肺癌 医学教案

1、肺癌 医学教案流行病学epidemiology美国癌症死亡率 (1992-1996)01020304050607080直肠癌胰腺癌肺癌前列腺癌乳腺癌卵巢癌男女死亡率 100,000 人/每年Ries et al 1999美国肺癌发病率和死亡率 (1973-1996)1050100Incidence - malesMortality - malesIncidence - femalesMortality - femalesRate per 100,000 people(log scale)1974 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96Year of diagnosis

2、/deathRies et al 1999肺癌发生率：病理类型、性别、种族 (1973-1996)6010194-685-71973-5男性黑人男性白人女性黑人女性白人Year of diagnosis鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌94-685-773-5Rate per 100,000people (log scale)94-685-773-594-685-773-5Wingo et al 1999 肺癌的流行病学特点90-92年肺癌占恶性肿瘤死因第1位的省市:上 海: 43.53/10万天 津: 38.86辽 宁: 32.07黑龙江: 29.06吉 林: 28.06云 南: 23.07北 京:

3、22.25内蒙古: 22.04 肺癌的流行病学特点解剖和病理Anatomy and Pathology肺癌的分类学按部位分:中央型周围型按生物学分:小细胞肺癌: (15-20%)非小细胞肺癌: (80-85%)鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它肺癌病理类型鳞癌 腺癌 大细胞癌 0.10小细胞癌 症状和诊断Symptoms and Diagnosis肺癌的症状学发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水非特异性症状: 食欲不振 体重下降 肺癌的症状学外侵和转移症状上腔静脉综合征Horners SyndromePa

4、ncoasts Syndrome肺癌伴随症状:肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育肺癌的主要症状和体征020406080100咯血纳差疼痛咳嗽呼吸困难患者(%)Hollen et al 1999Transthoracic needle aspiration (TTNA) of a non-small cell Pancoast tumor肺癌的诊断学几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学非小细胞肺癌的诊断Physical examinationDetect signsVisualize and sle mediastu

5、rial lymph nodesDetect position, size, number of tumorsDetect chest wall invasion mediastinal lymphodenopathy distant metastasesLymph node stagingDetect changes in hormone production, and hematological manifestations of lung cancerPrecise location of tumor obtain biopsyChest X-rayCT scanPET scanLabo

6、ratory analysisBronchoscopyMediastinoscopyFNACytologyNCCN Guidelines 2000诊断（Diagnosis） 1、CXR，CT， B 2、对肺周围型病变经皮肺穿刺是合适的，但非 强制性，特别是既往胸片检查无病变者。 B 3、CT提示纵隔淋巴结1 cm（短径）应行纵隔 镜检，前纵隔切开活检或穿刺。 B BTS Guidelines Thorax 2001,56 89-108非小细胞肺癌 X线胸片非小细胞肺癌 CT 扫描纵隔镜检查分期和预后staging and prognosticationMountain 1997非小细胞肺癌分期

7、DiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTNMTIS N0 M0 (carcinoma in situ)T1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0T4, Any N, M0Any T, N3, M0Any T, Any N, M1非小细胞肺癌分期Stage 0Stage IAStage IIBStage IIIBStage IVLymph nodesMain bronchusContralateral lymph nodeMetastasis to d

8、istant organsInvasion of chest wall 非小细胞肺癌：临床分期与预后1 year3 years5 years0102030405060708090100IAIBIIAT2N1M0IVIIBIIIAIIIBClinical stage at presentationSurvival (%)Mountain 1997T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4N3Probability of survival according to clinical stage非小细胞肺癌: 其他影响预后因素可手术 (0-IIIA期)肺部症状肿瘤的最大径erbB-2, p53过表

9、达血管侵犯 肿瘤血管形成Harpole 1995非小细胞肺癌: 其他影响预后因素不可手术 ( IIIB-IV期)PS评分年龄和性别体重下降转移灶LDH, AKP（碱性磷酸酶）,血钙，血红蛋白含铂化疗方案Albain et al 1991治疗Treatment肺癌治疗思维决策先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案治疗结束安排随防计划非小细胞肺癌：治疗概况肿瘤局限手术肿瘤范围较大化疗,放疗 (手术)晚期肿瘤化疗PDQ Guidelines非小细胞肺癌的治疗： 0期肺叶，肺段切除术，或楔形切除术根治性化疗（有手术禁忌者）内镜下光动力学治疗 (疗效待评估)

10、PDQ Guidelines非小细胞肺癌的治疗： I期 和 II期肺叶切除术或肺切除术根治性化疗（有手术禁忌者）辅助化疗辅助放疗新辅助化疗PDQ GuidelinesI期非小细胞肺癌: 手术Locoregionalrecurrencerate(per person-year)Locoregionalrecurrencerate(% of patients)01020304050Segmen-tectomy(n=68)Lobectomy(n=105)00.00.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10Limitedresection (n=122)Lobect

11、omy(n=125)p=0.008Warren and Faber 1994Ginsberg and Rubinstein1995p65 Gray60 GrayT1T2T3Radiation doseDisease-free survival (%)非小细胞肺癌的治疗：III期单纯手术治疗 (部分 IIIA 期患者)术后放疗化疗 + 放疗单纯放疗单纯化疗 ( IIIB期伴恶性胸腔积液）PDQ GuidelinesIII期非小细胞肺癌: 手术联合其他治疗StudyPass et al 1992Roth et al 1994Rosell et al 1994RegimensSurgery plus

12、 chemotherapy (n=13)Surgery plus radiotherapy (n=14)Surgery plus chemotherapy (n=28)Surgery alone (n=32)Surgery plus radiotherapy plus chemotherapy (n=30)Surgery plus radiotherapy (n=30)Median survival (months)28.715.66411268p value 0.0950.0080.001I-IIIB期非小细胞肺癌: CHART 0102030405060701-year2-yearConv

13、entional radiotherapy (n=225)CHART (n=338)Survival(% patients)Saunders et al 1997p=0.004III期非小细胞肺癌:联合放、化疗NSCLC Collaborative Group 19950.00.51.01.52.0Radiotherapy pluschemotherapy betterRadiotherapy (control) betterBuenos AiresBrusselsFLCSG 2EssenSLCSGCEBI 138WSLCRG/FIPerugiaCALGB 8433EORTC 08842SWO

14、G 8300aSWOG 8300bSubtotalp=0.005IV期非小细胞肺癌的治疗化疗（含铂方案）, 有生存获益新一代化疗药物外放射治疗 (姑息治疗)内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻塞）PDQ GuidelinesIV期非小细胞肺癌:联合化疗05101520253035PVpPVpmPVePVeMiFOMi/CAPResponserate (%)p0.001 across treatments012345678910PVpPVpmPVePVeMiFOMi/CAPMediansurvival(months)p=0.61 across treatmentsWeick et al 199

15、1IV期非小细胞肺癌:新一代化疗药物Paclitaxel, vinorelbine, docetaxel Gemcitabine, topotecan, irinotecan单药疗效优于顺铂联合化疗：在研Jassem 1999晚期非小细胞肺癌的联合化疗: 近年的随机试验(1)StudyLe Chevalier et al 1994Bonomi et al 1996Crino et al 1998Belani et al 1998 Cardenal et al 1999RegimensVindesine/cisplatinVinorelbine/cisplatinEtoposide/cispla

16、tinPaclitaxel (135)/cisplatinPaclitaxel (250)/cisplatin/G-CSFMitomycin/ifosfamide/cisplatinGemcitabine/cisplatinEtoposide/cisplatinPaclitaxel/cisplatinEtoposide/cisplatinGemcitabine/cisplatinMedian survival (months)7.69.5*7.69.5*9.9*9.68.68.27.77.28.71-year survival (%) 2837323739343337322632Tumor r

17、esponse (%)1930*12*27*32*2638*1423*21.940.6*p0.05Gandara et al 1999晚期非小细胞肺癌的联合化疗: 近年的随机试验(2)StudyKelly et al 1999Schiller et al 2000RegimensVinorelbine (25)/cisplatin (100)Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC6)Paclitaxel (135)/cisplatin (75)Gemcitabine (1000)/cisplatin (100)Docetaxel (75)/cisplatin (75

18、)Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC6)Median survival (months)887.88.17.48.2Tumor response (%)272721.321.017.315.3Schiller et al 2000Kelly et al 1999非小细胞肺癌化疗后复发手术 (部分伴局限脑转移灶)姑息放疗姑息化疗内镜下激光治疗或组织内放疗PDQ Guidelines顺铂耐药Significant problem in many solid tumors, including NSCLCMultifactorial:reduced transport into cellsdeactivation by intracellular thiolsincreased DNA repairincreased DNA damage tolerancePerez 1997展望未来Future developments非小细胞肺癌: 未来发展目前的治疗方案疗效欠佳 预防 早期诊断 提高治疗疗效PDQ Guidelines预防教育避免环境致癌物，如吸烟化学预防?vitamin A异维甲酸早期诊