妊高症(医学PPT课件)

1、孕产妇死亡前三位死因%2005年2006年2007年1产科出血44.7产科出血37.0产科出血36.82心脏病10.2羊水栓塞13羊水栓塞12.93妊娠高血压9.3妊娠高血压11妊娠高血压11.32010年3月1妊娠高血压疾病妊娠期糖尿病妊娠合并心脏病北京大学第一医院妇产科 吴成妊娠高血压疾病Hypertensive Disorders of Pregnancy高血压的定义收缩压140mmHg舒张压 90mmHg2次测量异常2010年3月4妊娠高血压疾病的分类慢性高血压Chronic hypertension先兆子痫和子痫Preeclampsia and eclampsia慢高合并先兆子痫Ch

2、ronic hypertension with superimposed preeclampsia妊娠期高血压Transient hypertension2010年3月5慢性高血压Chronic hypertention诊断高血压的时间孕前孕20周前孕期首次诊断，但持续至产后12周2010年3月6先兆子痫PreeclampsiaHypertension after 20 weeks gestationWith proteinuriaEdema is not required for diagnosis2010年3月7 孕20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐 、昏迷、心肾功

3、能衰竭，甚至发生母婴死亡的疾病。妊娠期高血压/短暂高血压妊娠期第一次血压140/90mmHg无蛋白尿血压在产后12周内恢复正常最后诊断只能在产后做出可以有其他先兆子痫症状 例如：上腹部不适、或血小板减少症2010年3月8慢性高血压并发先兆子痫高血压妇女孕20周前没有蛋白尿新出现蛋白尿 0.3克/24h高血压妇女20周前突然蛋白尿增加或血压升高或血小板低于100 x109/L2010年3月9先兆子痫和子痫2010年3月10高危因素精神紧张寒冷季节，气温变化，气压升高高龄初产慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史营养不良体重指数高子宫张力高，如羊水过多、多胎妊娠等家族史：高血压家族史，孕妇母亲孕期重度先

4、兆子痫者2010年3月11高危因素抗磷脂抗体综合征Antiphospholipid antibody syndrome慢性高血压Chronic hypertension慢性肾脏疾病Chronic renal diseaseBMI高Elevated body mass index孕妇年龄超过40岁Maternal age older than 40 years多胎妊娠Multiple gestation先兆子痫病史Preeclampsia in a previous pregnancy (particularly if severe or before 32 weeks of gestation

5、)孕前糖尿病Pregestational diabetes mellitus先兆子痫家族史（母亲或姐妹）Family history of preeclampsia2010年3月12from the American Family Physician Web site at /afp. Copyright 2008 American Academy of Family Physicians. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada,2008:Diagnosis, Evaluation,and Management of theHypertens

6、ive Disordersof Pregnanc y病理生理变化全身小动脉痉挛是本病的基本病变2010年3月13病理生理变化脑：脑水肿、缺血、出血、脑梗塞心：心肌缺血、水肿、出血、坏死、心衰肾：蛋白尿肝：肝被膜下出血、肝细胞缺血、转氨酶升高胎盘：胎盘早剥、FGRHELLP综合征、DICHELLP syndrome : hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count2010年3月14分类轻度先兆子痫重度先兆子痫子痫2010年3月15轻度先兆子痫血压 140/90mmHg妊娠20周以后尿蛋白 0.3克/24h 或定性 1+2010

7、年3月16重度先兆子痫血压 160/110mmHg蛋白尿 2.0克/24h 或 2+或有自觉症状或出现严重并发症2010年3月17子痫 Eclampsia先兆子痫的妇女出现抽搐不是其他原因引起2010年3月18临床表现妊娠期高血压轻子痫前期重子痫前期血压mmHg140/90140/90160/110160/110尿蛋白+或- 600 U/ L肝转氨升高AST升高ALT升高血小板降低25g/L出院后监测血压，产后6周复查血压、尿蛋白情况，必要时肾内科就诊2010年3月33硫酸镁的应用是解痉药，不降压减慢神经肌肉传导、降低中枢神经系统的激惹性减少分娩中、分娩后子痫的发生对于重度先兆子痫患者：可显著

8、降低子痫发生率还可预防子痫再发抽搐降低胎盘早剥的危险抢救子痫病人中，硫酸镁是首选止抽药物2010年3月34应用Mgso4注意事项定时检查膝腱反射，腱发射必须存在呼吸每分钟不少于16次尿量：不少于25ml/h，600ml/d准备10%葡萄糖酸钙监测血镁浓度2010年3月35血清镁浓度有效浓度与中毒浓度接近正常值0.751mmol/L有效浓度1.73mmol/L3mmol/L出现中毒症状，严重者呼吸心跳停止首先出现的中毒症状是腱反射消失2010年3月36镁的副作用抑制平滑肌收缩：止抽但同时可导致呼吸抑制、全身乏力、宫缩乏力、产程延长、产后出血孕妇出现发热、恶心、呕吐等胎动减少、胎心基线降低、变异平

9、直等2010年3月37子痫可能发病机制：脑血管收缩或血管痉挛性高血压脑病脑水肿或脑梗死脑出血代谢性脑病2010年3月38子痫子痫可以发生于分娩前(38%53%)孕28周后：91%孕21-27周：7.5%孕20周前：1.5%分娩中(1836%)分娩后(1144%)2010年3月39子痫的临床表现在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。典型发作：眼球固定、瞳孔散大、牙关紧闭、口角和面部肌肉颤动，继而全身强直、双手紧握、双臂屈曲、强烈抽动全身松弛，深长吸气，发出鼾声抽搐前及抽搐时伴意识丧失2010年3月40子痫的处理镇静：吗啡、冬眠合剂开口器、开放静脉、尿管、减少声光刺激解痉： MgS

10、O4 5克缓慢静推 MgSO4静点降颅压：甘露醇、速尿终止妊娠：一般选择剖宫产2010年3月41先兆子痫的预防口服补钙：建议膳食中钙摄入600mg/d者每日补充至少1g钙(I-A)7 个研究，14619妇女参加减少先兆子痫的发生减少孕产妇死亡和严重并发症小剂量阿司匹林75-100mg/d仅适用于高危人群2010年3月42思考题妊娠高血压疾病的分类？先兆子痫的诊断标准？先兆子痫的处理原则？2010年3月43妊娠期糖尿病Gestational Diabetes Mellitus定 义GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常 Gestational diabetes mellitus (GDM) i

11、s defined as any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy.显性诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代谢异常糖代谢正常临界妊娠前 妊娠后正常血糖调节相对低血糖胎儿胎盘单位的利用肾糖阈降低：肾小球滤过率增加，而肾小管再吸收率不能相应增加妊娠早期，妊娠反应使进食减少，致饥饿性酮症，低血糖妊娠期特有的抗胰岛素因素胎盘生乳素HPL：妊娠3周开始分泌，分泌量与胎盘面积有关；因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢, 34周达到高峰，产后24小时消失妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代

12、谢的生理与病理意义生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重2010年3月49GDM此次妊娠围生期母儿死亡率、病率增加孕妇今后发展为2型糖尿病风险增加新生儿远期出现代谢性疾病孕早期：自然流产发生率增加血糖控制正常后妊娠易发妊娠期高血压疾病感染羊水过多：发病率10，为一般孕妇的10倍巨大胎儿导致手术产率增加、产后出血酮症酸中毒：高血糖、饥饿均可导致酮症，孕早期有致畸作用，孕中晚期可导致胎儿窘迫及胎死宫内糖尿病对母体的影响糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿，发生率25-40% 高血糖、高胰岛

13、素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大巨大胎儿糖尿病对胎儿的影响早期酮症及高血糖 胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常大血管转位 房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿 脑脊膜膨出 小脑畸形泌尿生殖系无肾 Potters syndrome多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘 肠闭锁 肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征respiratory distress snydrome：高胰岛素血症拮抗糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成释放的作用糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡新生儿低血糖低钙血症新

14、生儿红细胞增多症、黄疸诊断50-g glucose challenge test(GCT)空腹口服50克葡萄糖，1小时后抽血，阈值7.8mmol/L，诊断80%GDM阈值7.2mmol/L，诊断90%GDMOral glucose tolerance test (OGTT)实验前禁食812小时，先取空腹血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血OGTT两点异常，确诊为GDMOGTT一点异常，确诊为IGT50g GCT=11.1mmol/LOGTTFPG=5.8mmol/L两项异常一项异常正常GDMIGT正常OGTT正常值：空腹，1小时，2小时，3小时 5.8， 10.6， 9

15、.2， 8.1 (mmol/L)妊娠期糖尿病的高危人群肥胖糖尿病家族史、GDM史PCOS史早孕期空腹尿糖阳性巨大胎儿分娩史无明显原因的多次流产史、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿RDS分娩史早孕期应筛查仅检查高危人群, 可漏诊50%GDM低危人群年龄25岁孕前体重正常一级亲属没有糖尿病无不良孕产史无糖耐量受损病史糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前已确诊糖尿病孕早期空腹血糖7.0mmol/L,餐后血糖11.1mmol/L,糖尿病合并妊娠可能性大。2010年3月58糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级A级：妊娠期出现或发现的糖尿病A1: 饮食控制后空腹及餐后血糖正常A2：饮食控制空腹、餐后血糖异常，妊娠期需加用

16、胰岛素控制血糖B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年，无血管病变C级：发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年，无血管病变。D级：10岁以前发病，或病程20年，或者合并单纯性视网膜病F级：糖尿病肾病R级：有增生性视网膜病变H级：糖尿病性心脏病糖尿病合并妊娠的孕前及孕期管理孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，EKG，肾功能及眼底不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变孕前36个月需停服口服降糖药,孕期胰岛素用量逐渐增加糖化血红蛋白:显示8周左右的血糖水平定期B超检查:除外畸形, 估计胎儿宫内生长情况及体重, 胎肺成熟度判断适时入院, 决定分娩方式及时机GDM孕期管理GDM病人最重

17、要的是饮食控制, 并监测血糖变化，控制空腹血糖5.8mmol/L, 餐后2小时血糖25013.92.5生理盐水GDM新生儿处理原则抢救复苏准备警惕肩难产提早喂糖水、早开奶分娩后半小时查血糖:血糖2.2mmol/LGDM孕妇的远期随访所有的GDM及妊娠期糖耐量低减的产妇均应在产后6周重复75gOGTT或查空腹及餐后血糖，异常的诊断为DM，标准与内科相同约50%病人在20年随访中诊断为DM 普通人群7%妊娠合并心脏病Heart Diseases of Pregnancy妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病风湿性心脏病重先兆子痫心脏病围生期心肌病，少见，但对孕妇危害严重，孕产妇死亡率高达 2550%。心

18、率失常妊娠期血流动力学变化血容量增加：增加35%，孕6周开始，3234周达高峰膈肌上升心脏向上向左移位、大血管扭曲心率增快、心排量增加产程中：宫缩、屏气用力回心血量增加二程负担最重胎儿娩出后子宫缩小回心血量增加心脏负担加重腹压降低血液流向内脏回心血量减少产后：回心血量增加心衰最易发生心衰的时间妊娠32-34周分娩期产后3日应予高度重视妊娠合并心脏病的诊断妊娠前诊断有器质性的心脏病或心衰史劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。杂音：舒张期杂音，III级以上粗糙的全收缩期杂音心电图严重心律失常超声心动图异常：心内结构，射血分数2010年3月87心功能分级I级：进行一般体力活动不受限制II级：进行一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现2010年3月88不宜妊娠的心脏病先天性心脏病：紫绀型：有右向左分流，法四、艾森曼格综合征无紫绀型：主动脉缩窄严重心律失常急性心肌炎妊娠合并心脏病的孕期保健孕前咨询：产科和心血管