二级综合医院单病种与临床路径管理课件

1、单病种质量管理和临床路径管理仁爱精诚 认真严谨 求实创新提 纲一、二甲创建工作对临床路径和单病种质量管理的要求二、单病种质量管理和控制指标三、临床路径实施和管理一、二甲创建工作对临床路径和单病种质量管理的要求第四章 医疗质量安全与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）评 审 标 准评 价 要 点4.4.1 按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。4.4.1.1按照外科10个病种医院版临床路径要求开展临床路径、

2、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的

3、。A评 审 标 准评 价 要 点4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）

4、（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折

5、内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（ 8 ） 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 （ ICD-10 ： M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患

6、者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。A评 审 标 准评 价 要 点4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科

7、室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。B评 审 标 准评 价 要 点4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【C】1.有对执行“

8、临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。B评 审 标 准评 价 要 点4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进

9、行统计分析。4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。B评 审 标 准评 价 要 点4.4.5 医院定

10、期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路

11、径标准。C评 审 标 准评 价 要 点4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）【C】有单病种质量指标信息台账。【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。B评 审 标 准评 价 要 点4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）【C】专人负责上报单病种质量信息。【B】符合“C

12、”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合“B”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。C二、单病种质量管理和控制指标单病种质量管理 合疗单病种付费首先要明白一件事什么是单病种？指每一个病例按所患疾病的第一诊断所确定的疾病名称。即病案首页出院诊断栏目中填写的主要诊断所确定的疾病名称。以病种为管理单元，运用其在诊断、治疗、转归方面所具有的共性和某些医疗质量指征所具有的统计学特性指标，来进行质量管理评价的一种方法可以对疾病的诊疗全过程进行质量控制可以评价医疗行为是否合理、是

13、否规范什么是单病种管理？实施单病种管理的意义规范临床诊疗行为提高医疗质量保障医疗安全控制医疗服务成本建立医院管理评价制度建立医院管理长效机制2009-05-07 七个病种/手术2010-11-01 十三个病种/手术2012-04-27 四个病种/手术我院目前实施单病种质量控制的目录一、内科：急性心肌梗死、急性心力衰竭 社区获得性肺炎、脑梗死二、外科：三、妇产科：剖宫产四、儿科：社区获得性肺炎（不含新生儿及1-12月婴儿肺炎） 国内单病种管理主要模式单病种质量控制临床路径管理DRGS质量评价病例分型管理单 病 种 质 量 控 制单病种质量控制是通过选择代表医院核心质量管理和监控的部分病种,对其诊

14、疗过程和治疗结果进行管理 急 性 心 肌 梗 死 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) （二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗； 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用阻滞剂（无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、他 汀类药物有明示（无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、 他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。（八）平均住院日/住院费

15、用。心 力 衰 竭（一）实施左心室功能评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂 （三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） （四）到达医院后即刻使用-阻滞剂 （五）醛固酮拮抗剂（重度心衰） （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-阻 滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （八）非药物心脏同步化治疗（有适应症） （九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育（十）平均住院日/住院费用住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符

16、合入院标准 （二）氧合评估 （三）病原学诊断 1.住院24小时以内，采集血、痰培养 2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养（四）抗菌药物时机 1.入院8小时内接受抗菌药物治疗 2.入院4小时内接受抗菌药物治疗 3.入院6小时内接受抗菌药物治疗（五）起始抗菌药物选择 1.重症患者起始抗菌药物选择 2.非重症患者起始抗菌药物选择 3.目标抗感染药物的治疗选择（六）初始治疗72小时后无效者重复病原学检查（七）抗菌药物疗程（平均天数）（八）为患者提供戒烟咨询/健康辅导（九）符合出院标准及时出院（十）平均住院日/住院费用缺 血 性 脑 梗 死（一）卒中接诊流程 1. 按照卒中接诊流程； 2. 神经功能

17、缺损NIHSS评估； 3. 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查（二）房颤患者的抗凝治疗（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗（五）评价血脂水平（六）评价吞咽困难（七）预防深静脉血栓（DVT）（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（九）为患者提供：卒中的健康教育（十）住院24小时内接受血管功能评价（十一）平均住院日/住院费用髋 膝 关 节 置 换 术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机（三）预防术后深静脉血栓形成（四）手术输血量大于400ml（五）术后康复治疗（六）内科原有疾

18、病治疗（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（九）切口愈合：/甲（十）住院21天内出院（十一）平均住院日/住院费用冠状动脉旁路移植术（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（二）CABG手术适应症与急症手术指征（三）使用乳房内动脉（四）预防性抗菌药物应用时机（五）术后活动性出血或血肿再手术（六）手术后并发症治疗（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG) 健康教育（八）切口愈合：/甲（九）住院21天内出院（十）平均住院日/住院费用2009年至今，卫生部共颁布三批单病种 质量控制指标，其中涉及24个病种或手术医院层面：落

19、实单病种质量控制主要措施制定单病种质量管理实施方案组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部标准的诊疗关键点规范医疗行为。医院层面：定期开展单病种管理病例指标分析医院层面：定期开展效果评价并及时公示反馈医院层面：一、建立，明确科室小组各成员职责，明确高年资医师以上职称人员为信息报送员科室层面：科室信息报送员必须在患者出院后的10内及时登录宁陕县医院医院数据集成分析平台进行报告科室层面：科室层面：科室层面：二、明确单病种质量控制标准并开展科内培训科室层面： 三、 建立单病种质量控制指标信息台帐科室层面：经治医生必须掌握病种诊疗的关键质控点，对自己诊治的病例，严格按照卫生部颁布的标准实施

20、医疗行为。四、每季度对指标的依从性进行分析科室层面：科室层面：五、每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施三、临床路径的实施和管理临 床 路 径（ Clinical Pathways , CP ） 一、临床路径概念及产生背景基本概念：标准住院流程及临床路径表单宁 陕 县 医 院宁陕县医 院产生背景：定额预付款制(DRGs-PPS)对同一个诊断相关分组的病人采取按同一标准支付，与医院实际提供的服务项目和成本无关。由于政府对医院支付政策的改变，导致了医院结构与内部运作过程发生重要变化，成本控制成为医院获得长期生存能力的关键。起源和发展：在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，在最近的

21、几年中得到更为广泛的普及，约60%的医院已在应用临床路径。在国内，自1998年起，北京、天津、重庆、成都等一些城市相继开展了临床路径的研究。北京协和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附属医院、浙江台州医院等均较早地 开展了临床路径的尝试。2009年6月卫生部印发第一批临床路径标准2010年1月卫生部启动全国临床路径管理试点2016年1月卫计委要求实施1010个临床路径临床路径管理和医疗质控、绩效考核结合临床路径管理和支付方式改革相结合实施临床路径既是外部医疗大环境的需要!也是医院内部自我规范的需要!二、为什么要实施临床路径？ 按项目付费方式 后付费制按人头、按单病种付费按疾病诊断相关分组付

22、费 预付费制医保费用支付方式发生转变令人无法接受的医疗费用高度的医患之间信任危机高度的医患之间信任危机现行诊治存在质量控制需要诊疗模式和管理方法的革新医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案临床行为存在过度随意性三、我院临床路径实施中的问题我院自2012年开始进行临床路径实施工作截止目前已经开展了 11专业共34病种的临床路径管理工作，实际开展近20个病种，入组率30%左右。国家卫计委要求：“十二五”期间，二级综合医院 不少于10个专业，40个病种实施临床路径工作；其中 入组率50%，完成率70%面临的问题：1.入组率低，入径率低2.病种选择不合理3.医院、医生对临床路径实施的 认识不到位4. 医生对临床路径管理知识欠缺5.临床路径管理未持续改进医院层面：四、如何落实好临床路径？一、修订临床路径管理实施方案，成立委员会，建立多部门协调机制，剔除冷僻病种，增加常见病种，现准备开展12个专业，40个病种医院层面：二、制定临床路径病种管理知情同意书，制作实施流程图临床路径实施流程图患者入院符合临床路径准入标准进入路径实施临床路径计划完成路径登 记退出出现变异分析记录符合退出标准对照退出标准不符合退出标准三、筛选病种，修改、制定临床路径表单标准医院层面