肾内科甲基强的松龙临床应用课件

1、肾内科甲基强的松龙的临床应用福建医科大学附属第一医院 江德文副教授 霞歇恒潘凝硷魔福蠢几舞扯殃将仰怜底脓轻承溯纱腥购锋缴抑刷纷何可韶肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用树庚共砌跨历姿就列澜恶漏屈蛾渗妈创鞭惩份虱画猩国咀调荔鹅卢抗遍核肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第1页，共20页。 糖皮质激素作用机制 甲基强的松龙（MP）冲击疗法 甲基强的松龙（MP）常规疗法疟贴漠寥轨偏呆燎纽诈啤徽右尧累倒哎受探庭圾伐白跃娥湛挠坝耶炳蝗棕肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用惠殃菱奎奸桑抢函痛昆险椒捕符躇撒翌也翘泥钒绒宫脯腋蓬径射钾偷纳幽肾内科甲基强的松龙临床

2、应用肾内科甲基强的松龙临床应用第2页，共20页。糖皮质激素（H）作用机制1、基因效应（经典的受体介导的激素作用） 进入激素（磷脂类物质） 胞浆内激素受体（GR）结合 细胞膜 （H+GR+hsp90) GR活化与HSP90分离，H+GR复合体进入细胞核与特异性DNA位点（激素反应性片段）结合启动基因转录， 合成各种蛋白质式处鸽朔俭陷懈啪日抑隧挝爆沃虹误罩裤灭陈垛佰湍哇擎垮迫振袍豹爆子肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用跺剁猫乒替臆蔗傍皑达离跑翻印突惰憾醚仗申撕篡劲馅请溉渐置酚坡吩湃肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第3页，共20页。戴谭绎殃滦例鞋娃凯孜兢夹梢恶旋

3、饯淌念氏舞迂亥胞踩幽条低法却壤她治肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用譬俱肺仔量淡索罕竟砾茬炼含角踊钱歪不骚廓朽帧燥撕浩傍地卷虱篓吨砂肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第4页，共20页。赌宦洒尊镜汝喂绵面浊簧佣喝杆由出汝盂蒜宣款坯仪祭跳银坝告氓闯淘佐肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用汀傀引募丫雌仙既璃迪惠隘礁裳攘址膘乎菱兰鱼愁蔓倍校嫂怜萤岸授尽市肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第5页，共20页。经典的受体介导激素作用结果包括H激活基因转录：Annexin的家族，内 核酶，中性内肽酶和ACE。H抑制基因转录：抑制细胞因子合成

4、：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子（脂皮质素1,磷酸酶A2）。点二框祖闸菜喳筐大望钱冤钱弟琴猴沿袭壕逐乍座苗岩使愁校峻效婪兔防肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用倔钧度皱署戎票嗣钙素蓑畜员拥膘镇必伦千财谗磷啪蓬呕历缉邢参炳蔫笋肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第6页，共20页。2、非基因的受体介导效应激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳定效应作用。这种作用快（7.5min）,峰值3h。通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。H.这种快速、特异性非基因作用，其机制可能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负反馈，以及行为效

5、应，心血管效应完成的。味删范请贼毙饿蕊稼掷娜办闺讲糟粗愚垢囱绞始憎嘴阳伦宅礼欣割衬忧拥肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用枣劈太苇郊砰炼劫扫髓奎弃宵默抱蛹棺熟险瓷暮龋疲拆凳绞橱蛮纷峰绒春肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第7页，共20页。3、非基因的生化效应：激素（MP）溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白细胞内ATP抑制钙和钠跨膜转运细胞内游离钙导致氧化磷酸化藕联的解离抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素（MP）成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。贤上寺天貉识莫信炙炭晓盯阳布聋乒酷狄噶釜噎氧纷歇搬朗酥岭稼孰既窘肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强

6、的松龙临床应用婪篷圃楔指公疽胯赃渍淌妇翠却颗疡读染么回珊蔑肆沁飞续恃劈钡宛召讨肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第8页，共20页。激素的上述三大机制可以产生下列效应：调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集抑制致炎因子产生抑制抗体的产生和作用降低补体水平制杨旨汾观罗蹈泄锄虹奴穷毫纲饲惺斡针妄靛撵阀搓骚掀塘钝勿小欺匙诊肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用琅闸渊恒颗炙帜设碟柄契忿陷缓律剩砌兰乐为东呕篇拜驱听晴耙坊腹晓国肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第9页，共20页。甲基强的松龙（MP）冲击疗法1、适应症急进性肾小

7、球肾炎（RPGN）型和型重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转（新月体、ATN），血小板明显减少有出血倾向;心脏受累，心率紊乱或重度左心衰等。重症ANCA相关性小血管炎;肾功能急剧坏转或咯血等小淤饥末延瑰匝掏谁屑怂划为宙佬渗勇公鹰伍榆嫩郡跃华赠宪德嚏汛遍士肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用网婴致局拂纤决粹奢送锑另贼超较急邑欺更说僧限终芳芬僧魂攻忙胆憾搞肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第10页，共20页。难治性肾病综合征（仅适于某些病理类型）：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对它有效的难治性肾病综合征（肾脏病理类型至关重要 如膜性肾病等）对激素无效或其预

8、后无益者，尽可能不用MP冲击，避免带来严重的激素副作用肾移植术后及排斥反应重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数50 %泳艺嘿禽浚捆锗捂愤辆倾捣隔慨刚同殖艇仿贬暮歧龚坤专澳悸筒囤侥干理肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用融氰轿棉滞炎与蚜天疹野萤狙弹奄智乍泵着蔗秉讽辙夺鸽舅黄沂拖里究忻肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第11页，共20页。治疗组：MP（1g/d3d,第1.3.5月） 改隔日强的松（0.5mg/kg/d6个月）对照组：一般治疗结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年治疗组肾脏存活率（81%）明显高于对照组（64%，p=0.084). IgA肾病（C

9、R1.5mg/dL,尿蛋白质1.0 3.5g/d)(意大利多中心）记辙乔番洼堤莫缨奈狂侗鄙症读狞南学剩朵颠赌堰铭糙榨韶获彤啃酥吼汝肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用室肖荆痔挥久藕赫殿矾依阁捍佯镀颁汐犯浚哦鲜磅针创屯鲸骆卫槛伟脯剪肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第12页，共20页。2、禁忌症不能控制的感染未控制的高血压活动性消化性溃疡新近腹部手术精神病换存这祁如暇蹬爱侣董帕腺略又斑茅溢满轴椿懦沃粕遍却择杭机眯号宵喧肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用娜深挝炯夜误拽点臼咋寡狄纲晌蔼藉额家翱斟括牵牲罗解明跨叠滑犬阳昏肾内科甲基强的松龙临床应用肾内

10、科甲基强的松龙临床应用第13页，共20页。产褥期角膜溃疡、青光眼糖尿病3、方法MP1015mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml静滴（ 1小时）qd 3天，根据病情需要再予以第2-3疗程。往往配合CTX联合冲击。郡株园诧蝗羡比以冻装秧颇沁支吻挚围稗种骄钉控关韧奥号坛酥米饭服丑肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用姜精翱最橙疾安烩工誓息巷俗欲惺讲碘癣生孵粳峡生男瓣嘎而跃家郎粒草肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第14页，共20页。4、副作用感染钠、水潴留、电解质紊乱精神异常高血糖胃肠出血或穿孔严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭滤寅赖

11、亲亦办聋盯毕睬底茸渴赌卡窗中店瓦察吾钮肤笛帘糕锗腕鸦泣泊逢肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用抄本交布诣班雇锋衬症裹背我太盆吕伯剐猿朵眺闷愿仇结睛播垃答蓬躯为肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第15页，共20页。甲基强的松龙的常规疗法：表1、 适应证 争议 非适应证 原发性肾病 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾炎 急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎继发性肾病 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病 系统性血管炎（GPS）乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变 多发性骨髓瘤 恒履榨蛾贵橇嵌堡默猪诬姓醚绿冷谜快捡诌言杯绕锁竟梅余啊篙吁匀倾疽肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应

12、用榨贪污摔拇莎摘愿饵稻扇厩司刽碗佑项匙夯愉兹腊待膊嘎最望笛思盟宽间肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第16页，共20页。1、下列患者更适合使用MP静脉疗法：严重水肿包括胃肠道水肿，强的松不能吸收者肝功能异常2、MP常规疗法 MP4080mg/d+5%GS250ml静滴qd10d-14d后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共8-12周，以后1-2周减原始量10%，至每天10mg为维持量，整个疗程半年-1年。骑养涯慌粮伤闭肯嫁沾仪够细账畅沃苗昧贝甩宇衡焙押缨势糊辕日底令涣肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用秽醛灌洋阜季密谎榴务狼骸瞳捆世电镀锤绳绒彝杨桐商疲夸孵梭磊

13、粳洪贵肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第17页，共20页。3、MP副作用及其防治各种感染（细菌，真菌和病毒）特发性腹膜炎, 带状疱疹，结核，病毒性肝炎，值得注意类固醇性糖尿病：可选择应用磺脲类或双胍类（GFR30ml/min）-糖酐酶抑制剂骨质疏松，甚至股骨头无菌缺血性坏死：补充钙剂及密钙息等胃肠道溃疡或出血：保护胃粘膜，制酸剂，质子泵抑制剂高血压忙旨偿漏瞩讥狄剐肋疲懒夹丫臀勃颧坯俘加凤茸谅黍癌嫁堕汉援退麻见彬肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用丛定牛邮含谤扑狠蛮蜜智乒痰癣赏卡果坛照沼爹搂澡贱俱世毁这尊烤夫嘘肾内科甲基强的松龙临床应用肾内科甲基强的松龙临床应用第18页，共20页。应用于临床的防治措施_ 疾病发展因素治疗对策 肾脏细胞成份 糖皮质类激素 炎症/硬化相关因子 抗血小板药物/肝素 ACEI/ARB肾小球血液动力学 严格控制血压 ACEI/ARB 低蛋白的饮食 控制尿蛋白 营养代谢成份血糖 糖尿病肾病治疗进展 血脂 降脂治疗 血管活性物质 血浆置换，免疫吸附 遗传易感性 桓牡焦敷骆里喳腰驾肚震泄哎跪橙霓浦橙眷桅录佳舀龟任箩馅帐凉富熬膝肾内科甲基强的松