系统论与心身医学-课件

1、系统论与心身医学资料来自姜乾金医学心理学-理论、方法与临床p76-83（人民卫生出版社，2012）浙江省医学会心身医学年会 2016-6-2提要：一、引子我与“系统论”二、什么是系统论三、系统论与医学临床四、心理压力系统模型 一、引子我与“系统论” 1970年代，在笔者的临床医学工作中，百日咳脑病是当地常见临床急症。患儿症状复杂、凶险，需要对病情的各个方面做出系统的分析，采取多渠道、多手段（镇静、止痉剂、脱水剂、冬眠灵、东莨菪碱、抗菌素、激素、强心剂、呼吸兴奋剂、输液、补碱、鼻饲等）的医疗措施，才能取得疗效。 下面图2-10是笔者（1975）在58例百日咳脑病临床分析基础上的系统思考。这种综合

2、思考方式，不能说对我此后学术生涯和系统思维没有影响。躁烦 颅内压升高脑水肿脑部：细胞变性，出血，血管渗透性增加，微循环障碍痉 咳抽搐脑缺氧血液回流障碍脑疝形成呼吸衰竭内毒素全身微循环障碍呕吐窒息呼吸道发热等因素见：临海第二人民医院内科：医药科研交流(台州)，2：1725，1975 1986年，在构建教材框架过程中，需查阅大量国外文献，偶然接触到“系统论”，发现与早期笔者的临床思考习惯相契合，逐将系统论作为医学心理学基础理论之一纳入五校合编教材。 此后30年，系统论思想引入医学心理学和心身医学各方面： 教材顶层设计 医学模式的讨论 情绪内容及其干预 心身医学和心身疾病 应激系统论模型 自然基金和

3、支撑计划课题设计 心理诊断与心理干预程序设计等（参阅有关章节）。 二、什么是系统论 所谓系统，是指由相互作用、互相制约的各部分构成的有机整体，这个有机整体又包含在更大系统之中。参考信息控制系统受控系统监视装置比较器倍差信息控制信息反馈信息输出变量干扰信息图2-8 自动控制系统模式图 20世纪40年代，运用数学和物理学的原理和方法，分析各种工程技术的控制问题，总结出有关控制与调节的一些规律和原则（图2-8）。 控制论（cybernetics） 美国数学家维纳（Wiener N）1948年出版了其奠基之作控制论。控制论研究工程技术的结构变化与控制，以及系统的控制规律。 其实，生理活动和心理活动也是

4、自动控制过程，如神经调节，体液调节、自身调节、反馈调节等，认知、情感、行为之间的自动调节，技能学习过程等。 疾病是生物、心理、社会系统自动控制过程失调，造成心理、行为和躯体功能的障碍 (Suls J，1985) 。 信息论（information theory） 美国数学家香农（Shannon CE，19162001）于1948、1949年发表两篇信息论奠基之作，它以数量化的方式研究系统信息的获取、处理、传输、反馈和控制。信息论不注意信息概念的具体生物学和心理学含义，而只强调研究自动控制过程中信息的传递、储存和转换等问题。 系统论（system theory） 奥地利理论生物学家贝塔朗菲（Be

5、rtalanffy L von ，1901-1972) 1937年就提出系统论的观点，1945年再次提出，1955年出版专著一般系统论（General System Theory） 系统论、控制论、信息论（又称“老三论”，SCI）是控制论的三部分内容。 系统论是其它两论的基础。附：“新三论”：指耗散结构论、协同论、突变论（DSC），20世纪70年代陆续确立，是系统科学领域新成就 系统论认为，人的身体，是由器官系统、器官、组织、细胞、亚细胞、分子等不同层次水平组成的统一体，生理活动过程是各层次统一活动的结果。 系统论认为，人的心理，包括认知、情感、意志活动和个性特征也互相有机地联合在一起。 系统

6、论认为，人的整体，包括生理和心理，与自然、社会构成更大系统。 系统论的认识论要点：（2）系统中的各因素之间互相作用（关联性）（1）系统由内部各因素构成，其本身又是更大系统的组 成部分（整体性）（4）系统是有层次的结构体（等级结构）（3）因素间的关联是动态的平衡（动态平衡）（5）系统有自身的发展，如生命体从生到死（时序性） 系统论认识论的好处（1）-（5） （1）承认事物的多样性 这时，“怀疑”成为合理，“异端”说法不会被一棍子打死，对尚无法获得明确答案的“难题”会采取更广泛的角度去思考，或者干脆承认未知而耐心去等待，不会急于用自身知识和经验做出武断的解释。 系统论认识论让人自觉接受事物的多因素

7、、多维度和整体性，在学术上能宽容不同学术见解，鼓励对未知的探索，允许多种假设性思考（因为“因素”外还可以有“因素”，“维度”外还可有“维度”）。 系统论认识论可以避免两级思维，例如，笔者等（1990）曾在地区学术会议上报告一篇论文，尝试分析应激多因素（生活事件、认知特点、社会支持、人格特点、文化等）与流行性癔病发病的关系，却遭到多位临床资深专家的激烈质疑。因为在专业知识里，在有关疾病知识库中，“应激”和“癔病”属于两种疾病，是不能“混淆”在一起的，但却是线性思维。 （2）避免两级思维 系统论认识论有利于克服“常识”的不利影响。 如： 2011年诺贝尔化学奖获得者以色列人谢赫特曼，他在其发现准晶

8、体的初期，因为挑战了当时“科学常识”（固态物质仅限于晶体与非晶体），曾被“所有的人取笑”（其本人语），被斥为“胡言乱语”、“伪科学家”，并曾被迫离开当时的研究小组。但这一成就最终却“改变了科学家的物质观”。 （3）避免受常识的影响 （4）有助于创新 根据系统论，人类对世界（包括人）这个大系统的认识，永远是相对狭窄的，但却是发展的。例如，当人类面临是否存在基因，以及基因是什么“样子”的问题时，批判往往来自于线性思维和常识。遗传学杰出奠基人孟德尔提出的基因概念在我国学界就曾被斥为“唯心主义”。 （5）有助于综合问题的研究设计 指令性课题往往需要系统思维，例如： 通常的线性思维，限制了研究设计，例如

9、： 临床设计，容易受疾病病因治疗的影响。 婚姻设计，往往试图找出其中的正确和错误一方，再通过批评教育加以解决问题。 三、系统论与医学临床 系统论认识论有助于认识和解决医学中的“人”、“疾病”和各种“系统问题”。简单举例（1）-（5） （1）失血为例 线性的角度，失血越多，血压越低。 系统的角度，出血患者在某一阶段可能并不立即出现同步的血压下降，因为血压调控“系统”中的另外因素（或维度）如外周微血管收缩，肾小管重吸收增多、心搏加快加强使心输出量增加等，以及心理系统因素的作用，使血容量维持相对稳定，结果给人以失血不多的假象。到了维持血压的整个系统平衡被打破，血压就可能瞬间直线下降。 （2）血液系统

10、功能调节为例 凝血与溶血是“系统”的问题。包括出血与止血；血液凝固（血凝）与纤维蛋白溶解（纤溶）；血液与血管；血小板与凝血因子；凝血酶原与凝血酶；纤维蛋白原与纤维蛋白等，是多因素多维度的动态平衡系统。 因此，要准确认识与处理临床上的出血与止血问题，包括弥漫性血管内凝血(DIC)，需要系统思维能力。 对此笔者有亲身体会。在从事血凝和纤溶的基础实验研究时（卢秀劲、姜乾金，1983），似乎只是就事论事操控各项凝血和纤溶指标。 在更早的医学临床工作中，笔者也接触过不少DIC病例，基本上是对照资料中的说明逐项采取医疗措施，患者大多死亡（该症死亡率本来就高）。 经过对系统论的学习与思考，多年以后反而对血凝

11、与纤溶的“系统”关系认识清晰起来（举例）。 （3）女性激素为例 女性激素是一个“系统”（图2-9），应该以系统思维模式，从雌激素、孕激素、促性腺激素、促性腺激素释放素，以及心理因素的系统作用，来讨论子宫内膜周期变化（月经）和卵泡发育与排卵等之间的关系，才能准确反映某些妇产科方面的心身医学问题，例如不孕症患者的问题。LRH/FRH促性腺激素释放素FSH/LH促性腺激素（卵泡刺激素/黄体生成素）皮层激素下降雌激素下丘脑LRH/FRH脑垂体卵泡LH黄体+黄体萎缩增殖期FSH雌激素孕激素分泌期月经期-下丘脑脑垂体卵巢子宫(内膜)排卵缺LH-图2-9 女性激素的“系统”示意图排卵前高峰心理社会因素 其它

12、一些女性心身健康问题，也往往涉及系统问题。但在实际中，许多人甚至包括部分医生往往忽略这一点。 例如，某肿瘤科医生建议一位50岁患单侧卵巢囊肿多年的患者施行双侧卵巢和子宫全切手术，在回答患者家属关心手术是否对患者的心身健康有影响时，仅简单地以反问一句“病人不是已经绝经了吗”作答。（可参阅第八章）。 （4）高血压 在临床疾病方面。高血压的临床过程需要综合考虑生物心理多因素多维度的系统关系（图7-3）。小动脉痉挛心理应激缩血管神经占优势血管加压素垂体前、后叶高血压皮层功能障碍交感作用社会环境因素图7-3 高血压心理生物学机制系统图下丘脑神经内分泌失调肾上腺髓质分泌心排出量血管紧张素醛固酮血容量钠潴留

13、肾素肾缺血肾上腺皮质素(行为学习)(缺乏运动)不良行为过食多盐(压抑)(认知评价)(个性)小动脉硬化 心理社会因素 自主神经系统猝死心绞痛动脉粥样硬化 情绪(焦虑、愤怒、受挫等)心率心律血 压 血小板血液凝固冠状动脉代谢因素心肌梗塞图7-6 冠心病心理生物学机制系统图自Acta med Scand(S)1982;660:7 （5）冠心病 冠心病的临床过程需要综合考虑生物心理多因素多维度系统关系。（图7-3） （6）疼痛 疼痛及其伴随的情绪反应是系统问题，与临床关系密切（图7-7）。旁中央上行系统(短纤维) 新脊丘束伤害刺激慢痛图7-7 快痛和慢痛的神经传导机制系统图快痛及情绪反应第一体感区第二

14、体感区边缘叶丘脑（后腹核）丘脑（髓板内核群）Af脑干网状结构(多次交换N元)(脊丘侧束)(三叉丘系) (少量) 投射旧脊丘束古脊丘束(脊髓固有束)(脊髓网状束)下丘脑C f边缘叶下丘脑等结构“痛情绪中枢”“植物神经中枢”“神经内分泌中枢”图7-8 痛情绪反应对患者躯体和心理的影响系统图植物神经系统内分泌系统免疫系统Af痛刺激皮层高级区Cf脑干网状结构痛情绪反应的外部表情痛情绪反应的自我体验对各种心理功能的影响痛情绪反应的内部生理变化网状结构上行激动系统提高或降低痛情绪反应个性特征、过去经验、情景感知等对痛情绪的影响 痛情绪反应对躯体疾病和患者心理的影响，也是系统问题（图7-8） 。 （7）更年

15、期综合征 更年期综合征和抑郁症临床过程系统关系（图8-32） 生理的变化心理社会的变化情趣降低人际改变姿色减退生理上不适应心理上不适应更年期综合征或更年期抑郁症图8-2 更年期可能出现的生理心理系统变化示意图大脑功能(某些方面开始衰退)内分泌功能(某些激素水平的改变)性器官性功能开始改变 （8）其它，如： 中枢和外周各种神经递质的功能与调节；消化系统的功能及其调节；肾脏的功能及其调节；成骨细胞和破骨细胞之间的关系等，甚至整个临床医疗工作之间的关系，都是“系统”的问题。可以说，医学临床上的各种问题，几乎都是“系统”问题。四、心理压力系统模型应对方式生活事件社会支持压力反应感 受(你幸福吗？)(你

16、轻松吗？)性 格（观念）系统中的因素互相影响构成动态平衡认 识自动思维性 格(标准化) 压力系统模型基本法则：（见2015年8年制教材）：认知(思维)1.多因素2.相关性3.动态平衡4.认知很重要5.人格是核心 认知、情感、人格多层次关系：（图8-3）图8-3 来访者的感受、认知、人格三个层面结构甲颈 头动态平衡感 受(心身症状)认 知(自动思维)应对方式生活事件人 格（观念）认知人 格(观念)社会支持压力反应焦虑失眠自杀意念强颜欢笑副 总关系密切部分员工部分骨干压力感(反应)考核获低分(事件)(认知)老总“严格”管理(认知)(应对)？(认知)调岗(认知)(应对)(支持)新同事妻子抱怨(支持)

17、讽刺(应对) 交谈(应对)无果(认知)(支持)执著(性格)习惯脾气通常的线性因果分析：系统模型的多因素分析：工作压力的系统模型分析：（图8-5）女31男33离婚2年争夺房产、女儿关系不错养母母女儿7女友男友朋友说新男友的闲话认知 -第三者关系不错婚前反对工作影响抑郁、焦虑担心女儿真想同归于尽婚姻家庭问题的系统模型分析：（图8-6）通常的线性因果分析系统模型的多因素分析(心理反应)生活事件心理危机应对方式(躯体反应)社会支持人格特征认知评价压力反应(行为反应)焦虑愤怒恐惧悲伤绝望攻击自杀回避失助退化心理危机的系统模型：严重压力到危机，是压力因素之间恶性循环的结果小结：一、引子我与“系统论”二、什

18、么是系统论三、系统论与医学临床四、心理压力系统模型谢谢！姜乾金 教授 主任医师中华医学会心身医学分会第二、三届副主任委员卫生部八年制规划教材医学心理学第一、二版主编卫生部规划教材心身医学第一版主编浙江省医学会心身医学分会第一届主任委员曾主持国家级精品课程曾获浙江省教学成果一等奖、浙江省高等学校教学名师奖曾主持 心理社会压力浙江省自然科学基金课题） 压力系统模型国家科技支撑计划项目分课题电子邮箱：jqj 个人网站：姜乾金近年著作免费下载/jqj000 姜乾金医学心理学网站滚动页面(上部） 有本人30多年各种著作可以下载1.心身医学（应用心理学教材）。人民卫生出版社，2007 （卫生部十一五规划教材）2.医学心理学（全国8年制规划教材）。人民卫生出版社，2