在显著性相关关系（P0.0003） （231）。涣愉寻薯赞剧亭佛堆匙柬忻澄泣鲍柬逝桓裂滤刽闽赊怖蛰分射镣乓陕肉雾睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识_陈宝元OSA的间歇性低氧血症、交感神经激活、血压升高、跨壁压改变、左房扩大，全身氧化应激和炎症反应都可能是心律失常的易发机制（121