病历记录模板入院 记 录

1、姓名：床号：住院号:入院记录姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业：入院日期：籍贯：询问病史日期：病史陈述者：患者本人病史可靠程度：可靠欠详主诉：被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天现病史：1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿 胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量 不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医 院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、 L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转 至我院，我院门诊以“ 1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？ ”收

2、入住院，病来精 神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“糖 尿病、高血压、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史；个人史：出生地本地，未曾到过疫区，吸烟20+多年，每日约15+支，饮 酒少量，平均每天二两，无其他特殊嗜好；婚育史：月经史：无。家庭史：否认家族中类似病史，否认家族遗传病史。体格检查T： C：次/分&：次/分Bp： mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚。查体 合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无发绀、黄染、皮下结节及皮疹，皮肤弹 性可，浅表淋巴结未及肿大，无蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。头颅及五官：头

3、颅无畸形，头发花白量少，面部两颊无发红，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内 侧可见小点抓痕，已十结，无活动性出血，不能睁眼，触及时疼痛，右眼瞳孔 右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳廓对称，外耳道未见分泌物，听力正 常，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻孔通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口腔 气味无特殊，唇无发绀，口腔粘膜无苍白，腮腺管口未见分泌物，牙龈无红肿， 牙正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽不红，喉无水肿，颈软，甲状腺无肿大， 气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称；双 肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，姓名：床号：住院号:肺下界6、8、1

4、0肋，肺下缘移动度6cm,听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，无 胸膜摩擦音，无语音传导；心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第5 肋间锁骨中线侧0.6cm,搏动范围2cm,剑突下未见心脏搏动，心尖搏动位于5 肋间锁骨中线内0.6cm，无抬举感，未及震颤，无心包摩擦感。心率75次/分， 节律齐，心音未见异常；未闻及杂音，无心包摩擦音，无收缩期杂音，无奔马 律及额外心音，动脉及周围血管征阴性，毛细血管搏动征阴性，无枪击音；腹 部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕，腹 软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，无块状物，肝剑下0厘米，右肋下0厘 米，边缘齐，质地软，表面光滑，无压

5、痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及， 莫非氏征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛， 叩诊肝上界位于右锁骨中线5肋间，肝区无压痛，双肾区无叩痛，移动性浊音 阴性，肠鸣音45次/分，腰部触痛，活动时疼痛明显，未见红肿、青紫。无 血管杂音；肛门未查，外生殖器未查；脊柱无畸形，无侧弯，活动可，四肢无 杵状指，无下肢静脉曲张，四肢关节活动可。神经系统检查：生理征存在，病 理反射征未引出。专科情况左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已十结，无活动性出血， 左眼不能睁，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；腰 部触痛，活动时疼痛明显，未见红肿、青紫。常规化验

6、及辅助检查血常规：暂缺。 尿常规：暂缺。 大便常规：暂缺。初步诊断：医师签名:病历完成时间：年月日时分首次病程记录2012 年 09 月 02 日 13:00一、病史特点姓名：床号：住院号:患者，男性，岁，族，农民，婚，家住村二组，因“被打伤致全身多处肿 胀、疼痛伴头昏1+天”于2012年09月02日下午12时20分入院，病史由患 者自诉，采集并记录于当时，可靠欠详。1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不 适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐 物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅 及腰部CT结果提示头颅

7、CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻 度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我 院门诊以“ 1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？ ”收入住院，病来精神欠佳，二 便如常，体重较前无明显变化。体格检查T：CP：次/分R 次J 分Bp： mmHg发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚，查体合作，步态稳， 对答切题，皮肤粘膜无黄染及皮下结节，浅表淋巴结未及，头颅无畸形，左眼 部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已十结，无活动性出血，左眼不 能睁，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳鼻未见 血性分泌物，唇无发绀，扁桃体无肿大，

8、咽不红，颈软，气管居中，颈静脉无 怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸动度一致，语颤未及，无 胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺听诊诊呼吸音清，未闻及啰音，心前区未见 异常隆起或凹陷，心率75次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平 坦，腹壁静脉无曲张，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未 及，莫非氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存，腰部触痛， 未见红肿、青紫。无血管杂音；肛门及外生殖器未查；脊柱及四肢无畸形，活 动可，四肢无杵状指，无下肢静脉曲张，四肢关节活动可。神经系统检查：生 理征存在，病理反射征未引出。二、辅查：缺暂。三、初步诊断：1、左眼部挫裂伤

9、2、L2左侧横突骨折诊断依据：（1）患者，性，岁，有明显外伤史；（2）因“被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天”入院；（3）体查：生命体征稳定，神清，左眼部明显肿胀、淤血， 左眼内侧可见小点抓痕，已十结，无活动性出血，左眼不能睁，触及时疼痛， 右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；腰部触痛，未见红肿、青紫。四、鉴别诊断：诊断明确，勿需鉴别。五、治疗计划：某某县新型农村合作医疗病历记录姓名：床号：住院号：1、入院后予以完善相关检查，清洗左眼分泌物；2、予青霉素针、左氧氟沙星针抗炎，骨肽针促进骨折愈合，香丹针改 善循环；口服药物止痛对症；3、补液、能量等对症支持治疗。医师签名：姓名：床号：住院号:2012 年 08 月 23 日 09:00今日查房，患者诉左足伤处时感疼痛，活动迟缓，无畏寒发热、无心悸头 痛、无恶心、无腹痛、精神饮食可。体查：生命征稳定，神清，咽不红，颈软， 双肺听诊呼吸音清，未闻及明显啰音，心复查体未见明显异常特殊，双下肢无 水肿，神经系统检查无阳性体征。治疗继续同前，继观病情变化。医师签名：2012 年 08 月 24 日 09:00今日查房，患者诉左足伤处疼痛