妊娠合并内科疾病-八年制课件

1、第八章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases中山大学附属第三医院产科尹玉竹第一节 心血管系统疾病cardiovascular system diseases妊娠合并心脏病的种类先心病:35%-50%风湿性心脏病妊娠高血压性心脏病围生期心肌病心肌炎妊娠合并心脏病先天性心脏病 congenital heart disease左右分流性先心病（无紫绀型）房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭右左分流性先心病（紫绀型cyanotic type）法洛四联症艾森曼格综合征，无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）妊娠合并心脏病风

2、湿性心脏病 rheumatic heart disease二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)： 妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，可发生肺淤血和肺水肿。轻者可耐受妊娠，病情重伴肺动脉高压者，心衰发生率高，应孕前纠正狭窄，已妊娠者应早期终止。二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心脏病风湿性心脏病rheumatic heart disease主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)重型可发生肺水肿和心衰主动脉

3、瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)一般可耐受妊娠妊娠合并心脏病妊娠高血压性心脏病定义：无心脏病史的妊娠高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭原因：冠状动脉痉挛，心肌缺血，外周阻力增加，水钠潴留， 血粘度增加易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要；病因消除治疗得当多能恢复。妊娠合并心脏病围生期心肌病peripartum cardiomyopathy PPCM既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。排除其它任何原因的左室扩张和收缩功能失常原因、机理不明，再次妊娠可复发心肌收缩功能障碍和充血性心衰，主要病变在心肌。临床：呼吸困难、

4、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝大、浮肿等心衰症状，可伴体、肺循环栓塞症状，孕产妇死亡率高 胸片心脏增大，肺淤血；心电图ST段及T波异常、心律失常；超声示心脏增大，心肌酶谱升高，心肌活检妊娠合并心脏病心肌炎 myocarditis既往无心脏病史，在病毒感染后出现乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适等症状心脏扩大，心动过速、 ST段及T波异常、心律失常等、心肌酶谱升高等非特异性改变 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响cardiovascular changes in normal pregnancy妊娠期血容量增加3045%，于32-34周达高峰 心衰心排出量增加3050%,心率增加10次/分分娩期第一产

5、程：每次宫缩血容量心排出量、血压氧耗第二产程：屏气用力，肺动脉压力第三产程：胎盘循环突然中断，回心血量，腹压回 心血量血液动力学急剧变化。 心衰产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内心脏负担仍较重 心衰妊娠合并心脏病心脏病患者最危险时期妊娠32-34周分娩期产后3日内 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良不宜妊娠者影响胎儿发育，流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率增加抗心脏病药物可通过胎盘，引起胎儿的毒性反应先心病者后代遗传的几率增加妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病的诊断 Diagnosis病史：先天心、风湿热病史、有心力衰竭史症状：劳力性呼吸困难、端坐呼

6、吸、咯血、胸痛、胸闷等体征：紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张、舒张期杂音或级以上收缩期杂音、奔马律、交替脉等辅助检查：心电图：严重心律失常。 X-ray：心脏扩大、肺淤血。超声心动图：心肌肥厚瓣膜及心内结构异常妊娠合并心脏病心功能分级（NYHA分级）grade of heart function根据患者对活动的耐受程度分级级：一般活动不受限级：一般活动稍受限级：一般活动显著受限级：不能进行任何活动休息时仍有不适受主观因素影响较大根据客观检查分AD级A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查上属轻度心血 管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者妊娠合并心脏病目前常结合主观症状和客观检查，采

7、用两种分级并列的分级法并发症 Complication心力衰竭 heart failure 亚急性感染性心内膜炎 subacute infective endocarditis缺氧和发绀 hypoxia and Cyanosis 静脉栓塞和肺栓塞 venous /pulmonary embolism 妊娠合并心脏病早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时HR110次/分，呼吸20次/分夜间阵发性呼吸困难肺底出现持续性湿啰音，咳嗽后不消失妊娠合并心脏病妊娠期心衰的诊断诱因上感、妊娠高血压疾病、 重度贫血、产后发热、过度劳累心衰心悸、气促、发绀、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺底持续性湿罗

8、音、颈静脉怒张、肝肿大压痛、HR120次/分，有奔马律妊娠合并心脏病处 理 Treatment孕前咨询妊娠各期处理分娩期处理妊娠合并心脏病孕前咨询判断可否妊娠妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可以妊娠： tolerate pregnancy well 心脏病变轻，心功能级、既往无心衰史、亦无其它并发症者妊娠合并心脏病孕前咨询判断可否妊娠不宜妊娠：极易心衰 tolerate pregnancy bad心脏病变重，心功能III级有心衰史肺动脉高压左室射血分数0.6，心博量指数每分钟3.0L/m2右向左分流（紫绀型）的先心病严重心律失常活动性风湿热联合瓣膜病并发细菌性心内膜炎急性心肌炎大于

9、35岁，心脏病程长者妊娠合并心脏病妊娠期处理treatment in gestation period不宜妊娠者应在12周前治疗性人工流产。12周后严密监护妊娠，顽固心衰者，剖宫取胎终止妊娠定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重防治心衰的诱因：上感，贫血、心律失常， 治疗妊娠期高血压等合并症动态观察心功能药物治疗妊娠合并心脏病心衰的治疗给氧、 镇静（吗啡）、强心、利尿、扩血管、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷注意洋地黄药物的毒性反应心衰控制后再行产科处理，放宽剖宫产指征严重心衰内科治疗未能奏效的，边控制心衰边紧急剖宫产，减轻心脏负担，挽救孕妇生命妊娠合并心脏病分

10、娩期处理 treatment in labor有关分娩方式的选择 Mode of delivery 阴式分娩：vaginal delivery心功能级胎儿不大，胎位正常，宫颈条件好者妊娠合并心脏病分娩期处理 treatment in labor第一产程：适当镇静、注意BP、P、 R、心律预防心衰，半卧位，面罩吸氧，根据情况给西地兰0.4mg+25%GS20ml iv 慢速；产程开始即予抗生素至产后一周。第二产程：避免屏气，会阴侧切，阴道助产缩短第二产程第三产程：腹部压沙袋，防止腹压骤降预防产后出血，禁用麦角，以防静脉压控制液体速度妊娠合并心脏病分娩期处理 treatment in labor剖

11、宫产：cesarean section有产科指征及心功能级及以上者放宽手术指征麻醉选硬膜外麻严格限制输液量不宜妊娠者可同时结扎妊娠合并心脏病产褥期 puerperal state产后24小时内心电监护心率、血氧、血压，控制心衰，防治并发症心功能级以上者不哺乳预防性应用抗菌素至产后一周。不宜妊娠者产后一周行绝育术妊娠合并心脏病第二节 病毒性肝炎Viral hepatitis病毒性肝炎常见的致病病毒有5种乙型病毒性肝炎最常见 妊娠合并病毒性肝炎妊娠时肝脏的生理变化 liver function changes in normal pregnancy肝组织学：无变化血流量：相对减少肝功能：妊娠晚期总

12、蛋白和白蛋白降低少数转氨酶轻度增高血清胆固醇及脂类增加凝血因子增加，Fib可达到6g体征：部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣妊娠合并病毒性肝炎妊娠对病毒性肝炎的影响不增加对肝炎病毒的易感性糖原储备降低；雌、孕激素等肝内灭活及胎儿代谢产物经母亲肝脏解毒，肝脏负担加重，使病毒性肝炎病情加重、复杂，重症肝炎及肝昏迷的发生率高,死亡率较非孕明显妊娠并发症引起的肝损害易与病毒型肝炎混淆妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎对母儿的影响妊娠早、中期妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血发生率增加重症肝炎发生率增高,死亡率早产、死胎、死产发生率增高新生儿死亡增加新生儿成为肝炎病毒感染

13、者妊娠合并病毒性肝炎肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)Vertical transmission of hepatitis virus 甲肝粪-口传播，不能通过胎盘母婴传播是HBV传播的主要途径 宫内传播：胎盘屏障产时传播：母血、羊水、阴道分泌物等（主要途径 4060%）产后传播：哺乳、唾液丙型肝炎: 母婴传播发生率较低其他：丁、戊、庚型肝炎研究较少妊娠合并病毒性肝炎诊 断 Diagnosis流行病学病史临床表现无黄疸型：症状轻，可出现纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状黄疸型：消化系统症状更加明显，伴皮肤巩膜黄染、尿黄。肝大、肝区叩痛实验室检查：肝功能异常、凝血功能 妊娠合并病毒性肝炎

14、病毒血清学检查:serologic markers甲型肝炎：抗HAV-IgM /IgG (+), HAV RNA (+）乙型肝炎：HBsAg (+), HBeAg和/或HBeAb (+), HBcAb(+)；和/或 HBV DNA(+)丙型肝炎：抗HCV-抗体 (+)，HCV RNA (+)丁型肝炎：同时HBsAg (+)； 抗HDV-IgM /IgG (+), HDV RNA(+)戊型肝炎：抗HEV IgM /IgG (+)妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并急性重症肝炎的诊断Acute hepatic failure 消化道症状更加严重，食欲极度减退黄疸迅速加深，血清总胆红素171umol/L有肝臭

15、气味,肝进行性缩小肝功能明显异常：胆酶分离,A/G倒置凝血功能障碍,全身出血倾向肝性脑病(烦躁、嗜睡、昏迷)肝肾综合征妊娠合并病毒性肝炎鉴别诊断 Differential diagnosis妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害妊娠合并病毒性肝炎治 疗 Treatment原则休息营养保肝对症,黄疸者立即住院，避免用肝损害药物重肝处理要点:护肝、退黄、促肝细胞再生和支持治疗预防及治疗肝昏迷预防及治疗凝血功能障碍预防及治疗肾衰妊娠合并病毒性肝炎产科处置产褥期分娩期妊娠期新生儿处理妊娠合并急性病毒性肝炎产科处置 Perinatal treatme

16、nt妊娠早期: 患急性肝炎，病情较轻者积极治疗后可继续妊娠，重症肝炎可终止妊娠妊娠中、晚期：加强母儿监护，一般不主张终止妊娠妊娠合并急性病毒性肝炎产科处置分娩期阴道分娩: 病情较轻、无产科指征、胎儿不大、宫颈条件好的孕妇产时准备: 分娩前数日肌注VitK1 2040mg/日,备血，注意控制长程，可阴道助产缩短产程，预防产后出血和抗感染重症肝炎多主张剖宫产，但非剖宫产绝对指征积极控制24h后迅速终止妊娠减少出血及缩短手术时间妊娠合并急性病毒性肝炎产科处置产褥期:预防及控制感染，选用对肝功能无损害的药物哺乳：有争议，HBV-DNA阳性不建议哺乳不宜哺乳者及早回奶，麦芽、冰片、芒硝(不用雌激素)新生

17、儿乙肝母婴传播阻断：被动免疫-乙肝免疫球蛋白，出生后24h内注射主动免疫-乙肝疫苗，出生后24内不同部位注射、1月、6月重复注射联合免疫-乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗妊娠合并急性病毒性肝炎第三节 妊娠合并糖尿病 Diabetes mellitus妊娠合并糖尿病的分类糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠期首次发现或发病的糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期糖代谢的特点Characteristic of glucose metabolism in pregnancy葡萄糖需要量增加抗胰岛素样物质（HPL、E、P、皮质醇等）增加

18、，使孕妇对胰岛素的敏感性降低胰岛素抵抗为了维持正常糖代谢水平，胰岛素分泌量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限者不能代偿这一生理变化胰岛素分泌相对不足妊娠合并糖尿病妊娠对糖尿病的影响妊娠期： 空腹血糖降低，长时间空腹易发生低血糖和饥饿性酮症原有糖尿病人病情加重，隐性糖尿病显性化孕中晚期胰岛素需求增加分娩期： 因消耗大、进食少，胰岛素不调整易低血糖和酮症酸中毒产褥期： 胎盘娩出，抗胰岛素物质消失，胰岛素用量应立即减少，若未及时调整，易发生低血糖和酮症酸中毒妊娠合并糖尿病糖尿病对孕妇的影响 取决于疾病的严重程度和血糖控制水平高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%-30% 妊娠期高血压疾病

19、发病增加（小血管病变）感染率增加（白细胞功能缺陷）羊水过多（渗透性利尿）巨大胎儿 难产、产道损伤及手术产率易发生酮症酸中毒胎儿畸形、胎儿窘迫、死亡 妊娠合并糖尿病糖尿病对胎儿新生儿的影响巨大胎儿发生率高达25%-42% （胎儿高胰岛素血症，促进合成代谢 ）胎儿生长受限的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率 围生儿死亡率新生儿呼吸窘迫综合征发生率 （胎儿高胰岛素血症，拮抗肺泡II型细胞合成肺表面活性物质）新生儿低血糖、低血钙、低血镁、高胆红素血症妊娠合并糖尿病诊 断诊断依据病史 临床表现实验室检查 妊娠合并糖尿病病史及临床表现具有糖尿病的高危因素 risk factor ：DM家族史年龄30

20、岁肥胖巨大儿、畸胎、不明原因流产、死胎、足月新生儿死亡等不良孕产史本次妊娠胎儿偏大或羊水过多反复念珠菌感染反复尿糖阳性临床表现：三多一少症状妊娠合并糖尿病诊断标准 Diagnostic criteria实验室检查：尿糖测定：意义不大50g糖筛查 glucose challenge test; ：孕2428周 50g糖 1h7.8mmol/LOGTT oral glucose tolerance test 75g糖 5.6 10.3 8.6 6.7mmol/L 5.3 10.0 8.6 7.8 (ADA) 5.8 10.6 9.2 8.1 (NDDG)GDM诊断标准：两次空腹血糖5.8mmol/

21、LOGTT 两项达到或超过标准诊断GDM，仅一点异常诊断GIGT随机血糖 11.2 mmol/L + 空腹血糖 5.8mmol/L妊娠合并糖尿病处理孕前糖尿病者允许妊娠者：器质性病变轻，血糖控制良好者 孕前3月控制血糖，达到空腹5.6mmol/L,餐后2h8.0mmol/L, HbA1c5.8mmol/L， 和/或餐后2h血糖 6.7mmol/L，控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠合并糖尿病药物治疗胰岛素(insulin)是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。妊娠合并糖尿病妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果

22、妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加妊娠32-36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间产程中血糖波动大，易发生低血糖或高血糖，停用所有皮下注射胰岛素，每12小时检测血糖，根据血糖水平静脉点滴小剂量胰岛素。产褥期胰岛素用量减少至产前的1/3-1/2妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 Diabetic ketoacidosis 主张应用小剂量正规胰岛素静滴每1-2小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水，5U/h血糖13.9mmol/L，5%葡萄糖盐水加入胰岛

23、素酮体转阴后可改为皮下注射小剂量胰岛素（0.1u/kg.h）静滴妊娠合并糖尿病孕期监护 antepartum care 血糖监测：（微量血糖）应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖肾功能、眼底检查HbA1c6%血压、尿蛋白、水肿等B超监测胎儿有无畸形、生长发育情况、羊水等胎动胎儿-胎盘功能：NST（32周或更早）、脐血流、BPS评分、CST等胎儿成熟度妊娠合并糖尿病分娩期处理分娩时机的选择 delivery time 分娩方式的选择 delivery method 分娩期处理 treatment in labor妊娠合并糖尿病分娩时机的选择原则上在严格控制血糖的同时，加强胎儿监护，尽量在38周后分娩血糖控制良好无妊娠并发症、胎儿监测正常，无需应用胰岛素者可等至预产期终止妊娠。用胰岛素治疗的孕前糖尿病和GDM A2级者，孕3839周终止妊娠需提前终止妊娠：血糖控制不满意，伴微血管病变者或并发重度子痫前期、严重感染、FGR、胎儿窘迫、胎盘功能不全，确定胎肺成熟后及时终止妊娠。胎肺不成熟者，促胎肺成熟后及时