改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用——兼谈功能社区的服务课件

1、改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务2022/7/24改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务一、世界卫生组织 对基层医疗的新认识改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基层医疗的阿拉木图宣言发布30周年。在过去60年中，世界卫生形势发生了巨大变化，世界卫生组织宪章阐述的核心观念和阿拉木图宣言提出的价值观已被验证，至今仍然正确。但是：卫生改革的目标还没有实现Primary Care 基层医疗价值的发现与再认识改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务世界卫生报告2008(The

2、world health report 2008)基层医疗改革改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗在资源缺乏的环境中 被危险地过度简化了基层医疗为人们提供了一个可以解决各种健康问题的场所而低收入国家的基层医疗仅包括少数几种“重要疾病”基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢而低收入国家将基层医疗削弱为独立的卫生站或单独的社区卫生工作者基层医疗有利于改革目前的医患关系，病人可以参与自身健康及卫生保健的决策；基层医疗将个人卫生保健与家庭和社区联系在一起而低收入国家的基层医疗仅限于对优先健康问题进行干预的单向服务模式Reference: World Health 2008

3、 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗在资源缺乏的环境中 被危险地过度简化了基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期发现提供了机会而低收入国家的基层医疗仅仅治疗常见疾病基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的助工组成而在低收入国家，基层医疗意味着为支付能力有限的农村贫困人口提供低技术和非专业的保健服务基层医疗需要充足的资源和投资，而且其资金效益大大高于其它替代方案而在低收入国家，由于错误地认为基层医疗廉价，因而穷人应有能力支付，致使基层医疗必须由个人现金支付Reference: World Health 20

4、08 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得关注母婴健康集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患当前基层医疗改革重点转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会健康保障关注社区中每个人的健康对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所有的风险和疾病Reference: World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试改善卫生习惯、用水、环境

5、卫生及普及村级健康教育技术简单，由志愿者、非专业的社区卫生工作者提供服务通过本地卫生委员会动员本地资源及卫生中心管理部门的方式参与当前基层医疗改革重点提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健康的影响卫生工作者小组协助人们获得并正确使用医疗技术和药物民间社会通过政策对话及担负职责的机制进行制度化参与Reference: World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试政府投资，提供服务模式为集中的、由上至下的管理管理日益短缺和萎缩的资源双边援助和技术支持当前基层医疗改革重点在全球化环境下

6、运行的多元化卫生体系引导卫生资源向全民健康保险的方向增长全球团结及共同学习Reference: World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试基层医疗作为医院的对立物而存在基层医疗服务廉价，投资不高当前基层医疗改革重点基层医疗协调各级卫生部门对需求进行综合应对基层医疗并不廉价；它需要大量投资，但其投资效益高于其它替代方案Reference: World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务 生活方式管理疾病筛查慢性病随访管理并发

7、症发现/转诊前处理出院后康复卫生保健系统的- 基础- 门户疾病确诊治疗方案确定疑难重症救治医院 社区基层医疗是实现人人健康目标的基础改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务世界卫生报告2008基层医疗改革的四套措施全民保险的改革改革措施将确保卫生系统有助于提高卫生公平性、社会公正并消除排斥，向普遍获得卫生保健和社会健康保障的方向迈进服务提供的改革改革措施将重新组织卫生服务的提供，即以人们的需求和期望为中心，使改革措施更符合和更好地应对社会变迁，同时取得更佳产出公共政策的改革改革措施将通过整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来维护保证社区健康领导力的

8、改革改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的全面性、参与式及基于谈判的领导风格取代以往一方面政府过度指挥与控制，另一方面又放任自由的领导状态改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务相互配套缺一不可改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务将人民置于卫生保健的核心，酌情采用注重在地方或地区级提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑息治疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调的服务模式，同时确保有效地转院接受二级和三级诊疗；以人为本（全面应对民众卫生需求）注重在地区级以内提供服务提供一体化基本卫生服务必要时向二、三级医疗转诊（协调服务）2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（

9、摘）社区卫生服务模式改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务培训和留住足够数目的能够开展跨学科工作的卫生工作人员，包括基层医疗护士、助产师、相关卫生专业人员和家庭医生，并与非专业社区卫生工作者合作，以便有效满足人们的卫生需求；工作人员数量足够培训到位，待遇好能留住人有跨学科工作能力家庭医生团队结构与业外社区工作者合作2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）队伍建设是关键改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务发展并加强与基层医疗有关的卫生信息和监测系统，促进实行以证据为基础的政策和规划并对其进行评估； 发展卫生信息和监测系统循证决策以数据(结果)评估政策/规划

10、2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）信息系统为保证改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务二、社区卫生服务与全科医学的特性改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务社区卫生服务特点健康面临多种危险因素服务面向多元化需求（人群构成复杂）工作内容涉及多个领域服务团队来自多个学科多样化的领域改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务以一体化服务适应多样化需求一体化：integration (将多种因素综合/整合为一个系统）如 生物-心理-社会-环境一体化（健康观）健康-疾病管理一体化个体-群体服务一体化负责式-合作式管理一体化改善基层医疗品质确立社区

11、守门人地位作用兼谈功能社区的服务 (一)一体化的健康观 现代社会中健康是怎么失掉的？环境因素：污染/密闭心理因素：压力/抑郁饮食因素：营养/烟酒运动/姿势因素：久坐/少动医疗保健因素：不用/过多谁能“出淤泥而不染”？社会发展疾病改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务案例 男性54岁，干部，3年内患脑卒中2次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。 纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖 916 mmol/L，血压140 90mmHg。 问：需要考虑哪些问题？ 重点何在？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务社区抑郁症筛检工

12、具除了抑郁量表外，可顺便询问： 你心情怎么样？你觉得快乐吗？ 你是否常常感觉心情悲伤或压抑？ （耶鲁大学，1999）（可加：为此你希望找人帮忙吗？）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务全科医学内涵 临床医学 预防医学 心理行为 康复医学 社会科学 健康教育 卫生经济 基层环境+规范操作专科医学社区/家庭常见健康问题 （数十种）全方位改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务(二)健康-疾病管理一体化： 两个周期的全程管理人生三阶段：人生准备阶段人生保护阶段人生质量阶段疾病三阶段：未病 一级预防病初 二级预防病后 三级预防改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼

13、谈功能社区的服务科学：慢病预防 生命全程来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务慢性病特点 预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命自发就诊可导致严重后果对策 主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群大医院为主的医疗模式社区管理改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务生命周期健康管理阶段： 妊娠-新生儿-婴幼儿-学龄前-学龄期-青少年期-中年期-更年期-老年期（早/中/晚）-临终着眼点： 生理-心理-社会特点 危险因素 健康问题 主要疾病所需健康照顾（需要/需求）改善基

14、层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务全科医师的视角以人为本 关注人胜于疾病以健康为中心 时时保护促进健康问题为导向的诊疗模式 接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务全科-专科服务区别 女性40岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗专科医生-系统检查后: “目前无冠心病,今后定期复查”全科医生-? （解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）疾病发现/治疗（点）健康-疾病一体化管理（线/面）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务疾病/治疗

15、医学 vs 健康/照顾医学 大医院（专科）目 标：疾病疾病医学：病因病理病位 + 程度治疗医学：对因 对症干预原则：救治/有创重点手段：高科技 （现代仪器设备） 社区（全科）目 标：健康健康医学：危险因素/ 发展趋势 + 程度照顾医学：祛除危险因素 调动积极因素干预原则：调适/无创重点手段：适宜技术 （咨询教育指导） 改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务全科医师团队的慢性病管理危险因素控制 早期筛查发现全面评估管理关键指标达标合并症管理生活质量改善一级预防二级预防临床诊疗（2？1？）三级预防（1？2？）问题：高血压/糖尿病人随访时，听诊器用来检查什么部位？改善基层医疗品质确

16、立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务高血压/糖尿病合并症：卒中原因？重要原因之一： 颈动脉狭窄改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务所有中风100%出血性15%缺血性85%血栓形成性20%栓塞性65%颈动脉22%心脏源性33%原因不明10%3/41/3 颈动脉是向大脑供应血液的两根主干动脉 约有22%的脑卒中是由颈动脉狭窄导致的改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务颈动脉狭窄影响的部位与功能症状：头晕意识障碍共济失调语言障碍认知障碍视力下降听力下降改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务颈动脉内膜剥脱术改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用

17、兼谈功能社区的服务早期筛查评价危险因素（年龄/血压高/糖尿病/血脂高/症状）大医院血管超声确诊手术治愈改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务早期筛查评价危险因素（年龄/血压高/糖尿病/血脂高/症状）GP 听诊大医院血管超声确诊手术治愈改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务(三)个体-群体服务一体化以家庭为单位/以社区为基础 个体 -群体互动 生物-心理-社会-环境因素交错改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务社区(community) (费孝通) 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互

18、关联的大集体首要因素：地域？ 人群？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务健康问题较多的人群 年龄/性别老年人中年人！青年人？儿童？男性？女性？职业白领/金领农民？工人？司机？教师？银行职员？尽人皆危改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务案例： 某社区医生在一天内，未经预约，接诊了20个病人，其中14个为高血压患者。 本医生应该如何处理上述问题？* 考虑就医概率* 调查群体背景* 计划-实施社区干预个体问题 群体问题个体服务 群体服务个体责任 群体责任改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务功能社区：群体健康管理员工健康的筛选及评估对评估结果

19、进行分析并进行人群分类实行目标人群的干预措施周期性的随访评估成本-效果/效益好于居住社区改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务（四）负责式-合作式管理一体化医患关系相对固定： “责任医生”；“注册病人”熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体）以团队形式提供一体化服务新角色/新意识改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务GP责任医师的日常服务工具熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）连续服务（时间是诊断工具）基础技能 + 适当转诊针对性干预 （多种方式，资源利用充分，可及性好）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务美国家庭医师诊所 - 新病人接诊Ep

20、isodic Care, Problem oriented: 10-15 min. 偶发性疾病的处理，以问题为导向: 10-15分钟Comprehensive: 30 minutes 全面性照顾：30分钟（随后约诊）Complete History 完整的病史（健康史）Complete PE 完整的体格检查Preventive Care/Wellness 预防性照顾/健康指导成为注册病人改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务美国家庭医师诊所- 注册病人接诊Episodic Care, Problem oriented. 偶发性问题的照顾以问题为导向Each patient e

21、xamine: 每个病人都要检查BP, Temp, Pulse, Resp. 血压，体温，脉搏，呼吸HEENT, Neck, Chest, Heart, Abd, 头，眼，耳鼻喉，颈，胸，心脏，腹部 Extremity motion/edema, Feet 肢体活动度/水肿，足部改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务Ongoing care from visit to visit: 连续性照顾Diabetes 糖尿病Weight/diet 体重/饮食控制HTN 高血压Smoking 吸烟Depression 抑郁Chronic Pain 慢性疼痛COPD 慢阻肺Urinary

22、, Menstrual, Sexual function 泌尿、月经、性功能问题美国家庭医师诊所- 注册病人接诊改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务Comprehensive Care 综合性照顾Annual Physical Examination 年度体检EKG if indicated有指征时做心电图Labs实验室检查Pelvic Exam盆腔检查Rectal/Prostate Exam直肠/前列腺检查Skin Observation皮肤观察美国家庭医师诊所- 注册病人接诊改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层诊疗工具：- 诊查工具的正确使用（听

23、诊器、血压表、眼底镜、耳镜、鼻镜、ECG等）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务案例： 42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。 后到医院查T3、T4、TSH，得到证实。改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务为什么一开始就怀疑甲亢？（推理）最常见房颤病因：甲 亢风心病冠心病心肌退行性变年轻心脏无杂音10%原因

24、不明房颤由甲亢引起！虽未发现体征，但心率110/分无心悸感，提示平日心率快（已习惯） 甲亢？!带着怀疑查甲状腺杂音 特异性检查（T3/ T4/ TSH） 确诊！用临床思维指导查体 !改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务全科医师的负责式转诊转诊放弃责任1，以高技术手段弥补社区不足2，借鉴专科思路共同管好病人改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务头晕，左臂血压为什么低？50岁女性，经常头晕（左乳腺癌术后放疗史）血压110/70，心率76/分，齐，无杂音医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效）血压110/70 （右） ，70/50（左）心率76/分，齐，无杂音专家会

25、诊，听诊左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现级杂音，放射到左侧颞部及耳后血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄手术治疗（支架/内膜剥脱）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务锁骨下动脉及颈总、颈外动脉级杂音血管多发性大动脉炎闭塞性动脉硬化血栓闭塞性脉管炎放射性血管损伤左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄病变手术改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务 医生应有能力首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。一个合格的医生应能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%

26、-70%的病做出诊断 高技术手段是对全科医生初步判断的验证改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务转诊技能转诊适应征转诊时机转诊机构/科室/医生目的？ 携带资料 是否陪同 了解流程 转回时机 转回资料服务-学习-提高改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务三、功能社区的健康管理服务 成本效果/效益最好的服务 人数多，问题多，可干预 数据易得，群体效应突出改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务如：婴幼儿行为习惯亲子培训？ 小学生意外伤害教育？防身训练？ 脂肪肝/痛风“食技”培训？ 焦虑/抑郁者压力管理？ 老年痴呆早期评价/干预？长期照护？改善基层

27、医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务“健康的四大基石” （1992年，WHO维多利亚宣言）合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡管住你的嘴迈开你的腿远离烟和酒健康快乐随改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务采用健康四大基石的要求，可使： 高血压下降55% 脑中风、冠心病下降75% 糖尿病减少50% 肿瘤减少1/3与天性相悖！侥幸心理！但是？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务需要为基础 发现潜在市场需求为导向 培育现实市场改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务某公司体检健康问题分性别患病率2004，6改善基层医疗品质确立社区守门人地

28、位作用兼谈功能社区的服务代谢综合征：肥胖/高血压/高血脂/高血糖/高血尿酸患者（3-5项指标；中老年）（患病率14-16%；未来7年中死亡1/8） 危险人群(后备军)（1-2项指标；青中年）（生活方式重塑 干预一年可50%发病风险） %？重视？后果？ ！全科医生重点管理改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务无指标异常不等于健康年轻人发生心梗多见于一向“健康”者，且发病前毫无先兆 自觉身体好，警惕性不高；心脏从无缺血，冠状动脉没有代偿性侧支血管形成，一旦发生痉挛，心肌立即处于高度缺血状态 梗死 无病而麻痹大意 可致大问题！改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务女性疾患乳腺/阴道/子宫原 因？行为 文胸 / 过度清洁 / 护垫 / 坐姿压力 内分泌失调肝调情志藏血调脾胃促水液代谢主筋爪开窍于目主疏泄改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务 生活压力事件评分 （美国，70年代）配偶死亡 100离婚 73分居 65亲密家属死亡 63入狱 63较重伤病 53结婚 50被开除 47退休 45家人生大病 44怀孕 40新成员加入 39性功能障碍 39工作调动 39经济状况 较大变化 38好友死亡 37与配偶大吵 35贷款1万元 31子女离家 29姻亲矛盾 29个人较大成功 28开始