齐鲁医学工伤保险政策及经办指南

1、工伤保险政策解读主讲人：刘立东龙岩市社会劳动保障管理中心12021/7/27 星期二立法目的，适用范围费率的确定，缴纳参保登记，工伤认定认定申请，劳动能力鉴定基金支付的费用目录注意的事项123456一、工伤保险立法目的实行工伤保险，是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。32021/7/27 星期二二、工伤保险制度的适用范围我国境内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，应当按规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。42021/7

2、/27 星期二二、工伤保险制度的适用范围机关01企业02事业单位03民办非企业单位05基金会06事务所07社会团体04个体工商户0852021/7/27 星期二三、工伤保险费费率的确定我们国家根据不同行业的工伤风险程度确定了行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。62021/7/27 星期二三、工伤保险费费率的确定根据不同行业的工伤风险程度确定了行业的差别费率根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况72021/7/27 星期二四、工伤保险费的缴纳工伤保险费应由用人单位按时缴纳。职工个人不缴纳工伤保险费。82021/7/27 星期二五、工伤保险参保登记用人

3、单位自成立之日起三十日内持以下材料至当地社保经办机构办理工伤保险参保登记。实行“五证合一”的用人单位1.社会保险登记表；2.法定代表人居民身份证或护照等合法身份证明原件及复印件；3.银行开户许可证或银行账号证明原件及复印件；4.参保单位缴费基数承诺书；5.参加工伤保险人员增员申报表；6.对从事有职业病危害岗位的职工参加工伤保险的，提交参保前一年内的职工职业健康监护档案登记表或体检报告的原件和复印件。92021/7/27 星期二五、工伤保险参保登记未实行“五证合一”的用人单位（如机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织），除提供已实行“五证合一”的单位应申

4、报的所有材料外，还应提供以下材料：1.上级主管部门批准成立的文件原件及复印件；2.单位证照原件及复印件：机关或军队提供国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证原件及复印件；事业单位提供事业单位法人证原件及复印件；社会团体提供社会服务机构登记证书原件及复印件。102021/7/27 星期二六、认定为工伤的情形1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的； 3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; 4.患职业病的； 5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6.在上

5、下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。112021/7/27 星期二七、视同工伤情形1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的； 2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。122021/7/27 星期二八、不得认定为工伤或者视同工伤的情形1.故意犯罪的； 2.醉酒或者吸毒的；3.自残或者自杀的。132021/7/27 星期二九、提交工伤认定申请的时限规定职工发生事故伤害或者按

6、照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。142021/7/27 星期二十、劳动能力鉴定劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。152021/7/27 星期二十一、工伤保险基金支付的费用（1）治疗工伤的医疗费用和康

7、复费用。（2）住院伙食补助费。（3）到统筹地区以外就医的交通食宿费。（4）安装配置伤残辅助器具所需费用。（5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费。（6）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴。（7）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金。（8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金。（9）劳动能力鉴定费。162021/7/27 星期二十二、申请工伤保险待遇时需注意的事项1.工伤职工治疗过程中需注意的问题：治疗工伤所需费用必需符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准。172021/7/27 星期二十二、申请工伤保险待

8、遇时需注意的事项诊疗项目目录01药品目录02住院服务标准。03(一)工伤职工治疗过程中需注意的问题：治疗工伤所需费用必需符合工伤保险1182021/7/27 星期二十二、申请工伤保险待遇时需注意的事项特殊检查（如核磁共振、CT增强）、特殊用药（如白蛋白、肠内营养药等需审批的药品）、抢救和手术时的输血等治疗工伤所需费用必需符合工伤保险2须由经治医师根据伤情开出处方，科主任签署意见，由社保中心授权的医保办（或分管医务的院长）审批同意，费用列入工伤基金支付。抢救阶段192021/7/27 星期二十二、申请工伤保险待遇时需注意的事项不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。也就是说各项检查治疗必须

9、与工伤部位、职业病病情相吻合，其费用才能从工伤保险基金支付。工伤职工治疗非工伤引发的疾病3202021/7/27 星期二十二、申请工伤保险待遇时需注意的事项(二) 住院治疗时间问题用人单位可以停发其停工留薪期的工资福利待遇，用人单位可以停发其停工留薪期的工资福利待遇，用人单位已经参加工伤保险的，社会保险经办机构可以停止支付工伤医疗费用。社会保险经办机构工伤职工已达出院标准拒绝出院的212021/7/27 星期二十二、申请工伤保险待遇时需注意的事项3.选择医疗机构方面需注意的问题：职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。并在3日内（情况特殊可延长为7日

10、）向社保机构报告，待生命体征稳定后再转往定点医疗机构治疗。工伤职工非上述原因到非工伤保险协议医疗机构治疗、购药及所发生的费用，工伤保险基金不予支付。222021/7/27 星期二1情况紧急可以先到就近的医疗机构急救。并在3日内（情况特殊可延长为7日）向社保机构报告，待生命体征稳定后再转往定点医疗机构治疗2十二、申请工伤保险待遇时需注意的事项工伤职工非上述原因到非工伤保险协议医疗机构治疗、购药及所发生的费用，工伤保险基金不予支付。一般情况职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医(三)选择医疗机构方面需注意的问题232021/7/27 星期二十二、申请工伤保险待遇时需注意的事项4. 职工转诊转院或到异地医疗机构就医的、因工外出负伤需在外地治疗的、旧伤复发治疗的、康复治疗的、配置辅助器具的必须经当地社保机构审批同意，未经社保机构批准自行进行在医疗机构治疗所发生的费用，工伤保险基金不予支付。242021/7/27 星期二职工转诊转院或到异地医疗机构就医A因工外出负伤需在外地治疗B旧伤复发治疗C康复治疗D配置辅助器具E十二、申请工伤保险待遇