浙江省“艾滋病”临床治疗专家组病例分析

1、病例(bngl)讨论病 例 讨 论浙 江 省“艾滋病”临床治疗(zhlio) 专 家 组浙 江 中 医药大 学附 属第 六 医 院浙 江 “ 关 爱 家 园 ”时 代 强共八十页抗病毒治疗-主要(zhyo)问题治疗指证与时期国内现有的抗逆转录病毒药物成人及青少年的HAART特殊人群的HAART疗效(lioxio)评估换药的指证与原则依从性母婴垂直传播ARV预防用药职业暴露后预防(PEP)用药共八十页开始(kish)HAART的指征和时机一、成人(chng rn)及青少年HIV/AIDS患者共八十页1.CD4 200/ mm3,应及时进行(jnxng)HAART2.CD4 350/ mm3,延迟

2、治疗.3. CD4 350/ mm3,定期复查，如：CD4一年内下降30%，或VL100，000/ML及时进行HAART4.如果无法检测CD4 T细胞数并且出现临床 症状的时候，外周血淋巴细胞总数1200/mm3时可以开始HAART。5.在开始进行HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后再开始治疗。但是CD4 50/ mm3,应及时治疗.共八十页二、婴幼儿和儿童(r tng)HIV/AIDS患者儿童 处于艾滋病期或CD4 百分比15%，建议治疗； CD4 21%25%之间，建议延迟治疗，但须密切监测 CD4 T淋巴细胞百分比的变化； 无临床症状，CD4 T淋巴细胞的百分比25%

3、，建议延迟治疗、定期(dngq)随访，监测临床表现、免疫学及病毒学指 标的变化。共八十页国内现有抗逆转录病毒(bngd)药物目前(mqin)国内最常用有前3类ARV药物共9种 NRTI：AZT，DDI，D4T，ABC， （AZT+3TC）， NNRTI: NVP，EFV PI: IDV，LPV/RTV （Kaletra） 共八十页成人及青少年HIV/AIDS患者(hunzh)的HAART方案按我国已有药物为基础推荐以下(yxi)几种组合方案一线推荐方案 AZT（或d4T）3TCEFV（或NVP）。替代方案 AZT（或d4T）3TCIDV ddId4TEFV（或NVP） AZTddIEFV（或N

4、VP）共八十页特殊人群的HAART方案(fng n)儿童HIV/AIDS患者推荐儿童使用的一线药物包括2种NRTI加EFV或 NVP，前者用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童， 后者用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童。替代方案(fng n)为2种NRTI加1种PI。PI首选LPV/RTV。共八十页妊娠期HIV/AIDS患者开始HAART时机与成人相同，但必须同时考虑：方案要同时具有降低母婴传播的效果必须权衡药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响 D4T乳酸性酸中毒或脂肪变性 EFV：致崎 PI：妊娠糖尿病，增加 巨大儿、流产(li chn)、早产和死胎的危险 一般原则是对妊娠前已开始HAART者不建议停止

5、治疗如果原方案中无AZT，在可能的情况下应加入AZT对未开始HAART者在妊娠的前3个月一般不推荐治疗 推荐一线方案 ：AZT3TCNVP共八十页 如果需要同时服用抗结核药物和ARV药物 首选AZT/3TC（或d4T/3TC）EFV(或ABC)。如果服用NNRTI类药物，则首选EFV，因为它对肝脏的毒性作用要小于NVP。但是，其剂量(jling)可能需要增加到800 mg/日。 在抗结核治疗过程中不推荐使用PI类药物，因为PI类有拮抗利福平的作用。共八十页静脉药物依赖的HIV/AIDS患者方案要注意ARV药物和其他药物尤其是美沙酮之间存在的药物相互反应 AZT与美沙酮联用时浓度会上升约40 d

6、dI与美沙酮联用时浓度会降低约60% NVP、EFV会通过诱导细胞色素(s s)P450系统可降低美沙酮的浓度 最好采用简单的、固定剂量联合方案 d4T3TCNVP注意肝毒性共八十页 疗效评估 1.病毒学指标 治疗有效的病人血浆中病毒载量的水平4周内应下降1000 copies/ml 以上，312个月内应达到检测不出的水平。2.免疫学指标 治疗3个月后CD4 T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30%， 或治疗1年后CD4 T淋巴细胞计数增长100/mm3，提示治疗 有效。3.临床症状 治疗有效时临床症状能够缓解，机会性感染(gnrn)的发生率降低。共八十页换药的指征1、治疗失败：临床(ln chu

7、n)失败：通过疾病进展来评估，如在启动抗逆转录病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染。免疫学失败：进行抗病毒治疗过程中出现CD4计数下降，低于了病人的基线CD4水平，不能用其他合并感染来解释。病毒学失败：进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高，提示病毒对抗病毒治疗耐药。 共八十页换药的指征2、出现(chxin)ARV药物的严重毒副作用 如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。 共八十页 换药的原则(yunz) 治疗失败的换药原则 根据耐药试验结果，对出现耐药的 药物进行更换。 无法进行耐药试验，在可能的条件(tiojin)下应更换所有的治疗药物。共八十页HAART中因药物(

8、yow)毒副作用换药的原则和方案共八十页依从性在开始HAART之前应与病人有充分(chngfn)的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、坚持规律用药和服药后必须进行定期检测的重要性，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高病人的依从性。共八十页母婴传播ARV药物(yow)干预1、AZTNVP方案 自妊娠28周开始口服AZT，每次300 mg，每日2次，至分娩。临产(ln chn)后服用NVP 200 mg，若服药后24小时仍未分娩，则重复服用200 mg。分娩过程中每3小时口服AZT 300 mg，至分娩结束。若行选择性剖宫产，应在手术前2小

9、时服用NVP 200 mg。 新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP 2 mg/kg，最多不超过6 mg。 共八十页母婴传播(chunb)ARV药物干预2、AZT3TC方案 自妊娠36周开始服用AZT 300 mg3TC 150 mg，每日2次，至分娩。分娩过程(guchng)中 AZT 300 mg 3小时1次3TC 150 mg每日2次，至分娩结束。 分娩后，产妇AZT 300 mg每日2次3TC 150 mg每日2次，持续用药1周； 新生儿 AZT 4 mg/kg每日2次3TC 2 mg/kg每日2次，持续用药1周。共八十页母婴传播(chunb)ARV药物干预3、NVP方案 临产后服用

10、NVP 200 mg，若服药后24小时仍未分娩，则重复服用200 mg。 若行剖宫产，应在手术(shush)前2小时服用NVP 200 mg。 新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP 2 mg/kg，最多不超过6 mg；若服用后1小时内发生呕吐，则应重复服用1次。共八十页HIV职业(zhy)暴露后的预防性ART方案共八十页PEP开始(kish)用药的时间及疗程发生职业暴露后尽可能在最短的时间(shjin)内（2小时内）进行预防性用药，最好不超过24小时，但即使超过24小时，不足72小时也建议实施预防性用药。基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。共八十页暴露(bol)物是否是传染性物质，

11、是不是(b shi)其他传染性物*质物血液或含血液体暴 露 的 类 型粘膜或有损伤的皮肤*不需PEP完整的皮肤*刺、割伤皮肤暴露量不需PEP危险度量小暴露时间短1 级暴露低危 如：表皮擦伤、实心针头刺伤等量大暴露时间长2 级暴露高危 如：大空心针深部刺伤、动静脉穿刺、肉眼可见出血+2 级暴露3 级暴露暴露级别共八十页HIV职业(zhy)暴露后预防性ART的适应症共八十页病 例 讨 论共八十页病例(bngl)一病史l患者(hunzh)女 28岁 体重40公斤，身高1.60米l 近3个月反复腹泻35次/天，体重下降10公斤l 一个月前出现口腔溃疡、咽痛、胸骨后烧灼样痛，吞咽时加重。l 3周前发热T

12、3839伴畏寒。 偶尔阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰。 10 天前发热T39以上。l 既往史：从幼开始有血友病史，曾反复 输全血及因子。共八十页病例(bngl)一 体 检 l T 38.9，HR86次/分，BP90/60Hgl营养差，体形消瘦l 面部多个疤痕。皮肤注射部位陈旧性淤 癍l上鄂弓、咽喉壁多个小溃疡，颊黏膜和舌面有豆渣样物覆盖，舌边见毛状黏膜白斑(bi bn)l 两肺呼吸音粗，未闻及罗音。l 两膝关节变形。l 左拇趾甲灰黑、干燥。l 会阴肛周有赘生物共八十页口腔(kuqing)毛状白斑口腔(kuqing)毛状白斑共八十页会阴(huyn)肛周有赘生物会阴(huyn)肛周有赘生物共八十页 需要

13、(xyo)做什么检查？共八十页Anti-HIV（初筛）阳性(yngxng) 下一步做什么?共八十页Anti-HIV（WB法）阳性(yngxng)HIV感染确定！共八十页l Anti-HCV(+) HBsAg (-)l 血培养(piyng)（）l 咽拭子培养：白色念珠菌l ALT 182U/L，AST 135U/Ll 胸片：双肺纹理增粗l 血常规：WBC 2.03109, N 71.6% ,L 13% M 12.7% RBC 2141012/L ,Hgb 8.1g/Ll CD4 28个/3 CD4/CD8 0.02l VL 360,000copies/mll 细胞组织 HPVDNA(+) 共八十

14、页诊断(zhndun)及分级?中国(zhn u)国家级标准和美国CDC标准共八十页诊断(zhndun)与鉴比别诊断(zhndun)（一）中华人民共和国国家标准1、无症状感染：有流行病史，无任何症状但可有淋巴结肿大。 有HIV抗体阳性 或病人血浆(xujing)中HIVRNA（+）中任何一项可确诊。共八十页 2.HIV抗体阳性或病人血浆中HIVRNA（+），又从有以下任何一项者可确诊艾滋病：（1）原因(yunyn)不明的持续低热 1个月；（2）原因不明的持续全身淋巴结肿大1个月（3）慢性腹泻35次/日，且3个月内体重下降10%（4）口咽或内脏的白色念珠菌感染（5）卡氏肺孢子虫感染（6）巨细胞病毒

15、感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染（7）弓形虫脑病共八十页 （8）新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎(fiyn)（9）青梅菌感染（10）败血症（11）反复发生的细菌性肺炎（12）皮肤黏膜或内脏的卡波齐氏肉瘤（13）淋巴瘤（14）活动性结核病或非结核分枝杆菌（15）反复发作的疱疹病毒感染（16）中青年患者出现痴呆症（17）CD4淋巴细胞数200/立方毫米 共八十页 美国疾病控制与预防中心(zhngxn)（CDC）的 分类标准前提必需是HIV感染者根据临床表现分为A、B、C三类，根据CD4 T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1、2、3级。A类 包括原发临床(ln chun)感染、无症状HIV感染和持

16、续全身淋巴结肿大综合症。共八十页B类：有以下(yxi)11种情况之一者：1、杆菌引起的血管瘤病2、口咽部的念珠菌病3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病4、宫颈发育异常(ychng)（轻度/严重）/宫颈原位癌5、持续1个月以上的全身性症状，如发热（38.5）或腹泻。6、口腔有毛状的黏膜白斑病7、包括至少二次明显的突发或一次以上皮区的带状疱症8、特发的血小板减少性紫癜9、李司特氏菌病10、骨盆腔的炎症性疾病。特别是并发输卵管卵巢囊肿11、周围神经病共八十页C类：包括(boku)25种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不论CD4+T淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病：1、支气管、气管或肺的念珠菌

17、病2、食道念珠菌病3、侵袭性宫颈癌4、弥漫性或肺外的球孢子菌病5、肺外的隐球菌病6、引起(ynq)慢性肠炎（病程超过1个月）的隐孢子虫病7、除了肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病8、导致失明的巨细胞病毒性疾病视网膜炎9、HIV相关性脑病10、单纯疱疹引起的慢性溃疡（病程超过1 个月），或支气管炎、肺炎和食道炎共八十页 11.弥漫性或肺外的组织胞浆菌病12. 孢子球菌病引起的慢性肠炎（病程超过1 个月）13.卡波氏肉瘤14. 淋巴瘤15.免疫母细胞淋巴瘤16、脑的原发的淋巴瘤17.弥漫性或肺外的鸟型结核分枝杆菌复合症18.任何部位（肺部或肺外的）结核分枝杆菌19.弥漫性或肺外其他种别(zhn b

18、i)或未鉴定种别(zhn bi)的分枝杆菌20.卡氏肺囊虫肺炎21.反复发作的肺炎22.进行性多病灶的脑白质病23.反复发作的沙门氏菌败血症24.脑弓形虫病25由.HIV引起的消瘦综合症共八十页美国疾病控制与预防(yfng)中心（CDC）分类标准共八十页病例(bngl)一诊断(zhndun)：1、AIDS C 3期合并（1）口腔食道念珠菌感染 （2）消瘦综合征 （3）甲癣 （4）肛周湿疣2、丙型肝炎3、血友病共八十页病例(bngl)一是否(sh fu)开始HAART？ CD4 28个/3 CD4/CD8 0.02共八十页药物(yow)选择？ 药物(yow)选择？共八十页 目前在中国(zhn u

19、)最常使用的抗逆转录病毒药物 有3类9种： AZT（齐多夫定） AZT+ 3TC（双肽芝） d dl（去羟肌苷 ） d4T（司他夫定） 3TC （拉米夫定） ABC （阿巴卡韦） NVP （奈韦拉平） EFV（依非韦伦） IDV（因地那韦 ） 克力芝 共八十页回顾(hug)病史体征l ALT 182U/L，AST 135U/Ll 血常规：WBC2.03109, N 71.6% ,L 13% M 12.7% RBC 2141012/L ,Hgb 8.1g/Ll 血友病l VL 360,000copies/ml共八十页病例(bngl)一ddI+d4T+EFVD4T+3TC+EFV共八十页病例(bn

20、gl)一ddI+d4T+EFV 用法(yn f)与剂量？共八十页病例(bngl)一ddl60kg:200mg每日两次（片剂），250mg每日两次（粉剂）60kg 20mg每日两次60kg 600mg qn 32.2 Kg-59 Kg 350qn 25 Kg 300qn 20 Kg 250qn 15 Kg 200 qn共八十页病例(bngl)一服药当天晚上头晕(tu yn)、多梦，次日早晨因为头晕(tu yn)而不能起床。(加服 SMZco 1片qd)共八十页病例(bngl)一继续服药头晕逐渐减轻服药后第10天患者出现(chxin)皮疹，全身散在性充血性斑疹和斑丘共八十页共八十页病例(bngl)

21、一皮疹原因(yunyn)？如何处理？共八十页皮 疹 的 分 类1、2 级 3、4级 轻或中度 重度可危及生命一般红斑、瘙痒 起疱 弥漫性斑丘疹 湿性脱屑、干性脱屑 溃疡、坏疽 黏膜受累 表皮中毒坏死 剥脱性皮炎共八十页病例(bngl)一处理： 继续原ART 对症治疗：葡萄糖酸钙 仙特明 地塞米松(d si m sn)短疗程共八十页病例(bngl)一1个月后体重 45 Kgl 血常规：WBC 5.13109, N 62.1% ,L 19% M 18.9% RBC 3441012/L ,Hgb10.6g/Ll CD4 79个/3 CD4/CD8 0.16l VL 350,000copies/mll

22、原有症状(zhngzhung)消失l自觉双足底麻木，落地时踩棉花感觉如 何 处 理？共八十页病例(bngl)一处理：维持原ART方案对症治疗：VitB1+B6+复方(ffng)丹参共八十页病例(bngl)一3个月后双足底麻木，落地时踩棉花感觉症状加重白天症状轻微(qngwi)。原：ddI+d4T+EFV改为：3TC+d4T+EFV共八十页病例(bngl)一6个月后体重 45 Kgl 血常规：WBC6.03109, N 67.4% ,L20% M 12.6% RBC 3511012/L ,Hgb10.9g/Ll CD4 166个/3 CD4/CD8 0.30l VL 50,000copies/m

23、ll原有症状消失(xiosh)，肝功能、白细胞正常l自觉手足麻木，疼痛加重。行走困难落地时踩棉花感觉 如 何 处 理？共八十页病例(bngl)一原：3TC+d4T+EFV改为(i wi)：3TC+AZT+EFV共八十页病例(bngl)一治疗(zhlio)后9个月：CD4 200/立方毫米，CD4/CD8 0.34VL50copies/ml足底麻木、疼痛、手麻明显减轻治疗后15个月：CD4 242立方毫米/，CD4/CD8 0.35VL50copies/ml足底麻木、疼痛、手麻消失共八十页病例(bngl)一SMZco预防(yfng)PCP是否还要使用？ 为什么？共八十页病例(bngl)二 病 史

24、患者 男 31岁 Anti-HIV（WB）阳性因发热11天入院。查体：鹅口疮，颈部右侧发现37cm大小的包块胸片示两肺间质性改变。包块穿刺(chunc)细菌培养：消化链球菌血常规：WBC 13.7109, N 82.1% ,L 8.19% l CD4 98个/3 CD4/CD8 0.12共八十页共八十页 病例二 诊断(zhndun)及分期共八十页 美国疾病(jbng)控制与预防中心（CDC）的 分类标准前提必需是HIV感染者根据(gnj)临床表现分为A、B、C三类，根据(gnj)CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1、2、3级。共八十页B类：有以下(yxi)11种情况之一者1、杆菌引起的血管瘤

25、病2、口咽部的念珠菌病3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病4、宫颈发育(fy)异常（轻度/严重）/宫颈原位癌5、持续1个月以上的全身性症状，如发热（38.5）或腹泻。6、口腔有毛状的黏膜白斑病7、包括至少二次明显的突发或一次以上皮区的带状疱症8、特发的血小板减少性紫癜9、李司特氏菌病10、骨盆腔的炎症性疾病。特别是并发输卵管卵巢囊肿11、周围神经病共八十页病例(bngl) 二诊断：AIDS（B 3）合并(hbng)（1）颈部消化链球菌脓肿 （2）间质性肺炎 （3）口腔真菌感染共八十页病例(bngl) 二处 理：抗感染治疗(zhlio)？抗病毒治疗？共八十页病例(bngl)二 抗感染治疗予甲硝唑、悉能（第三代氨基糖甙类）、氟康唑等治疗(zhlio)3周后： 体温降至正常，自觉症状