齐鲁医学ICU新入病人评估

1、病人转入转出及外出检查流程 明淑兰 2010年8月19日2021/10/23 星期六1 病人来源重症患者通常从手术室、急诊室、医院内其他科室或从外院转入转入前,必须由ICU 医生确诊后方可转入转入时,一般由原专科医生、护理人员及家属陪同 ICU 护理人员要了解患者的诊断、治疗情况、病情发展情况及转入目的,并作好相应的准备患者入ICU 的具体接收程序及接诊内容如下：2021/10/23 星期六2 转入前的准备床单位准备:将已经清洁、消毒的监护病床准备好,要求床铺清洁、干燥。根据病情需要使用一次性床单或橡胶单、固定器材等,必要时还应准备气垫床。护理用品准备:根据病情准备相应用物。包括吸痰管、无菌手

2、套、吸痰用生理盐水、各种监测用无菌管道、动脉和静脉穿刺针、尿量记录器、引流袋、电极片、约束带及引流管固定用物、护理记录单，抽血用物等。2021/10/23 星期六3 转入前的准备药物准备:根据病情准备好各种抢救及治疗药物,如血管活性药物、液体、激素类药物、止血药及抗凝药等,注意药物的剂量,确保药物在有效期内、药液无变质仪器的准备:根据需要备好多功能监测仪、呼吸机、除颤器、雾化器及负压吸引器，气管插管包，根据病情准备输液泵和注射泵等 并使仪器处于备用状态 转运通道畅通 2021/10/23 星期六4 患者转运途中的要求在转运途中还必须注意和维持与生命紧密相关的治疗和监护,如血管活性药物的应用等。

3、患者身上的各种引流管应保持通畅、妥善固定,避免扭曲、折叠、滑脱。总之：在患者的转运过程中,力求稳、快,这就要求准备工作必须充分。2021/10/23 星期六5 转入病人流程： 接到转入通知，询问病人大致情况，立即通知医生，根据病人情况准备床单位，监护仪及抢救设备 清醒病人： 1.护士到电梯门口迎接病人，与送诊护士共同将病人推至床旁，进行交接班。检查病人皮肤情况。 2.连接监护仪，做自我介绍，介绍主管医生，科主任及护士长，环境及探视陪伴制度。2021/10/23 星期六6 转入病人流程： 3.协助病人更衣，贵重物品交家属保管，告知ICU谢绝探视的必要性，请家属穿好鞋套到医生办公室等候，请家属填写

4、通讯录。 4.告知家属患者所需的物品，比如湿纸巾，抽纸，成人护理垫，面盆，毛巾，香皂，微波炉碗，吸管等。 5.新病人建立病历，转入病人检查病历，并书写ICU护理记录。 6.观察病情、执行医嘱并记录。2021/10/23 星期六7 转入病人流程：抢救病人： 1.护士到电梯门口迎接病人，与送诊护士共同将病人推至床旁，一人先负责与送诊医护人员交接班，其他人员按抢救流程执行。 2.贵重物品交家属保管，告知ICU谢绝探视的必要性，请家属填写通讯录。 3.新病人建立病历，转入病人检查病历，并书写ICU护理记录。 4.观察病情、执行医嘱并记录。 5.如果患者的病情十分危重、病情不稳,应请家属在病室外等候,以

5、便随时联系。2021/10/23 星期六8 病人的处理:需进行人工辅助呼吸者,在患者到达后立即连接呼吸机,同时观察患者胸廓运动起伏情况及是否对称,并观察其他呼吸功能监测指标;听诊两肺呼吸音情况,测量气管插管深度,并妥善固定;及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。不需进行人工辅助呼吸者,观察呼吸情况,根据临床症状、血气分析结果选择给氧方法,调节氧浓度及氧流量。2021/10/23 星期六9 病人的处理:根据病情连接所需的监测系统,包括心电监护、SPO2、中心静脉测压管、有创动脉压测压管及血流动力学测量装置等,根据患者的情况设定各种参数的上下报警限;严密观察心电图、心率、心律、血压及体温的变化20

6、21/10/23 星期六10 病人的处理:妥善固定好各种引流管及输液、输血管 观察输液管道是否通畅,交接清楚所有药物的名称、浓度、剂量、滴速和用药后反应 使用微量注射泵者应连接好电源,检查泵的运作是否正常,调节好速度。 2021/10/23 星期六11 病人入ICU护理评估内容神志、瞳孔、肢体活动情况测生命体征，包括全导联心电图 观察周围循环情况了解最近一次检查结果观察周围循环情况检查用药情况 检查各种引流管道 专科情况2021/10/23 星期六12 (一) 神志 清楚或意识障碍意识障碍：是指病人对自我的感知和客观环境的识别能力发生不同程度的丧失。 2021/10/23 星期六13 意识障碍

7、的分度神志清楚意识模糊嗜睡昏睡昏迷2021/10/23 星期六14 意识障碍的程度 嗜睡：为程度最轻的意识障碍, 患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡 。 昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在 。2021/10/23 星期六15 意识障碍的程度 昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及

8、反射活动等可分三度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。2021/10/23 星期六16 意识障碍的程度 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。2021/10/23 星期六17 意识障碍的程度 去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑

9、皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。2021/10/23 星期六18 意识障碍的程度 谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊(意识障碍的程度较嗜睡深，表现为定向力障碍,思维和语言不连贯,可有错觉、幻觉、躁动不安)的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的

10、视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。2021/10/23 星期六19 确定意识障碍的方法 临床分类法:主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。2021/10/23 星期六20 Glasgow昏迷评定指标 睁 眼 反 应 项目评分 语 言 反 应 项目评分 运 动 反 应 项目评分自主睁眼4言语正常 5能按吩咐动作

11、6呼之睁眼 3言语不当 4对刺痛能躲避 5疼痛引起睁眼 2言语错乱3对刺痛能定位 4不睁眼1言语难辨 2刺痛肢体过屈反应 3不能言语1刺痛身体过伸反应 2无反应 12021/10/23 星期六21（二）瞳孔观测方法 正常瞳孔2-5MM。临床采用聚光的手电筒，先对准双眼的中间照射，对比观察双侧瞳孔的大小，形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观测瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。如果直径大于5MM为扩大，大于6MM为散大，而小于2MM为缩小。 2021/10/23 星期六22 异常瞳孔 瞳孔扩大：指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳

12、孔扩大，如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。 瞳孔缩小：指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。2021/10/23 星期六23 异常瞳孔 两侧瞳孔大小不等：是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。 瞳孔对光反射：当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。 2021/10/23 星期六24 （三）肢体活动情况 :肌力的评估0级完全瘫痪，不能作任何自由运动 级可见肌肉轻微

13、收缩，但不能带动关节活动级肢体能在床上平行移动 级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级肢体能做对抗外界阻力的运动 级肌力正常，运动自如 2021/10/23 星期六25 二测生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 心电图监护和全导联心电图2021/10/23 星期六26(一) 体温 周围温度:腋下、口腔、大腿内侧、背部 中心温度 :直肠或鼻咽部中心温度 如果两者温度差较大，往往提示外周循环灌注不良 2021/10/23 星期六27(二)脉搏及心率 心率脉搏 脉搏:由于心脏的跳动全身各处动脉管壁产生有节律的搏动.判断脉搏的强弱、节律 心率一般指每分钟的心跳次数。正常成年人安静时的心率有显

14、著的个体差异，平均在75次/分左右(60100次/分之间)。2021/10/23 星期六28 监测心率的意义 判断心排血量 求算休克指数：休克指数=HR/SBP，血容量正常时，休克指数应0.5.休克指数1时，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数1时，提示失血量占血容量的30%-50%。估计心肌的耗氧量：心率的快慢与心肌耗氧量呈正相关.2021/10/23 星期六29 三 周围循环情况 皮肤色泽温度湿度有无破损、圧疮 2021/10/23 星期六30 四 全面评估病人 （一）一般检验结果血糖 :一般正常人空腹血糖3.96.1mmol/L.血气分析:PH 7.35-7.45，均值7.40

15、Pa02:90-100mmHg PaCO2 3545mmHg BE:3 mmol/L 电解质 K 血清钾 3.5-5.5 mmol/L Na血清钠 135-145 mmol/L Cl血清氯 96-108 mmol/L 肾功能 BUN 2.1-7.9 mmol/L;血肌酐44-123 mmol/L及尿量的观察.2021/10/23 星期六31 四 全面评估病人 (二)评估心脏功能级：病人可自由活动，在从事一般的体力活动时无心悸、气短、呼吸困难、疲劳与心绞痛。 级：病人的体力活动轻度受限 休息时无症状，但从事一般的体力活动时即可出现心悸、气短、呼吸困难、疲劳、心绞痛等症状。 级：病人的体力活动明显

16、受限。休息时无症状，但在轻微的体力活动时就出现心悸、气短、呼吸困难等症状。 级：病人不能做任何体力活动，即使在休息时也有心悸、气短、呼吸困难或心绞痛等症状，并出现心功能不全的体征。 2021/10/23 星期六32 五 检查用药情况 输液通路是否通畅 输入液体种类 速度 浓度 药物并做好标记和记录。掌握用药情况,了解有无药物过敏史,2021/10/23 星期六33 六 检查各种引流管道 种类、是否通畅，引流液的量、色、形状、及时记录。管道做好标记。特殊管路要量外露长度，如营养管等。检查静脉通路及各种管道是否通畅,观察引流液的颜色及引流液的单位时间流出量2021/10/23 星期六34 七 基础

17、监护 持续心电监护：采集血标本：吸氧：建立可靠的静脉通路：通畅、固定各种导管：尿管、引流管、胃管。详实记录：准确记录入室情况。心理护理：与清醒病人沟通，了解心理状态，做好心理护理。2021/10/23 星期六35转出病人流程:1.经医生综合评估可转出者。2.请接收科室会诊，确定转出时间。3.通知病人家属说明转出原因。4.停止ICU医嘱，整理病人相关物品和照片资料。2021/10/23 星期六36转出病人流程:5.书写转出护理记录。6.确定转出方法，必要时备抢救物品及药品，护士/医生护送病人转至接收科室7.与普通病房的护士/医生床边交接，移交医疗文书。8.床单位终末处理。2021/10/23 星期六37ICU病人外出检查流程：1.根据医嘱，认真评估外出检查的必要性和可行性，评估病人病情、充分估计意外，及时告知病人及家属签同意书。2.转出病人流程:全程需由医护人员陪同。3.根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作。必要