普外微创手术概念及新进展-黄博课件

1、微创外科的概念与进展 山西省人民医院普外科黄 博微创外科的概念目前对微创外科的定义是： 微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。Wickham，一位对泌尿内镜深有造诣的英国泌尿外科医生，于1983年首次提出了微创外科的概念 “minimally invasive surgery（MIS）”。微创外科的概念微创外科的发展经历了近百年历史，从最初的对疾病的诊断，发展成现在的涉及几乎所有专业的一种技术，它本身不是一种专科，而更是一种外科的思维方式与哲学。 微创外科的概念微创外科的兴起源于70年代以来出

2、现的整体治疗概念，即认为病人治疗后心理和生理上最大限度的康复应成为外科治疗的终极目标。 微创外科的概念微创的条件微创观念：外科观念的更新微创技术：外科操作及器械的发展 微创外科的概念操作技术的微创化操作器械的微创化 腹腔镜手术是微创外科的代表 微创外科不仅仅指腹腔镜下手术 微创观念应贯穿任何外科手术操作微创外科的概念任何在不低于甚至高于传统治疗效果的前提下，尽可能地减少病人因手术带来的近期和远期痛苦，已成为广大外科医生们日益关心的现实问题，这也是近年来迅猛发展的微创外科手术学基础之一。 微创外科的概念微创手术利用高清晰的图象系统及微形器械将传统手术操作的创伤减少到最小程度。 微创外科的概念如果

3、说20世纪麻醉、无菌、营养、器官移植、腹腔镜技术等的出现展成为外科发展的里程碑。那么21世纪的外科将是肿瘤的基因诊断与治疗、器官克隆与移植、修复外科与微创外科的发展。微创外科的概念二十一世纪医学发展方向器官移植生物器官再造微创技术基因治疗整形技术腹腔镜手术所谓腹腔镜手术，就是利用内视镜将腹腔内的状况显现于监测荧幕，使外科医师能不必打开腹腔，就可以对腹腔内的脏器进行必要的手术.人类永不满足的好奇心是内镜外科产生与发展的根 源腹腔镜发展大事记 11806 - Philip Bozzini发明了第一个用于观察体内器官的设备“Lichtleiter”，但未经人体实验内窥镜发明第一人 Bozzini (

4、德国) “起源”微创外科的发展史1881 Mikulicz first rigid fastroscopy腹腔镜发展大事记 21853 - Antoine Jean Desormeaux内窥镜之父（法国）首次将Lichtleiter用于人体(泌尿系统）拥有镜子、透镜、烟囱煤油灯灼伤1868 “Endoscope”腹腔镜发展大事记 31879 -Nitze（德国） 使用铂金灯丝作为内置光源， 运用光学系统 第一台膀胱镜 腹腔镜发展大事记 41901- George Kelling膀胱镜观察狗的腹腔“体腔镜检查”使用室内空气建立气腹1901- Dimitri von Ott用窥阴器通过前腹壁切口观

5、察腹腔脏器为妇科腔镜奠定基础“诊断腹腔镜时代”1910 - H.C. Jacobaeus利用腹水，观察人的腹腔命名“Laparothorakoskopie”1911- Bertram M.Bernheim“腹腔镜”，小切口插入上腹部腹腔镜发展大事记 51924 Zollikofer最先提倡用二氧化碳气腹1929- Heinz Kalk前斜式系统（135）双套管针穿刺技术腹腔镜下肝穿刺活检1951- 2000多例，建立内科诊断腹腔镜标准腹腔镜发展大事记 6 “手术腹腔镜时代”1933 - Ferver 烧灼法松解腹内粘连1938 - 匈牙利外科医师Veress设计气腹针1952 Fouresti

6、er 冷光源玻璃纤维照明1956 柱状石英腹腔镜，光传输能力提高腹腔镜发展大事记 7腹腔镜发展大事记 8Kurst Semm1960 -自动气腹机，冲洗装置， Roede打结法设计一系列腹腔镜手术1980 -首次施行腹腔镜阑尾切除术腹腔镜发展大事记 91983 - John E.A.Wickham 首次提出“MIS”“现代腹腔镜时代”1987 - Phillipe Mouret 首例腹腔镜胆囊切除手术 Dobois, Perissat “法国链条”1987-MouretMuch Perrisat腹腔镜胆囊切除术-开创了外科的新时代1990 - Flower和Jacobs先后行腹腔镜乙状结肠切除

7、术；1992 - Kokerling首次施行腹腔镜Miles手术；1994 - Leahy首次报告手助腹腔镜手术；机器人手臂的运用；1991.1 - 香港威尔士亲王医院的钟尚志医师在广州医学院附 一院作了我国首例腹腔镜胆囊切除手术表演；1991.2 - 云南曲靖第二人民医院荀祖武医师独立完成我国大陆 首例首例腹腔镜胆囊切除手术。腹腔镜发展大事记 101996 - 第一次通过网络转播 腹腔镜手术腹腔镜发展大事记 11 1989 First case TAPP 微创外科的发展史1991 Dallemagne lap Nissen微创外科的发展史1991 Katkhouda and Mouiel p

8、osterior trouncal vagotomy微创外科的发展史 Jacobeus Fowler first lap-assisted colectomy微创外科的发展史1992年山西省人民医院完成山西省首例腹腔镜胆囊切除术腹腔镜手术的微创意义逐渐明显腹腔镜外科的微创表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻。腹腔镜外科的发展使外科手术微创化成为可能，外科手术微创化的观点引起人们的兴趣和重视。 局部创伤小 小切口、不牵拉和有套管保护 手不进入腹腔 腹腔镜手术原则是无血手术 手术时间缩短全身反应轻随着腹腔镜手术的广泛开展，对腹腔镜手术引起的全身反应研究日益增多。手术创伤引起的全身反应主要表现在：

9、神经体液系统 免疫系统 脏器功能的恢复123脏器功能恢复快腹腔镜外科手术对手术局部的创伤小，全身的应激反应轻和对免疫系统影响小。病人可以在短期内恢复正常活动。从而可以避免一些肺部并发症、伤口并发症。可以早期进食，从正常途径补充营养。 手助腹腔镜手术的问世有了触觉，有助于确定病变的位置、大小、范围和发现未考虑到的病变，减少术中使用内镜和超声探察。有助于暴露，减少使用有助于暴露的器械和助手.伸入腹内的手可安全地进行钝性分离。可以确定大血管的位置和控制大血管出血。由于有上述优点，与完全腹腔镜手术相比可以缩短手术时间。手助腹腔镜的肿瘤手术减少了肿瘤播散和套管切口的转移。腹腔镜手术治疗恶性肿瘤在腹腔镜外

10、科发展的初期，一般认为这种手术只能治疗良性疾病。经过十多年随实践，腹腔镜外科医师的手术技术水平提高,经验日益丰富，再有腹腔镜超声刀的使用和手助腹腔镜手术的问世，用腹腔镜手术治疗的恶性肿瘤疾病逐渐增多。腹腔镜的临床应用气 腹 机摄 像 头转 换 器监 视 器常用器械常 用 设 备腹腔镜的临床应用超 声 刀双极电凝LigasureENDOGIA特 殊 器 械超声刀原理 55.5kHz超声频率 机械振荡 组织的水分子汽化 蛋白质氢键断裂 细胞崩解 组织被切开 血管凝固闭合（3mm） 超声刀的应用 微创手术范围扩大腹腔镜的临床应用超声刀优点:无烟雾和焦痂切割精确组织切割和凝固一体化超声刀缺点: 速度较

11、慢超声刀的应用 微创手术范围扩大腹腔镜的临床应用ENDOGIA 优点： 牢固切割关闭大血管和肠管 缺点： 费用大腹腔镜的临床应用腹腔镜的临床应用气腹 CO2免气腹 特殊装置手术方式免气腹腹腔镜手术腹腔镜的临床应用腹腔镜的临床应用手术方式手 助腹腔镜腹腔镜辅 助全腹腔镜手助腹腔镜 （Hand-Port）腹腔镜的临床应用 手助腹腔镜（LAP-isc）腹腔镜的临床应用已被广泛接受的手术： 胆道系统手术 胃肠外科疾病手术 脾脏手术 部分肝脏手术 腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术 疝手术腹腔镜在普外领域的应用现状腹腔镜在普外领域的应用现状腹部闭合伤和急症手术尚未被广泛接受手术进展期肝癌、胰腺癌等手术胆道

12、结石胆道结石的治疗是微创技术应用最成功的范例，至少有70%以上的手术是在微创下完成的，腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已是治疗胆囊结石的金标准术式，应用在90%以上的胆囊切除术中，传统开腹手术已成为辅助手段。胃食管返流虽然绝大多数的返流性食道炎都可以用药物来控制，但外科手术仍有它的适应证，特别是对那些药物控制症状有效，但由于种种原因不能坚持服药的病人。腹腔镜NISSEN 手术继承了传统手术的疗效，又有微创手术的创伤小、切口美观等优点，又由于没有切除与重建的问题，手术操作简单，手术时间短，是目前治疗胃食管反流疾病的常见手术方法，目前在欧美已成为金标准手术。急 腹 症急腹症是外科病人就诊的常见原因，在

13、门诊手术及急腹症的应用方面，由于微型腹腔镜及器械的应用，现在有20%的急腹症及妇科疾病的探查已在局麻下、在门诊手术室完成，一方面避免了延误诊断而造成的病情的加重，同时又大大节省了昂贵的检查费用，并能同时进行治疗。 外科急腹症 妇科急腹症 诊断不明的急腹症腹腔镜的临床应用急腹症诊断实体脏器腹腔镜技术在实体脏器疾病的治疗中有着非常广泛的应用，在肝囊肿的开窗引流、肝包囊虫的治疗、肝脏腺瘤的切除。腹腔镜脾切除已成为ITP需脾切除术病人的首选方法，并应用在门脉高压及外伤性脾切除术中。腹 外 疝1989年，Lichtenstein提出“无张力”疝修补术的新概念1，补片的成功使用也使人们开始考虑利用腹腔镜行

14、疝修补术的可行性.1992年，Dion和Morin报道了腹腔镜经腹横筋膜补片植入术（TAPP）,同年McKernan报道了腹腔镜完全经腹膜外途径补片植入术（ TEP），这两种术式技术操作合理，早期复发率低，被迅速推广，目前已成为应用最广泛的腹腔镜疝修补术方法。 胃肠肿瘤外科在肿瘤外科方面，可分为诊断与治疗二个部分，对肿瘤的诊断没有什么异议，对影象学无法明确诊断肿瘤及其局部侵犯情况的，腹腔镜探查是最佳的选择，如结合腹腔镜超声可对肿瘤进行分期及术前评估能否行根治性手术，甚至可以在局麻下用微型腹腔镜对腹腔进行检查和肿瘤的活检与分期。 对于肿瘤的治疗外科界则有分歧，主要担心它的远期疗效，但事实上许多手

15、术都已在腹腔镜下、腹腔镜辅助或手助腹腔镜下完成，特别是通过近10年来的发展。 手术设备与各类腔内切割吻合器的不断改进应用，手术技术日臻完善，特别是近几年来谐波超声切割刀的应用，使得术中出血减少、手术时间不断缩短、并发症降低，并促使更多的外科医生开展此技术。 但肿瘤的微创手术对手术者的技术及经验要求较高，肿瘤的腹腔镜手术的安全性不单表现在降低手术的并发症与死亡率，更重要的是它的远期疗效，我们在还没有大宗的前瞻性对比研究的结论以前，对该技术的推广尚需采取谨慎的态度，但微创技术的迅猛发展开辟了肿瘤外科手术的新的领域。 腹腔镜下右半结肠切除术微创外科的现状腹腔镜胃手术 腹腔镜胃癌根治术 腹腔镜胃大部切

16、除术 腹腔镜胃十二指肠良性肿瘤摘除术 胃迷走神经切断术 NISSEN手术 微创外科的现状腹腔镜肠手术 腹腔镜右半结肠切除术 腹腔镜横结肠切除术 腹腔镜左半结肠切除术 腹腔镜直乙结肠切除术 腹腔镜Miles、Parks术 腹腔镜Hartmann术 腹腔镜全结肠切除术腹腔镜的临床应用腔镜甲状腺与甲状旁腺手术1腹腔镜血管手术2腹腔镜胰十二指肠切除术3微创外科的未来发展囊括50%的手术息肉内镜摘除腹 腔 镜 手 术MRI定位穿刺微创心胸手术经自然腔道手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery NOTES）NOTES指经自然腔道（胃、直肠或阴道）

17、置入软性内镜，通过自然腔道的切口进入腹腔进行手术法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术。2007年7月，Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术。目前NOTES仍处于试验阶段，进入临床应用还要有个过程。其存在的主要问题是技术难度较大，器械、设备需要改进，以及器械经“自然腔道”进入腹腔可能带来的污染和“自然腔道”切口的妥善封闭等。手术机器人的定义手术机器人，是一种自动的、位置可控的、具有可编程能力的多功能机械手。在人的控制下，机械手借助计算机，施行外科手术、靶点定位、药物注入、损毁病灶等任务 手术机器人的发展简

18、史AESOP 手术机器人 1994年，FDA首次批准Computer Motion 公司的AESOP 1000手术机器人进行手术。1996年，AESOP 2000手术机器人加入声控装置。AESOP 3000手术机器人的活动度增大。到1999年底，已完成AESOP手术80000例。ZEUS 机器人2000年初，Computer Motion 公司发展出了ZEUS机器人Da vinci 手术机器人2000年6月德国法兰克福大学医院秘尿外科医生利用Da vinci手术机器人完成世界上首例内窥镜下前列腺切除根治术2001年6月，FDA批准Intuitive surgical 公司的Da vinci 手

19、术机器人用于腹腔镜的前列腺切除术（前列腺根除术）手术机器人应用现状美国仅去年一年，机器人就成功完成了从各种外科手术2万例。其中前列腺切除（前列腺癌根治）8000余例，占所有前列腺切除的10左右。目前，全世界已经有超过240台达芬奇手术机器人投入使用。手术机器人国内应用现状2003年1月，深圳市罗湖区医院完成AESOP手术机器人辅助小儿腹外疝修补术。2004年4月，深圳市人民医院借助Zeus手术机器人，完成中国内地第一台机器人胆囊切除术。Da vinci 手术机器人的构成控制台：3D成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆；机械臂平台：控制机械臂；成像系统：将摄像头信号转化为图像信号显示器Da vi

20、nci 机器人Da vinci 机器人的控制台Da vinci机器人的控制杆Da vinci机器人的机械臂平台Da vinci机器人的摄像机械臂Da vinci 机器人的3D摄像头Da vinci 机器人的不同机械手Da vinci 机器人机械手的“内腕”Da vinci机器人的“内腕”为Intuitive Surgical 的专利技术，它保证了机械手的7自由度，使其灵活度达到或超过了人手的活动度。医生操作Da vinci 机器人机器人手术相对腹腔镜的优点结合影像学三维重建技术，可以对复杂手术在术前进行模拟手术，保证手术的成功率。可以通过软件预设定手术区域，预防手术误损伤。可以通过记忆，准确返回上次操作区域和手术位置。可以通过Internet，实现远程手术。具有很强的军事意义。手术机器人的改进方向加入精细动作的动力回馈，并可通过软件设置和对张力数据的计算机分析，为医生提供手术提示和报警。可以在机械手上整合影像学系统，如CT、B超，从而帮助医生在不定形手术中判断组织、血管，决定手术方式。可以在软件中加入图像分析功能，帮助医生判读内镜下解剖结构，加快手术进程。机械臂自动更换。整个系统小型化，价格低廉化。微创外