急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗专家共识规范化结构化解读2026

急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗专家共识规范化结构化解读2026一、替奈普酶（TNK）的药理特性分子结构改良半衰期延长至20-24分钟（rt-PA＜5分钟）纤维蛋白特异性提高14倍抗PAI-1能力增强TNK为rt-PA变构体，通过3个位点氨基酸取代（T103N、N117Q、K296-299A）增强特性。核心优势：给药方式单次静脉推注（5-10秒完成），无需持续滴注。代谢与剂量调整经肝脏代谢，需根据体重调整剂量（0.25mg/kg，最大剂量≤25mg）。获批背景2000年FDA批准用于STEMI，2015年中国批准用于心肌梗死，卒中适应症处于研究阶段。二、TNK静脉溶栓的临床证据与推荐意见（一）适应症与时间窗标准时间窗（发病≤4.5小时）ATTEST研究（n=104）：TNK0.25mg/kg与rt-PA疗效相当（半暗带挽救率68%vs68%），sICH无差异。AcT研究（n=1600）：TNK组90天mRS0-1分比例36.9%vsrt-PA组34.8%（非劣效性成立），sICH率3.4%vs3.2%。TRACEII研究（n=1430）：TNK组90天mRS0-1分比例62.7%vsrt-PA组59.2%（非劣效）。证据：推荐：Ⅰ级推荐，A级证据：发病4.5小时内符合rt-PA适应证的AIS患者，TNK静脉溶栓有效且安全。移动卒中单元（院前急救）TASTE-A研究（n=104）：救护车中TNK组低灌注体积显著小于rt-PA组（12mLvs35mL,P=0.003），sICH无差异。证据：推荐：Ⅱ级推荐，B级证据：院前移动卒中单元可选用TNK静脉溶栓。超时间窗（4.5-24小时）及醒后卒中CHABLIS-T研究（影像筛选大血管闭塞+灌注不匹配）：TNK0.25mg/kg安全有效。TWIST研究（醒后卒中）：TNK组sICH数值高于对照组（3.1%vs1.0%,P=0.09），获益未明确。证据：推荐：Ⅲ级推荐，C级证据：超时间窗或醒后卒中患者需进一步研究证实TNK价值。管理措施Ⅰ级推荐，A级证据：TNK溶栓前后管理要求与rt-PA完全一致（如血压控制、出血监测等）。（二）桥接血管内取栓证据：EXTEND-IATNK研究（n=202）：取栓前TNK再灌注率显著高于rt-PA（22%vs10%,P=0.002），穿刺时间缩短45分钟。BATMAN汇总分析：基底动脉闭塞患者使用TNK再通率更高。推荐：Ⅱ级推荐，B级证据：发病4.5小时内拟行桥接取栓的大血管闭塞AIS患者，优先选用0.25mg/kgTNK（可提高再灌注率并缩短穿刺时间）。（三）剂量选择循证依据：TEMPO-1研究：再通率低于0.25mg/kg组。NOR-TEST2A研究（中重度卒中）：sICH率显著增高（6%vs1%,P=0.061），90天功能结局更差，试验提前终止。TRACE、AcT等研究证实其疗效与rt-PA相当，sICH风险无差异。0.25mg/kg（最大25mg）：0.4mg/kg：0.1mg/kg：推荐：Ⅰ级推荐，A级证据：AIS静脉溶栓首选TNK0.25mg/kg（最大剂量≤25mg）。（四）安全性出血风险：0.25mg/kgTNK的sICH发生率与rt-PA无统计学差异（表1汇总：多数研究2-4%）。0.4mg/kg剂量显著增加sICH风险（NOR-TEST2A）。其他风险：年龄、体重、基础凝血功能是出血影响因素，需严格筛选患者。推荐：A级证据：0.25mg/kgTNK未增加颅内出血风险。三、总结与展望当前定位：TNK在便捷性（单次推注）、再灌注效率（尤其桥接治疗）方面具优势，疗效和安全性与rt-PA相当。待解决问题：后循环卒中、超时间窗溶栓的影像筛选标准、最佳剂量细化。在研关键试验：试验方向试验名称目标人群主要终点标准时间窗优化ATTEST-2(NCT02814409)发病≤4.5hAIS90天mRS超时间窗（≤24h）TIMELESS(NCT03785678)前循环大血管闭塞+灌注不匹配90天mRS后循环卒中POST-ETERNAL(NCT05105633)基底动脉闭塞≤24h90天mRS0-