中风后吞咽障碍临床验证CRF表

1、国家中医药管理局“十二五”康复重点专科中风后吞咽障碍诊疗方案临床验证方案中风后吞咽障碍康复治疗临床验证病例观察表参与验证单位：患者姓名：家庭住址：联系 ：观察医师：临床起止时间：表三：改良Barthel指数评定量表（MBI）ADL工程入院1-3天住院28-30天日期日期修饰0134501345洗澡0134501345进食025810025810用厕025810025810穿衣025810025810大便控制025810025810小便控制025810025810上下楼梯025810025810床椅转移03812150381215平地行走03812150381215*坐轮椅03812150381

2、215总分评定结果评定者住院期间治疗方案吞咽障碍综合康复训练工程：A 吞咽障碍的康复训练；1-否；2-是；感官刺激；1-否；2-是；|吞咽功能训练；1-否；2-是；呼吸训练；1-否;2-是;摄食训练；L否;2-是；非经口摄食的补偿措施；1-否；2-是；神经肌肉电刺激；1-否；2-是；肌电生物反应疗法；1-否；2-是；B 针对肢体功能障碍的康复训练：口运动治疗；1-否；2-是；作业治疗；1-否；2-是；物理因子治疗；1-否；2-是；C 针刺治疗；1-否；2-是；“项三针”结合“舌三针” ；1-否；2-是；针康法技术治疗；1-否；2-是；头皮针；1-否；2-是；体针；1-否；2-是;D 推拿治疗；

3、1-否；2-是；E 辨证选择口服中药汤剂；1-否；2-是；风痰阻络；1-否；2-是；I |痰热腑实；1-否；2-是；阴阳两虚；1-否；2-是；气虚血瘀；1-否；2-是；加用止痉散；1-否；2-是；其它治疗方案：F 抗血小板药物；1阿司匹林；2氯毗格雷；3嘎氯匹定；4双喀达莫；G 口抗凝药物；1华法林；2低分子肝素；3普通肝素；4蚓激酶；5其它H 降压药；1CCB； 2ACEI； 3ARB； 46肾上腺素受体阻滞剂；5利尿剂I 调节血脂药物1他汀类；2贝特类；3胆酸螯合树脂类；4其它J 降血糖药物；1胰岛素；2磺酰服类；3双胭类；4糖甘酶抑制剂；5胰岛素增敏剂；6促胰岛素分泌药物；7消渴丸K 其

4、它药物（包括中药）1-否2-是0-不详访视2:住院2830天您需要在病程2830天完成以下访视内容：表一：洼田试验评价表二：吞咽障碍疗效评价表三：改良的Barthel指数量表评分血生化检验影像学检查VFSS FEES不良血管事件住院期间合并症医生和患者的满意度调查表表一：洼田试验评价评定内容入院评定出院评定ll II II分级ill in IV IV v v正常正常判断可疑可疑异常异常饮水试验：观察过程为：让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、 有无呛咳、饮水状况等，并记录患者是否会出现以下情况，如啜饮、含饮、水从 嘴唇流出、边吃边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等，并对其进行分级

5、及判断。分级I O可一次喝完，无呛咳Iio分两次以上喝完，无呛咳III o能一次喝完，但有呛咳IVo分两次以上喝完，且有呛咳V。常常呛住，难以全部喝完判断正常：I级，5秒内完成可疑：【级，5秒以上完成；II级异常：III、IV、V级如饮水一茶匙水就呛住，可休息可再进行，两次均呛住属于异常。饮水试验 不但可以观察患者饮水情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。表二：吞咽障碍疗效评价入院出院评定内容得分得分1分：不适合任何吞咽训练，不能经口进食；2分：仅适合基础吞咽训练，不能经口进食；3分：可进行摄食训练，但不能经口进食；4分：在抚慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分：可经口进食1-2种

6、食物，需局部静脉营养;6分：可经口 3种食物，需局部静脉营养；7分：可经口 3种食物，不需静脉营养；8分：除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分：可经口进食，但需临床观察指导；10分：可摄食和吞咽能力正常。表三：改良Barthel指数评定量表（MBI）ADL工程入院1-3天住院28-30天日期日期修饰0134501345洗澡0134501345进食025810025810用厕025810025810穿衣025810025810大便控制025810025810小便控制025810025810上下楼梯025810025810床椅转移03812150381215平地行走03812150381215*

7、坐轮椅03812150381215总分评定结果评定者A血生化检查结果请登记住院2830天 实验室检查结果B主要影像学检查结果（可选）检查工程结果单位血常规白细胞X 109/L红细胞x io7l血红蛋白g/L红细胞压积%血小板109/L尿常规尿红细胞个/HP尿潜血+/-+/-便常规便红细胞个/HP便潜血+/-+/-凝血项PTsecINRsecAPTTTTsecFIBg/L血生化ALT|Amol/LASTp,mol/L血糖（空腹）mmol/L血糖（餐后2h）mmol/LBUNmmol/LCr|j.mol/LhsCRPmg/L糖化血红蛋%血脂TGmmol/LTCmmol/LHDLmmol/LLDLC

8、不良血管事件住院期间再发脑梗死：1-否；2-是假设“是”，请记录发病日期：20年 月日住院期间是否发生短暂性脑缺血发作：1-否；2-是假设“是，那么发生TIA的次数：次假设“是，那么TIA发作日期：20年 月 日 时间：点分持续时间：分钟住院期间是否发生心绞痛：1-否；2-是假设“是”，那么发生心绞痛的次数假设“是”，那么入院后首次心绞痛：20年 月日4住院期间是否发生心肌梗死：1-否；2-是4.1假设“是”，那么发生心肌梗死的日期：20年 月 日5住院期间是否发生周围动脉事件：1-否；2-是5.1假设“是”，那么发生周围动脉事件的日期：20年 月日6住院期间是否发生出血性卒中：1-否；2-是

9、6.1假设“是”，那么发生出血性卒中的日期：20年 月日（出血性卒中指：急性脑实质、蛛网膜下腔或脑室出血，伴有与出血相关的神经 系统病症和体征）D住院期间合并症住院期间是否发生合并症：1-否；2-是（假设“是”，请完成下表）病症性癫痫：1-否；2-是脑积水：1-否；2-是房颤1-否；2-是房扑：1-否；2-是口肺部感染：1-否；2-是泌尿系感染：1-否；2-是消化道出血：1-否；2-是卒中后情感障碍：1-否；2-是认知功能障碍：1-否；2-是褥疮：1-否；2-是深静脉血栓：1-否；2-是肺栓塞：1-否；2-是其它：1-否；2-是K14.1假设“是”，请详述：填表说明.请使用蓝色、黑色或蓝黑色钢

10、笔或签字笔填写，铅笔无效。.本表格共有两类问题：选择题用大小方框表示，您需要在大方框“ ”内填写 选项的代码或相应的数值，每个方框内只能填写一个数字，在小方框“”内划 “义”表示您选择该项，例如“ ”；填空题用“”表示，您需要在横线上填 写文字或数字，字体为正楷。.修改说明：错误之处纠正时需用红色钢笔或签字笔在错误处居中划一道横线, 并签署修改者姓名及修改时间，原改处应能清晰可见。不要用橡皮擦、改正液遮 盖或划许多条线。举例：2.54 （张三 09/02/20）.缺失或不可得的数据可在相应部位填写“NA”。.临床观察流程表注：X为不同时点必须完成的信息。住院13天住院2830天患者基本信息X脑

11、血管事件X既往史X改良的Barthel指数量表评分XX洼田试验评价XX吞咽障碍疗效评价XX不良血管事件X住院期间合并症X血生化检验XX影像学检查VFSSFEES根据条件 可选根据条件 可选E患者对治疗的满意度调查表一、您对治疗方案总的印象如何 TOC o 1-5 h z 1满意口2、基本满意 口3、不满意口二、您对科室是否注重中医传统治疗的满意程度1、满意口2、基本满意 口3、不满意口三、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、满意口2、基本满意 口3、不满意口四、您对你临床病症改善是否满意1、满意口2、基本满意 口3、不满意口五、您对医护人员提供传统治疗手段是否满意1、满意口2、基本满意 口3、不

12、满意口六、您认为医院提供的最有效的治疗方案是：在康复治疗中能加入一些趣味性游戏，使得患者积极性提高，因此患者便 会专心投入到康复训练中，使得康复效果更加明显入组标准及排除标准1入组标准：符合中风后吞咽障碍的诊断标准，病程在六个月以内；是口否口无严重痴呆、精神障碍和失语以及无法合作者；是口否口签署知情同意书。是口否口 以上3个问题中，如有任何一个问题的回答为“否”，那么该患者不能入选本研 究。2排除标准：年龄在18岁以下，妊娠及哺乳期妇女，药物过敏者；是口否口对于针刺严重晕针者。是口否口以上2个问题中，如有任何一个问题的回答为“是“，那么该患者不能入选本研究。访视1:住院13天您需要在住院13天

13、完成以下内容：A：患者基本信息B：脑血管事件C：既往史D：血生化检验E：影像学检查VFSS FEES表一：注田试验评价表二：吞咽障碍疗效评价表三：改良的Barthel指数量表评分A患者基本信息Al病例号：A2姓名：A3性别：1-男性；2-女性A4 出生日期： 年 月 日A5 民族：1-汉族；2-壮族；3-满族；4-回族；5-苗族；6-其他A6 婚姻状况：1-未婚;2-已婚；3-离异;4-丧偶；5-再婚；0-不详A7 ：A8现住址：A9宅电：A10手机1 ： All首次血压：/ mmHg (住院后首次，平卧位)B脑血管事件B1 诊断：1-脑梗死；2-脑出血B2本次卒中发作的日期：年 月 日B3

14、脑梗死OCSP分型：1局部前循环(PACI)； 2完全前循环(TACI)； 3腔隙性 (LACI)； 4 后循环(POCI)； 0 不详B4 脑出血部位；1基底节；2脑叶；3丘脑；4小脑；5脑干；6脑室B5出血量评估根据多田氏公式计算出血量多田氏计算公式，血肿体积:n /6 X a X b x c(a为血肿的最大长径，b为最大长径垂直的直径，c为血肿的层数), B6中风后住院日期：年 月 日C既往史C1 糖尿病：1-否；2-是，患病 年；0-不详C2 高血压：1-否；2-是，患病 1_年；0-不详C3 高脂血症：1-否；2-是，患病 年；0-不详C4 卒中家族史：1 一否；2-是；0-不详C5

15、 肥胖：1-否；2-是；C5 吸烟：1-从不吸烟；2-以前吸，已戒烟6个月以上；3-目前仍吸烟或戒烟 缺乏6个月；0-不详C6 饮酒：1-从不饮酒；2-适量饮酒，2个标准饮酒量/日；3-中度饮酒，22, 5个标准饮酒量/日；4-重度饮酒，25个标准饮酒量/日；5-饮酒但剂量不详；6-以前饮酒现在已戒酒，那么戒酒年0-不详（1个标准饮酒量相当于120ml2.5两葡萄酒、360ml1听啤酒或45ml1两左右 白酒）C7 脑梗死：1-否；2-是，患病 年；0-不详C8 脑出血：1-否；2-是，患病 年；0-不详C9 蛛网膜下腔出血：1-否；2-是，患病一年；0-不详C10心脏病1冠心病；2高心病；3

16、风心病；4心肌病；5心瓣膜病；6不详C11 心力衰竭：1-否；2-是；0-不详C12心律失常：1房颤；2房扑；3房室传导阻滞；4室性早搏；5；房性早搏C13 周围动脉病：1-否；2-是；0-不详C14 痴呆/认知功能障碍：1-否；2-是；0-不详C15 消化道溃疡史：1-否；2-是；0-不详C16 消化道出血：1-否；2-是；0-不详D血生化检查结果请登记入院后首次实验室检查结果E:主要影像学检查结果（可选）检查工程结果单位血常规白细胞X 109/L红细胞x io7l血红蛋白g/L红细胞压积%血小板109/L尿常规尿红细胞个/HP尿潜血+/-+/-便常规便红细胞个/HP便潜血+/-+/-凝血项

17、PTsecINRsecAPTTTTsecFIBg/L血生化ALT|Amol/LASTp,mol/L血糖（空腹）mmol/L血糖（餐后2h）mmol/LBUNmmol/LCr|j.mol/LhsCRPmg/L糖化血红蛋%血脂TGmmol/LTCmmol/LHDLmmol/LLDL表一洼田试验评价评定内容入院评定出院评定ll II II分级illill IV IV v v正常正常判断可疑可疑异常异常饮水试验:观察过程为：让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、 有无呛咳、饮水状况等，并记录患者是否会出现以下情况，如啜饮、含饮、水从 嘴唇流出、边吃边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等，并对其进行分级及判断。分级I O可一次喝完，无呛咳Iio分两次以上喝完，无呛咳III o能一次喝完，但有呛咳IVo分两次以上喝完，且有呛咳Vo常常呛住，难以全部喝完判断正常：I级，5秒内完成可疑：I级，5秒以上完成；II级异常：III、IV、V级如饮水一茶匙水就呛住，可休