危重病人病情观察理论

1、危 重 病 人 的 病 情 观 察及护理(hl)要点 宋春燕共三十页 概述(i sh)：观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断(zhndun)、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。共三十页 一、一般情况(qngkung)的观察1发育和营养 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。2面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻

2、重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀(z n)等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。共三十页3皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的

3、弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期(chngq)卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。共三十页4饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及(yj)治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。共三十页5.排泄物的观察（1）尿液的观察a. 尿量 ：正常成人一昼夜(zhuy)排出尿量1000-2000ml。 每昼夜尿量经常超过

4、2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。尿量超过3L/d称尿崩 共三十页 b. 性质颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食(ynsh)、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030，平均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察，可以了

5、解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。共三十页（2）大便的观察 a. 量： 正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加(zngji)。 b. 形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时、粪便常呈扁条或带状。 c 颜色 正常粪便因含胆色素，呈黄褐色，或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色

6、或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多，致使粪量增加。共三十页 d气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生，并与食物(shw)种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。 e. 粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。共三十页（3）痰液的观察 肺、支气管发生病变(bngbin)、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰

7、；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。共三十页痰液粘稠度区别度（稀痰）稀痰、痰液颜色米汤或白色泡沫状、易咳出、吸痰管无痰液滞留见于轻度肺部感染度（中度粘痰）较度粘稠、白色或黄色粘痰，用力咳，吸痰管壁易被水冲(shu chn)干净见于中度肺部感染度（重度粘痰）明显粘稠，黄色伴血丝痰、血痰，不易咳出，大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷 见于重度肺部感染共三十页二、生命(shngmng)体征的观察： 体温的观察 正常人口腔舌下温度为36.337.2；直肠温度为

8、37.5；腋下温度为36.5摄氏度。 根据发热程度的高低(god)，发热可分为低热、中度热、高热及超高热。以口腔温度为例，低热不超过38摄氏度，中度热在38摄氏度39摄氏度之间，高热在39摄氏度40摄氏度，超高热体温达40摄氏度以上 共三十页2.脉搏的观察 随着心脏的收缩与舒张，在表浅动脉上可摸到一次搏动称为脉搏。当心室收缩时，动脉内压力增加，管壁(un b)扩张；心脏舒张时，动脉内压力下降，管壁(un b)收缩。大动脉壁的这种有节律的舒缩，向外周血管传导，就产生了脉搏。因此，正常情况下脉率和心率是一致的。成人正常安静时脉搏次数为每分钟60次100次。共三十页3. 呼吸的观察 呼吸是人体内外环

9、境(hunjng)之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳，呼吸主要是受神经系统及化学、物理因素的调节。正常呼吸速率成人在安静状态下每分钟为16次20次，深度较均匀，有一定的节律。吸气较呼气略长，吸气与呼气之比为1：1.51：2。共三十页4.血压的观察 血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压(高压)；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁压力最低，称为舒张压(低压)。正常人收缩压力为12千帕19千帕，40岁以后每增加10岁，收缩压提高1千帕。舒张压为8千帕12千帕，无年龄(ninlng)界限。共三十页生命(shngmng

10、)体征观察的意义未经明显的意识障碍(zhng i)和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。共三十页脉搏缓慢、洪大，60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示(tsh)有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示(tsh)小脑幕切迹疝发生。Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。 这种危象多见于急性颅内压增高患者

11、，慢性则不明显。若伴有休克，生命体征会更加紊乱。共三十页颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动过速、T波低平。患者(hunzh)躁动而心率不加快，脑疝已形成。共三十页神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现(bioxin)之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。临床上将意识障碍依轻重程度分为：清楚、嗜睡、模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷。三、神志(shnzh)的观察共三十页四、瞳孔(tngkng)的观察1正常瞳孔 在自然光线下为2.53.5mm，两侧等大、等

12、圆、边缘整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。2异常瞳孔 小于2mm为缩小，大于6mm为扩大，无属异常，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅内损伤(snshng)、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生，危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。共三十页昏迷患者眼球多无运动(yndng)，凝视，

13、也有呈左右缓慢自动。 将昏迷病人的头左右转动，其眼球可发生与头动相反方向的运动，是“布娃娃现象”。如果此现象消失，表示脑干的中脑、桥脑水平有严重障碍。共三十页瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象-小脑幕切迹疝时非常(fichng)重要。 观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，并且要连续观察其动态变化。并注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。 瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹有关。共三十页3瞳孔对光反应 以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程

14、度不同(b tn)，对光反应可以存在迟钝或消失。共三十页五、药物(yow)应用的观察药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时(sush)观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。共三十页六、心理(xnl)状态的观察病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心

15、理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握(zhngw)病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。共三十页护理要点： 密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、皮肤和粘膜、呕吐物、排泄物、床单位(dnwi)、各引流管道、引流物情况、用药、护理等，做好详细记录。共三十页护理措施（一）保持呼吸道通畅1、清醒病人应鼓励并协助

16、其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；（二）加强临床护理1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；2、做好口腔(kuqing)护理：保持口腔(kuqing)清洁，防止感染；3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。共三十页（三）补充营养和水分： 危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持；(四) 排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；(五)注意安全：使用床挡、约束带等，防止(fngzh)坠床或自行拔管；对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止(fngzh)摔伤。共三十页(六) 保持引流(ynli)管通畅：危重病人身上有许多引流(ynli)管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅；(七) 监测生命体征：若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；(八) 心理护理：根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、安全、有效的心理护理，满足其身心需要。共三十页内容摘要危 重 病 人 的 病 情 观 察及护理要点。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发