医疗面试文字宝典

1、，女性，55 岁，因头晕、3 天于 2015 年 11 月 12 日入院。该患缘于入院前 3 天无明显诱因出现头晕，表现为全头部昏沉感，伴，数次，物为胃内容物，无咖啡样物，无视物成双、视物旋转，无肢体活动不灵，无意识，无，未予诊治，病情未见好转，今为求进一步明确及治疗来我院，以“脑梗塞”收入我科。病程中口渴、饮食欠佳，睡眠一般，二便正常，近 2 年来体重逐渐减轻。1、中年女2、以“头晕、性起病。、3 天”为主诉。3、既往史 2 年，未规律应用降糖药物，血糖控制情况不详；诉有血压升高史，未系统诊治。否认冠心病、胃病史。否认肝炎、结核病不详。否认过敏史、外伤史、手术史 。密切接触史。预防接种史：4

2、、查体：血压：100/57mmHg，呼吸：25 次/分，心率：70 次/分。语明，双眼各向运动自如。双眼水平眼震。伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常。余神经系统查体欠合作。5、：暂缺如。改善循环、营养神经、抑酸、醒脑开窍、保护胃黏膜、补液等对症治疗。后循环缺血中年女性起病。头晕、3 天。既往史 2 年，未规律应用降糖药物，血糖控制情况不详。查体：血压：100/57mmHg，呼吸：25 次/分，心率：70 次/分。语明，双眼各向运动自如。双眼水平眼震。伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常。余神经系统查体欠合作。1、拟提检项目：血常规、尿常规、凝血常规、肝功、肾功、离子、血糖、血脂、胸正位片、心电图、颈部及

3、颅内2、拟回报天数：2 天。3、拟确诊时间：2 天。超声、头 MRI、头 CT。4、拟住院费用：8000-12000 元。5、拟住院时间：14 天。6、拟诊疗计划：改善循环、营养神经、抑酸、醒脑开窍、保护胃黏膜、补液等对症治疗。脑梗塞：中老年患者多见，病前多有脑险，如高血压、冠心病及血脂异常等，常在安静状态下或睡眠中起病，约 1/3 患者前驱症状表现为反复的短暂性脑缺血发作，可出现各种神经系统局灶性症状和体征。结合患者病情，考虑尚不能完全排除本病。现提检头部核磁检查，明确有无新发血栓病灶，目前积极对症治疗，监测生命体征，急检离子、肾功、血糖及尿，结果回报后进一步积极处理。3 天入副医师代主治医

4、师查房：详悉病史同前，患者因头晕、院。既往史 2 年，未规律应用降糖药物，血糖控制情况不详；诉有血压升高史，未系统诊治。现入院第 2 天，经醒脑开窍、改善循环、营养脑细胞、补液、调糖、纠酸等对症治疗，患者头晕较前好转，、未吐，发热，体温最高达 38.5，饮食及睡眠一般，小便可，未大便。今日查体：血压：110/70mmHg，呼吸：20 次/分，心率：100 次/分。体温 36.5，语明，双眼各向运动自如。无眼震，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常。余神经系统查体未见阳性定位体征。头部 CT 平扫未见异常。头部MRI 平扫+弥散未见异常。右侧椎动脉颅内段纤细。胸片：双肺纹理增强。心电图：大致正常心电图

5、。颈部彩超：未见异常。)：尿 PH5.0，心脏彩超：主动脉弹性减低，轻度返流。尿常规+流式尿分析(4+，葡萄糖 4+，隐血 2+，尿蛋白+。全血细胞计数()：白细胞计数WBC25.02*109/L，中性粒细胞%NEUT%86.6%，淋巴细胞%LYM%6.3%，嗜酸细胞%EOS%0.0%，中性粒细胞#NEUT#21.66*109/L，单核细胞#MONO#1.66*109/L，嗜酸细胞#EOS#0.02*109/L，嗜碱细胞#BASO#0.11*109/L 。 2015-11-12 14:50 离子、 肾功、 糖() ：血糖( 干化 学)GLU23.43mmol/L，尿素(干化学)UREA7.17

6、mmol/L，钾(干化学)K2.9mmol/L，氯(干化学)CL116.0mmol/L，钙(干化学)Ca1.68mmol/L，磷 P0.61mmol/L，结合力(干化学)CO2cp9.1mmol/L。2015-11-12 20:38 脑钠肽()：脑钠肽 775.00pg/ml。2015-11-12 22:47尿常规+流式尿分析()：红细胞 RBC36.10/ul，上皮细胞 EC10.70/ul，红细胞(视野)RBC-M6.50/HPF，上皮细胞(视野)EC-M1.93/HPF，小圆上皮细胞 SRC4.40/ul，尿H5.0，4+，葡萄糖 4+，隐血+，尿蛋白-11-12 22:58 离子、肾功

7、、糖()：血糖(干化学)GLU20.19mmol/L，尿素(干化学)UREA7.62mmol/L，钾(干化学)K5.2mmol/L，氯(干化学)CL113.0mmol/L，钙(干化学)Ca1.90mmol/L，磷 P0.46mmol/L，化学 )CO2cp10.9mmol/L 。 2015-11-13 02:33 离子、 肾 功、 糖 (结合力(干) ： 血糖 ( 干化 学)GLU13.62mmol/L，尿素(干化学)UREA7.92mmol/L，氯(干化学)CL114.0mmol/L，钙(干化学)Ca1.98mmol/L，磷 P0.38mmol/L，结合力(干化学)CO2cp13.4mmol

8、/L。2015-11-1302:33 心肌肌钙蛋白()：肌酸激酶同工酶 CK-MB17.0U/L，肌酸激酶 CK33.20U/L，乳酸脱氢酶 LDH928.11U/L。2015-11-13 02:33 乳酸()：乳酸 1.90mmol/L。2015-11-13 02:27 尿常规+流式尿分析()：尿 PH5.0，+3，隐血+1，葡萄糖+4，尿蛋白+1。肝功+血糖+血脂：血糖 15.68mmol/l，丙氨酸氨基转换酶 43.33IU/L，r-谷氨酰基转换酶 GGT85.42IU/L，甘油三酯 5.32mmol/L。尿酸 602.53umol/L。2015-11-13 08:34 尿常规+流式尿分

9、析：白细胞WBC40.80/ul，上皮细胞EC30.10/ul，白细胞(视野)WBC-M7.34/HPF，上皮细胞(视野)EC-M5.42/HPF，小圆上皮细胞SRC5.40/ul，尿 PH5.0，4+，葡萄糖 3+，隐血-+，尿蛋白 。-11-13 09:43 全血细胞计数()：白细胞计数 WBC19.99*109/L，中性粒细胞%NEUT%89.8% ， 淋巴细胞%LYM%2.4% ， 嗜酸细胞%EOS%0.0% ， 中性粒细胞#NEUT#17.95*109/L，淋巴细胞#LYM#0.48*109/L，红细胞计数 RBC3.81*1012/L，血红蛋白 HGB109.0g/L。结合其结果，

10、提请内科会诊，建议：1、糖尿病饮食；2、若无给予补液、纠正离子紊乱及酸、消酮、对症治疗；3、若血糖大于20mmol/L，可给予小剂量胰岛素静点，血糖小于 14mmol/L 时停止静点；4、地特胰岛素 6睡前皮下注射；5、监测血糖（每小时一次），防止低血糖，密切观察心、肾功能，记24 小时出入量，监测离子、肾功、尿常规。遵嘱执行。副医师查看患者、详阅后：1、患者头晕、3 天，头部影像学检查未见新发责任病灶，考虑为后循环缺血，给予醒脑开窍、改善循环、营养脑细胞治疗。2、患者既往有史，近 34+，天饮食欠佳，尿常规示结合力降低，结合其病史、症状体征及，患者现一般状态差，呼吸深快，病情重，随时可能出现

11、结果，可为酮症酸、共济失调、，甚至危及生命，向患者家属交代病情，患者家属表示知情理解。积极给予降糖、补液消酮、纠酸治疗，监测血糖，密切观察病情变化。临床:后循环缺血2 型酮症酸血脂异常高尿酸血症依据：中年女性起病。头晕、3 天。既往史 2 年，未规律应用降糖药物，血糖控制情况不详。查体：血压：100/57mmHg，呼吸：25 次/分，心率：70 次/分。语明，双眼各向运动自如。双眼水平眼震。伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常。余神经系统查体欠合作。头 CT 平扫未见异常。头 MRI 平扫+弥散未见异常。尿常规+流式尿分析()：尿PH5.0，4+，葡萄糖 4+，隐血 2+，尿蛋白+。离子、肾功、糖(

12、)：血糖 23.43mmol/L，结合力(干化学)CO2cp9.1mmol/L。肝功+血糖+血脂：血糖 15.68mmol/l，甘油三酯 5.32mmol/L。尿酸 602.53umol/L。治疗原则：醒脑开窍、改善循环、营养脑细胞、调糖、补液消酮、纠酸、对症支持治疗。患者因头晕、3 天入院。既往史 2 年，未规律应用降糖药物，血糖控制情况不详；诉有血压升高史，未系统诊治。入院后完善相关检查，为后循环缺血、2 型、酮症酸、血脂异常、高尿酸血症，给予醒脑开窍、改善循环、营养脑细胞、调糖、补液消酮、纠酸、对症支持治疗。患者血糖控制欠佳，已明确为酮症酸，考虑其、症状与酮症酸有关，提请内科会诊，建议转

13、入内分泌科进一步治疗。患者因头晕、医生，向患者及其家属交代病情后，给予办理。、3 天入院。既往史 2 年，未规律应用降糖药物，血糖控制情况不详；诉有血压升高史，未系统诊治。入院后完善相关检查，为后循环缺血、2 型、酮症酸、血脂异常、高尿酸血症，给予醒脑开窍、改善循环、营养脑细胞、调糖、补液消酮、纠酸、对症支持治疗。患者血糖控制欠佳，已明确为酮症酸，考虑其、症状与酮症酸有关，提请我科会诊，建议转入我科进一步治疗。查尿常规+流式尿分析()：白细胞 WBC80.30/ul，上皮细胞 EC34.30/ul，细菌BACT1735.20/ul，白细胞(视野)WBC-M14.45/HPF，上皮细胞(视野)E

14、C-M6.17/HPF，类酵母菌YLC37.40/ul，小圆上皮细胞 SRC6.70/ul，尿学)CL113.0mmol/L，钙(干化学)Ca2.08mmol/L，磷 P0.51mmol/L。结合患者病史、症状、体征及H5.0；离子(-门诊)：氯(干化结合力(干化学)CO2cp16.0mmol/L，排除“高渗性高糖状态”，“后循环缺血、2 型、酮症酸、血脂异常、高尿酸血症”明确，给予消酮、补酸、调节血糖、调脂、改善循环、对症治疗。根据血糖监测结果，患者全天血糖稍高，给予胰岛素强化治疗（8IU，3/日；10IU，睡前），嘱患者继续监测全天血糖，避免低血糖反应发生。关注病情变化。主治医师查房：患者

15、诉偶有、。查体：体温：36.5，脉搏：88 次/分，呼吸：20 次/分，血压：130/80mmHg；脱水貌。今晨 00:25 患者，为胃内容物，1:30 发热，体温最高达 38.4，给予物理降温及口服尼美舒利后体温降至正常。尿常规+流式尿分析()：白细胞 WBC115.80/ul，上皮细胞 EC18.40/ul，白细胞(视野)WBC-M20.84/HPF，上皮细胞(视野)EC-M3.31/HPF ，管型( 低倍视野)CAST-M6.24/LPF ，类酵母菌 YLC78.40/ul，小圆上皮细胞 SRC10.20/ul，+2，尿糖+4，尿蛋白+；07:17 时查离子(急诊-门诊)：钠(干化学)N

16、a136.3mmol/L，钾(干化学)K2.7mmol/L，氯(干化学)CL113.0mmol/L，钙(干化学)Ca1.93mmol/L，结合力(干化学)CO2cp17.0mmol/L，磷 P0.31mmol/L；15:20 时查离子(-门诊)：钠(干化学)Na135.6mmol/L，钾(干化学)K3.4mmol/L，氯(干化学)CL113.0mmol/L，钙(干化学)Ca1.94mmol/L，磷 P0.35mmol/L。现患者仍存在低钾、酮症酸结合力(干化学)CO2cp16.0mmol/L，、低钠、低氯，给予继续消酮、补酸、补钾、补钙、调节血糖、改善循环、对症治疗，继续短效胰岛素持续静脉滴注

17、；由于摄入和排出过多，DKA 的钾缺乏显著，但由于酸和组织分解加强，细胞内钾外移，故患者治疗前出现血钾正常，但在补充血容量、胰岛素治疗、纠正酸后可加重钾缺乏，出现低钾血症，现患者尿量正常，可在开始胰岛素治疗及补液治疗后，给予静脉补钾；患者二氧化碳结合力为 17.0mmol/L，暂无需补碱，酸随代谢紊乱的纠正而恢复。嘱患者家属注意护理，按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发染与院内交叉，必须仔细观察和监测病情变化，准确病情变化。生命体征（呼压、心率、体温）以及神志状态和出入水量；关注医师查房：患者、较前好转。查体：体温：36.6，脉搏：90 次/分，呼吸：19 次/分，血压：125/75mmHg；脱水貌。尿常规+流式尿分析()：尿糖+；离子(- 门诊) ：钠( 干化学)Na135.4m