腹部盆腔手术的麻醉课件

1、腹部盆腔手术的麻醉Anesthesia for abdomen surgery第1页，共35页。手术麻醉特点 最常见,腹壁和腹腔组织与脏器的炎症、肿瘤、外伤与畸形等年龄分布广泛原发疾病本身轻重不一并发疾病严重程度不同第2页，共35页。麻醉前准备(一)、术前液体状态的估计:低血容量和贫血1、体液丢失的病史出血：溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、血管发育异常或痔。呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率腹泻：12L细胞外液丢失体液分隔：肠梗阻-肠腔;腹膜炎-间质组织发热：发热增加不显性丢失第3页，共35页。2、低血容量的体征 轻中度低血容量：心率增快、血压降低。 生命体征随体位改变而变化 严重低血容量：心

2、动过速和低血压。 外周组织灌注降低（粘膜干燥、皮肤斑纹、皮温降低）3、实验室检查： 红细胞比容、血清渗透浓度、血中尿素氮-肌酐比、电解质浓度和尿量等第4页，共35页。（二）代谢及血液学紊乱：低钾并代碱（大量胃液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）（三）手术持续时间：受先前腹部手术的病史、腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响（四）常见并存的器官功能障碍（五）饱食处理 第5页，共35页。麻醉方法（1）全身麻醉：最常用1优点保护气道，肌松满意，并保证足够的通气诱导快并易于控制深度及持续时间2缺点气道反射的消失增加了误吸的危险性全麻药物的不良血流动力学效应第6页，共35页。（2）区域麻醉1.优点保持自诉

3、症状能力(如胸痛)保持气道反射交感神经完全阻滞导致肠血流增加对呼吸、循环、肝、肾功能影响小充分肌松和肠腔收缩，提供最佳手术野显露麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善 第7页，共35页。2.缺点局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌交感阻滞：静脉扩张和心动过缓，促进低血压副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难高平面胸段神经阻滞可影响肺功能内脏牵拉反应较常见肌松不完善，需强化第8页，共35页。（3）联合麻醉技术 1.优点全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道 管理方便 硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量， 减轻心肌抑制，并可

4、缩短苏醒时间和减轻恶心减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能 2缺点硬膜外加重低血容量硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术第9页，共35页。麻醉管理麻醉诱导： 1.麻醉前补充丢失血容量，提供更稳定的血流动力学状态 2.快速诱导：创伤、胃排空延迟;肠梗阻;症状性裂孔疝;妊娠4-9月;过度肥胖；腹水。第10页，共35页。麻醉维持：1补液治疗a.出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计b.肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起c.蒸泄量：腹膜表面蒸泄,1015ml/kg/hd.腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系 膜血管充盈，急性低血压e.胃管和其他肠引流量第11页，共35页。2.肌肉松弛 a.精确计算肌松

5、药的剂量：TOF b.强效吸人麻醉药阻断神经肌肉传导，并与肌松药有协同作用。 c.屈曲手术可减少腹部横切口和肋下切口的强力。第12页，共35页。3.留置胃管术前置管：鼻胃管影响面目的密闭性，并可以为胃内容物反流提供途径；诱导前抽吸鼻胃管；诱导中，鼻胃管开放以便引流；应用鼻胃管时，环状软件压迫可以阻止反流。术中置管：术中置管引流胃液、胃内容物及胃内气体。第13页，共35页。常见腹部大手术的麻醉第14页，共35页。胃肠道手术的麻醉 一、麻醉前准备 1贫血:90gL，血浆总蛋白质60gL以上 2水、电解质及酸碱平衡紊乱 3常规胃肠减压 二、麻醉处理 胃十二指肠 T8-10 T4-L1,30mmH2O

6、)第17页，共35页。 胆道感染0.化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克2.胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克第18页，共35页。二、术前估计与准备1.出凝血异常：肠道Vit K的吸收须胆汁的参与，Vit K吸收障碍，致使Vit K参与合成的凝血因子减少，发生出凝血异常，凝血酶原时间延长。2.阻黄病人黄疸指数高达100u以上，术后肝肾综合症发生率较高，术前宜先行经皮胆囊穿刺引流，使黄疸指数降至50u以下。3.胆道疾病病人，植物神经功能失调，麻醉前应常规给予阿托品。4.胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。第19页，共35页。三、麻醉选择与处理1、胆心反

7、射的预防与处理在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，病人出现牵拉痛，反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。2、异常出血：纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解。术中应观察出凝血变化，给予抗纤溶药物或纤维蛋白原。3、禁用对肝肾有损害的药物第20页，共35页。4、腹腔镜手术麻醉的管理 人工气腹对呼吸功能的影响使用气体与压力：CO2 上腹部1015mmHg;下腹部2040mmHg高CO2血症：A-aDCO2、PaCO2，与二氧化碳吸收及膈肌上抬TV减少有关第21页，共35页。 人工气腹对循环的影响CVPCO回心血量下降SVR二氧化碳吸收，交感兴奋V/Q失调，肺内分流量增大 较易出现气胸和皮下

8、气肿 人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流第22页，共35页。门脉高压病人的麻醉一、病理生理肝硬变及肝损害高动力型血流动力学改变容量负荷和心脏负荷增加动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、肺静脉间分流出凝血机制改变低蛋白血症脾功能亢进氮质血症食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。第23页，共35页。二、麻醉前准备及评估1.肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高：黄疸指数40u；血清胆红素20.5mol/L；血浆总蛋白量50g/L；白蛋白25gL4、维护血液氧输送能力：保持血容量、血细胞比容（ 30 ）、血红蛋白（浓缩红细胞）5、补充凝血因子：新鲜血或血小板6、保证镇痛完善，避免应激反应 第

9、26页，共35页。肝脏病人的麻醉一、病理生理合成功能：低蛋白、凝血因子、胆碱酯酶、 胆汁减少，脂肪吸收障碍 糖原异生，储备减少代谢解毒： 胆红素 脂类氨基酸 甾类激素降解：Ald,雌激素 药物代谢第27页，共35页。1反映肝细胞损害 酶活力增高：丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、磷酸果糖醛缩酶酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶2反映胆汁淤积为主的酶类：谷氨酰转氨酶、亮氨酸氨化酶3反映肝内纤维组织增生的酶类 单胺氧化酶和脯氨酸羟化酶第28页，共35页。白蛋白35-55g/L前白蛋白280-350mg/L球蛋白20-30 g/L白球比1.5-2.5总胆红素3.

10、4-18.8 第29页，共35页。5-6分 危险性小 轻度肝损害8或9分 中等 中度肝损害10-15分 危险性大 重度损害第30页，共35页。 二、保肝措施 加强营养:给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，多种维生素糖的补充:供给热量，增加糖原贮备，防止糖原异生和减少体内蛋白质的消耗改善凝血功能：维生素B贫血：多次少量输血腹水：腹水消退后稳定2周再手术 术前24-48h腹穿放水，3000ml/次 抗感染：术前1-2d，给予广谱抗生素治疗 第31页，共35页。三、麻醉处理充分术前准备，纠正机体内环境紊乱减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药血流动力学平稳，减轻肝

11、脏缺血再灌注损伤：低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免围术期动态监测生化及凝血功能保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终 第32页，共35页。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate TUR-P）概念优缺点1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机能凎退发生率低及恢复快。适合全身情况较差的病人。2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。第33页，共35页。(三)麻醉管理1、监测 ECG、CVP、体温、电解质、血浆渗透浓度2、并发症及处理膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关溶血：大量低张灌洗液进入循环，可在灌洗液中加入适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持第34页，共35页。 水中毒灌注压 手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（