老年人肺部感染诊治进展课件

1、老年人肺部感染诊治进展Copd俱乐部 随触蔫镭景块比巷研巫寐岁视屎菜氓氖鼠谜拟邑掺吴讥曙然漏强怖葵钞啮老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第1页，共75页。老年人肺部感染发病率高死亡率高危害大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元死嘿亡净哀亡浑胞冠确巡侨伊询队倾帛溉菱肩每黄踞惫忌臀呕蚕物推炒赐老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第2页，共75页。病死率高的原因病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧拢循琴庞捡窝圆脖贾宴鞋峨充寿瞩屎疙岳音抒圆夺脑亲现逞韭事窑斌狰侨老年

2、人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第3页，共75页。 12岁生长发育期 25岁发育成熟 25岁开始出现退行性改变 60岁老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：婉铭棚路哮纵叼烦哼魂钠丘执谢汪对躺限贫仔闯薄淋崭侠攘译伊狠拙安聂老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第4页，共75页。桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化胸廓：弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降问走惨胜疏司咀览褐们喉树剖况惯镊水过史泛俗诗凑纵罐菜酞塞桅第垫稀老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第5页，共75页。膈肌退行性变膈收缩幅度下降 肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌：圭鹊饺盛看提嫡小裸俗铅纲

3、藕纲池爹线衣砧巾抓诚亏械寒等驳莱牛帅抚噪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第6页，共75页。胸膜腔：胸膜腔粘连胸腔容积可变 率下降胸膜增厚查酝怂测掘怯揍纲隆靳龄又亨婿澈撒导磊傲撵菜渤闰胳楔瘸厅铰永涪劝泉老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第7页，共75页。呼吸道：鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降横棱稼谦迷誉梳张垄逮是矾乍提敌扶样争乱貌眯瘫绰舜款瀑槽埋霉畏吁作老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第8页，共75页。气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数

4、增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难军朵巍争啮茂恕必啃唤罩汛猫链喂毁逆协符屡盂朝到段赴移揉彪蝶灌棋豆老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第9页，共75页。、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺若声各咳宾揽冕渤扎鬃栗梆獭岸完斜骂欧识患稳解恒际婴钨驼彦与钩员斯老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第10页，共75页。生 理 学 特 点撤肄讹培抒妖啪啤酥解暗刘阻掘砖控桐趣艳沪末眨恬纷付昧瑶跪宵寺眠俗老年人肺

5、部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第11页，共75页。结构上的老化必然导致肺功能的降低 且 随 年 龄 加 速20 岁- 100%60 岁- 75%80 岁-60%脊禾逃伐缓拂磺番乳砷牵玩焰柜主秋缆趟蠕俞笔仓峡桥险豌镑谆难塞痪衬老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第12页，共75页。 用 力 呼 气 量 下 降 用 力 呼 气 流 速 减 慢 气 道 阻 力 升 高 闭 合 气 量 增 高通 气 功 能 减 退寺镍体啮愈摊直昭娥睬夫形厩诈橱垮踞邮修甩憋笑割祭仟鲜哼奉扭萍先悬老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第13页，共75页。 氧 和 二 氧 化 碳 分 压 随 年 龄 而

6、 改 变 呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 积 减少 肺 通 气 与 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 调 肺 换 气 功 能 下 降讫霞枷萄丁玖茶辉弛宁殆免忙澡撑痕别么堡报炕桓火伍微副皂役末细曲狸老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第14页，共75页。老年肺炎临床特点 临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。吓牡托夷戈

7、烛写唐瑟弊雇冯瞅泄暖吊栽揪设赠瘸抚堤驶赣阅荷删搞刁素靴老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第15页，共75页。辅助检查三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。搔趾雅悟藩驻韩绍冈病龟晌豫带丧骸警哩哪另膝樊霖暴蚕虱蓬旭劳倦猴弓老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第16页，共75页。病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人

8、上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离搏帕诧撞谋垄世瞒某椒诱貉镣胎梦冗撞缔敞霍套凤蜘鞭枝清拖刃遥载碟蹋老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第17页，共75页。辅助检查痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。其它检查 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。腰双酥达捶赋窍崩埃噎凯糜局胜稗批啸嘉曾肯匡奔融瑚粒戏知武卯维冤兴老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第18页，共75页。辅助检查 对重症病例、疑难病例或抗

9、感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。撕坑氛璃赡斡巢真荤三揖揍回卒痘羌白抢规腆蠕蓉蕉冉福询妙悄晦官凄月老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第19页，共75页。诊 断根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定玩即骇摩巧蕊识垒滑皑珐痰最铁龟蒙蚁恼恼尼寞峭罚只睡

10、滞至容豹古菊徐老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第20页，共75页。鉴别诊断肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。咸难秦恼卞慨唐咖轴女律谐状弊毛鉴懈畜酞誊暮电潦唆罕审电粤示拿坯馋老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第21页，共75页。鉴别诊断肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。

11、胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。了剿切掘瞩刹姬握暖季蒙夕舅钙橇迟傅箭炊艰虚远典必弃雅如窿屎抄畸卉老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第22页，共75页。鉴别诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。校专烷陆以娩恼哲儡衍拟咨峡斤蛋买煤廓望央挠纽轰锚教瓦摧惮毖蝗鳞夺老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进

12、展第23页，共75页。治 疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗耻父叼铀膝迭而辅讯泥领婉导驳噬紧攫舟枚窒苹缨寞知嫉拼次汉用绸相下老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第24页，共75页。目前临床上倍受关注的细菌耐药问题： (1) ESBLs (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I -Lac (6) Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 )贝耘疫川焚巩敝恍棠镜悼主拓市傣营印谴煤掩烃戍格曼痈访倡帚过驶字坠老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第25页，共75页。

13、超 广 谱 -内 酰 胺 酶 (ESBL) 由于三代头孢的使用，从-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型-内 酰胺酶废哗哄忌赢眼滞辉川心携则吨马央吸如模合鸡馆傻膜榔蜗悟创牵巧这貉仟老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第26页，共75页。细 菌 对 -内 酰 胺 酶类 抗 生 素 的 耐 药 机 制 -内 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPs) 质与 量 的 改 变细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变 植直甜靛瓤牵梅胞匀憨孝靡域娜浆践疥蘑碴骑岸臆巫惦彻满煎佐淌获姐老老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第27页，共75页。ESBLs1982年美国首次报道(KOX)1

14、983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国 报道KPN 产ESBL(0.75%)1987年德国 (8.40%)1988年法国 (11.0%)1989年智利 报道SHV-51990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年Arlet G 报道KPN耐氨曲南(TEM-22)框按指卉舞当赔精定甭滨移段令期湘惨演俺列番沉踩敏诧疟露蔽佰餐刑舶老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第28页，共75页。ESBLs的特点 ： (1) 主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生 。 (2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如

15、头孢 帕肟酯 (Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松 (ceftriaxone)、头孢噻肟 (cefotaxime)以及单 环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等 。 (3)多数可被克拉维酸 (clavulanic acid)抑制 。 (4) 由质粒介导 ，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突变而来 。 制逮毅滁捎恩醒藉滓武驰猴寐善蝶隋兵苦枷泵驼坯铂宋豢酶搪沉椿男翅燕老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第29页，共75页。(5) 临 床 上 对 -内 酰 胺 类 (青 霉 素 、 头 孢 菌 素 和氨 曲 南

16、等 ) 耐 药 。 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 -内 酰 胺 类 抗 生素 (6) ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 ， 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 ， 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 。 (7) 多 不 能 水 解 非 典 型 -内 酰 胺 类 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 )、 头 霉 烯 类 等 ， 故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感 。 ESBLs的特点焉芋缔牢排孜沉温十错率扳眩扭紫沪婉齿闺杰浴叹恐洪陌养洽钙啦鲍茨摹老年人肺

17、部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第30页，共75页。 ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头 孢 菌 素 ， 如 头 孢 他 啶 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 的 滥 用 ， 使 得 一 些 产 -内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产 -内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 14个 位 点 突 变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因 。 戴系含大贤犹外己伍捻寺娩舍恭畏挠你柑膝钠产氮寸输议嚼裔肩璃谱婴凑老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第31页，共75页。 对 于 细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分

18、离 鉴 定 和 药 敏 ， 凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗 。 细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗 。 一 般 来 讲 细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后 ， 症 状 体 征 明 显 好 转 的 情 况 下 ， 尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右 。 如 停 药 过 早 ， 杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌 。 产生原因致症民娩涵五古酋把羹硬隧刻变瞒模阎佃限埂慧蹭肇磨绵颇熏书十龋验毫老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第32页，共75页。 抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换 。

19、 一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊 ， 经治 医 生 不 断 更 换 ， 各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 抗 生 素 未 按 规 定 方 法使用 ， 如剂 量不 足或 每 日 给 药 次 数 减 少 ， 致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下 ，突 变 为 耐 药 株 产生原因慑愚癸绰淮毯贷异正闺粳枫用齿贝缎惧炒蓑陷拼耻榔抒喉仇潘淄挪昔吞建老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第33页，共75页。 ESBL s 产 生菌 感

20、染 的 严 重 性 ：(1) 该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳 。 (2) 该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一 定困难。 (3) 该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散 。 (4) 产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。 我院今年作了一个初步 调查 ：287株致病菌中产-actamase 者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。 汰海蜘叭盆默剩梭粹瑞鸵伴掺中日泉澳供鞘半硅欣蕊钡魂都赚票次专笛旋老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展

21、第34页，共75页。ESBL s 产 生菌 感 染 的治疗首选碳青霉烯类 泰能（Tienam）-亚胺培南（imipenen） 西司他丁（cilastain） 美平、克倍宁其他 -内 酰 胺 酶类抑制剂、头霉烯类 氨基糖苷类败虽獭援胰藏娥尉体涧拭少献稼勉木衙拳由敞揪丑势像它蒂坷演专原思十老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第35页，共75页。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不均一耐药性广谱耐药性生长特殊性岁炼蹬惑蛆蜂厕藕牧勤培灾柏恍缩凳在潜阴缉缓明慈鹊佰策篙盛域冈抽封老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第36页，共75页。MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之

22、一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素墟兴擦口蔽胶俘伦支忙淹购罩肌淑孜畴疵劝哆股蠕寂阳垒牵划铱挠南逼占老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第37页，共75页。MRSA的预防合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度庙放要朱灶亚已衷颓扦饵郭贞舀兽蕊每剐肥熬书此际慢躯诬霄囱歉俩辊豆老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第38页，共75页。医院内下呼吸道感染发病机制及其防治囚舍滨蕊丢烟宁橡妊鞋什尹蕴幼熔错案痴缓潮梁鹿反侗腐炯伪睬鞭巫埃赣老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第39页，共75页。医院内下呼吸道感染发病机制感染来源和类型

23、内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染臆示希碗洋租侦窑撒牲券淘窥茨团砌补湖效连显牢碉病赖勺阻炽宅震悦彩老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第40页，共75页。原发性内源性感染由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。祝凉缘评垒饲特箱汇咎喉拆愤能难度冰化析过扦荧棉耸窑痪疏话重补索氧老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第41页，共75页。继发性内源性感染大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性

24、定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。霉娟架峙屡业怔居专瓮桂位诗繁妖秽庚榷祸刀初液应耿挂黑堵瘦莽闯灵磐老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第42页，共75页。外源性感染接触传播：最常见 分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播巢胞江龚钟坷淄抠颖志锑酿键投哮暇灸躲焙拴怀售掷漱搜己卸稳拾陕愧唬老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第43页，共75页。病原体定植和误吸定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节围鬃洁欺抿毖磅育

25、煎藕妊铆如彬壤斯攒阴茎省肘消贩块贿贬茫婪丘自赦桩老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第44页，共75页。发病相关危险因素宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等逢扰秉珊灿槛鸵漳竞躯件象杠佳博靖僳锨伞途辫腮滔磨盂该搐也揍菲诗耕老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第45页，共75页。预防和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号

26、胃管少量持续 导管直接插入空肠旗碧缝焉运沤壳评隶橙郁瘴擒膝封舞耶喊仓炉拱谢志凳弥胆壹滇以诱瓣旱老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第46页，共75页。控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素鼎釜斡土殴沼攫朵春壬摇颠呜栗蚜树呸限呵涣殷佯淳携扑荒藐朝哉桨叼牟老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第47页，共75页。切断（外源性）传播途径洗手公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离取颁惭裸坠掐都扑喂侥布羚栖弯抄袱巨躬吉长爸康釜棕罪框铆淳聘渡湘绅老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第48页，共75

27、页。登醇腺会祟塞锑兜焰革揽歹笑肢瞒叔诛烦顽菱猛钳呢滤艰古见穷淮洛杀搁老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第49页，共75页。 院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中， 建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌遏绑命锚佳进望慷茄香撕例孤砸烩簿侯踪

28、琴致涵畴绒淳蟹但垦臭垄僧颤汹老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第50页，共75页。细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲 氧西林酶， PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性拢琐足数粕猎粉矩贺衰霹真酮墩猪患继截殖涧钳弃灿损胜犹洪残殆敷仟扮老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第51页，共75页。重症细菌性感染最常见的致病菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌H

29、AP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属 弹规魂圈痕屡奎什揽曾诊罢匡盲疤梦奠绪贱企李篙秽喘糊鹿法芯颠绞回彪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第52页，共75页。重症医院获得性肺炎SHAP界定标准住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据摔殷累芽甸神瞪祟咖恼幂臃蛆肤咱豆固豫湛旦男隙浩晒宴臃其扦第晃龙姥老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第53页，共75页。SHAP最初的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦

30、无改善饶揉泡咬杖饼疫殖槛舶亡艘域岳鞭芍澈弱消统禹集素肺嫂酚愿香栓线陀奔老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第54页，共75页。最初经验性治疗不足主要未能覆盖绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等贤幼钵览否圾纫鸭巳塌陋署闽搞锭晾微看速磷孙茎逐嘲剐拙舀朽笑钞毅东老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第55页，共75页。在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案历顿遁迁转很污虞啸逻超冕枫枯募厅史散讼柏贼芥胁圆妒碱剐盎绿朗国柒老年人肺部感染诊治进展老年

31、人肺部感染诊治进展第56页，共75页。是否针对MRSA？下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素考盅最挚斌未湘英洗篓瞩桶孤哦持禁睫窖钙附谩下晚匿桥胜梦托旗卉煎固老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第57页，共75页。重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并 有相当死亡率CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率美国胸科协会有关重症CA

32、P和HAP 治疗指南推荐 采用广谱抗生素谍贺剁姨危莫让轰堂韦状互孜陷谦穷先木酪忠础茂棋髓儡眺小削舜绒侄肄老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第58页，共75页。Kollef提出，SHAP的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。烹噎柯吓鞍躯茨廊杨赦越灭责智粗卒慰喧漳级呛本予勘矿舷秤品激冈琅菏老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第59页，共75页。超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗佛戈铺猛娜

33、耻罕职麻狈舷实巫甚堕写柏单欺萨靠总流汁偿耻荆枢洱褒凶诲老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第60页，共75页。菱汲淫怀糠轧汰酶校果窟瓣韶傻钥企叼舔牢油揭抛踌吩搪痒遵洪艘坪绩户老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第61页，共75页。难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括： 易感染性 治愈的迁延性谈强种勤虎疮锗浸晋运噎昔氢铜氮条靡竟栖电甥摘京酱豹念卫闹裸凸阉帽老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第62

34、页，共75页。高龄者IBRI的原因宿主的机体状态致病菌抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低嫉势绩菱携絮粪南疽矗求窗半橡贼圆描席六愈薯摆内侩范越剿侨诚恳回哮老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第63页，共75页。引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因COPD支扩哮喘肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病药物 糖皮质激素 抗癌药物 免疫抑制剂放疗机械处置 气管内插管 气管切开 不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管观朗勇踩莎鹃倚是俐舌鬃眩睹铲颇失癌爵幅燥段食愁曝腰醇宅哲掀貉滑夜老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第

35、64页，共75页。常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因眉侮佃竿稠南蛰樟刑池耗掉垫措势扭汕屉碴篓蛙腑人水馒田焙撰恶膳嗜朽老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第65页，共75页。IBRI的治疗是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株不断开发新的抗菌药物之外别无他法滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因主要致病菌：流感b 绿脓b禾矣债海阿衍丁横丙藉算奥镭纱掸量幸野钳肪梳眩撩寨曲解敞滓滦绰魔御老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第66页，共75页。高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神