母婴保健技术机构执业许可

1、 母婴保健技术机构执业许可权力类型行政许可项目编码项目名称母婴保健、计划生育技术服务机构和人员执业许可子项编码子项名称母婴保健技术服务机构执业许可实施主体南宁市卫生计生委实施依据（一）年月日主席令第33号公布，自年月日起施行的中华人民共和国母婴保健法第三十二条规定：医疗保健机构依照本法规定开展婚前医学检查、遗传病检查、产前诊断以及施行结扎手术和终止妊娠手术的，必须符合国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准，并经县级以上地方人民政府卫生行政部门许可。（二）中华人民共和国母婴保健法实施办法第三十五条从事婚前医学检查的医疗、保健机构和人员，须经设区的市级人民政府卫生行政部门许可。从事助产技术服务、结

2、扎手术和终止妊娠手术的医疗、保健机构和人员以及从事家庭接生的人员，须经县级人民政府卫生行政部门许可，并取得相应的合格证书。实施对象和范围（一）南宁市范围内开展婚前医学检查、产前筛查的医疗卫生机构。（二）南宁市范围内开展孕产期保健助产技术、结扎手术、终止妊娠手术的区直医疗卫生机构、市直医疗卫生机构以及市本级管辖医疗卫生机构。实施条件（一）符合医疗保健机构设置规划；（二）取得医疗机构执业许可证并设有妇产科诊疗科目的医疗保健机构；（三）符合母婴保健专项技术服务基本条件及相关技术规范；（四）具有开展业务相适应并取得母婴保健专项技术服务资格的临床和实验技术人员；（五）具有开展业务相适应的技术条件和设备；

3、（六）具有开展业务相适应的场所和卫生环境条件；（七）符合审批机关规定的其他条件。申请材料（一）新办或延续母婴保健技术机构执业许可证1、母婴保健技术执业许可申请表； 2、医疗机构法定代表人、业务负责人身份证复印件，非法定代表人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件； 3、医疗机构执业许可证及副本，加盖单位公章的复印件； 4、组织机构代码证或营业执照复印件；5、相关技术人员母婴保健技术考核合格证名单、学历、执业证书、职称资格证书复印件；6、拟开展此项服务的仪器、设备清单；7、电脑绘制的开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图；8、相关规章制度和操作规程：含人员职责、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制

4、管理规定、标本采集与管理制度、患者知情同意制度等；9、办有效期限延续时交前三年开展母婴保健技术服务工作总结；10、母婴保健技术执业许可证正、副本原件。申请材料（二）母婴保健技术执业许可证变更1、母婴保健技术服务执业许可变更申请表;2、变更后的医疗机构执业许可证复印件；3、医疗机构法定代表人、业务负责人身份证复印件，非法定代表人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件；4、母婴保健技术服务执业许可证正、副本;5、根据不同变更情况，还应提交以下材料：（1）变更母婴保健技术服务机构名称：提交变更名称的原因和理由材料；（2）变更门牌号：提交当地管理部门变更门牌号的证明； （3）变更母婴保健技术服务机构法

5、定代表人或主要负责人：提交法定代表人登记机关颁发的法定代表人证明书或法定代表人、主要负责人任职文件或股东决议；6、申请变更母婴保健技术服务执业许可证的许可项目的，依照规定的程序重新报批。（三）遗失补办母婴保健技术构执业许可证1、卫生许可证件（批件）遗失补办申请表；2、申请单位法定代表人身份证明；非法人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件；3、刊登有遗失声明的公开发行报刊原件。（四）注销母婴保健技术机构执业许可证（注：若医疗机构执业许可证注销，应同时注销母婴保健技术服务机构执业许可证）1、卫生许可证件（批件）注销申请表；2、申请单位法定代表人身份证明；非法人或业主本人办理的提交委托书

6、及受委托人身份证复印件；3、注销的原因说明及有关证明材料；4、母婴保健技术服务机构执业许可证正副本原件。办结时限法定办结时限：20个工作日承诺办结时限：10个工作日行政许可数量婚前医学检查机构每县、城区限1个；其余无数量限制，符合条件即予许可。收费标准及其依据不收费。责任事项1受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理应当告知理由）。2审查阶段责任：材料审核、现场审查。3决定阶段责任：作出决定（不予行政许可的应当告知理由）；按时办结。4送达阶段责任：送达行政许可决定书、许可证；信息公开。追责情形因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关

7、工作人员应承担相应的责任：1对符合法定条件的母婴保健技术机构的申请不予受理、许可的；2对不符合有关法律法规的母婴保健技术机构的申请予以审核同意的；3未严格审查申报材料，造成纠纷或财产损失的；承办机构南宁市政务服务中心卫生计生委窗口咨询及投诉电话咨询电话0771-3221278投诉电话注此事项属于市、县、城区分级管理廉政风险点风险点数量表现形式等级防控措施责任人4审查环节：收受好处，对特定关系人的申请材料、现场审查不严格、不公正高1.严格执行中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法等法律法规；2.规范工作程序，加强制度建设

8、；3.加强对工作人员教育和培训；4.重大事项须经委办公会审定。窗口受理人、现场审查人员审核环节：对特定关系人的申请材料不按照规定进行严格审核低窗口负责人及市卫生监督所所长相关领导没能严格审批、把关低委领导对特定关系人的申请事项，不按照规定审议低委领导附件：1.行政审批流程图 2.申请书示范文本附件1母婴保健技术服务机构执业许可行政审批流程图（法定办结时限20个工作日 承诺办结时限10作日）广西壮族自治区母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章） 登记号 机构性质 申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制填表说明1、此表为医疗机

9、构依法向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、本申请表及机构提供的申报资料均需一式一份，申请表复印件（影印件）无效。申请表请用钢笔或签字笔填写，保持整洁，不得折叠；填写应完整、清楚，不得涂改。3、医疗机构代码：按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。4、隶属关系、所有制形式、服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、法定代表人：医疗机构具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。6、科室设置情况：请在表内“”用划“”方式填报。医疗保健机构凡

10、在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。7、人员情况：在每项空格中填写相应项目的人数。除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。8、设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。9、所附资料必须采用 A4 规格纸打印，并逐页加盖公章，如机构未有公章，法定代表人必须逐页签字，并按拇指印。表 1- PAGE 2申请表申 请技 术服 务项 目婚前医学检查结扎手术终止妊娠手术孕产期保健助产技术放（取）宫内节育器手术其他提交文件目录：（

11、1）医疗保健机构简况登记表；（2）科室设置情况登记表；（3）有关人员情况登记表；（4）主要仪器设备名录清单；（5）业务用房平面图；（6）规章制度和技术操作规程；（7）医疗机构执业许可证影印件及副本；（8）有关执业人员名录及母婴保健技术考核合格证书；（9）卫生行政部门要求提供的其它材料。申请单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年月日年月日医 疗 保 健 机 构 简 况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）机构类别：所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（

12、4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属 （2）自治区属 （3）市、地区属（4）省市辖区、地辖市属 （5）县属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（）机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名性别 男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码0101.01诊疗科目妇女保健科青春期保健备注代码05.1005.11诊疗科目备注小儿

13、遗传病 小儿免疫01.02围产期保健05.12小儿营养不良性疾病防治01.03更年期保健05.13其他01.0401.0501.06妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健0607内科 外科01.07其他08眼科0202.0102.02儿童保健科集体儿童保健 儿童生长发育0910耳鼻咽喉科口腔科02.0302.0402.0502.06儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复111213皮肤科 精神科 传染科02.07其他14麻醉科(手术室)0303.01婚检专科男性婚检1515.01医学检验科常规检验03.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验0404.01妇产科妇科15.04

14、15.05临床免疫 遗传检验：04.02产科细胞检验04.03计划生育分子检验04.04内分泌15.06其它04.05生殖健康04.06其他16病理科0505.01儿科新生儿急救1717.01医学影像科X 线诊断专业05.02小儿传染病17.02超声诊断专业05.03小儿消化17.03心电诊断专业05.04小儿呼吸17.04脑电及脑血流图诊断05.05小儿心脏病17.05神经肌肉电图专业05.06小儿肾病17.06其它05.07小儿血液病05.0805.09小儿神经病学 小儿内分泌1819中医科 其它表 1-人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医 师医

15、 士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医 师医 士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医 师医 士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗 传主任医师副主任医师主治医师医 师医 士科 室泌 尿主任医师副主任医师主治医师医 师医 士专 科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医 技主任技师副主任技师主管技师技 师技术员科 室护 理主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员专 业表 1- PAGE 4母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设备项目名称（1）妇

16、科检查台、检查床（1）B超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式调速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混馏器（7

17、）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅抖器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施(高压灭菌锅)（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它其它：注：栏目不够请另附页上级主管部门意见上级主管部门签署意见签署领导：年月日（章）审查、卫生行政部门核批审查资 料 审 查签字：负责人签名：年月日年月日人员现 场 审 查签字：负责人签名：意见年月日年月日审 查 结 论主管领导签名：领导：年月日年月日上级分管签字：年月日卫生领导部门领导签字：年月日核批核 准 登 记 事 项登记号（母婴保健技术服

18、务许可证）：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：经办人：负责人：年月日年月日核准技术服务许可项目：核准人：负责人：年月日年月日PAGE PAGE - 197 - - 0 - 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登 记 文档案管理人员签字：负责人：件、证件、资料归档情况年月日医疗保健记录人签字：负责人：机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录年月日备注PAGE PAGE 7 - 1 - 文本3母婴保健技术服务执业许可变 更 申 请 表 医疗机

19、构名称: 妇幼保健院 （章） 母婴保健技术服务执业许可证登记号：M45010321000100001 填 报 日 期:2010年3 月 18 日南宁市卫生和计划生育委员会印制填表说明本表适用于自治区卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用A4规格纸打印，加盖公章。申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。本表需一式二份，申请表及申报须知可从广西卫生监督网()下载。下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式

20、完全相同，不得自行更改，A4纸打印。（一）申请变更登记事项医疗机构名称妇幼保健院地 址南宁市路号许可项目结扎手术、终止妊娠手术、放取宫内节育器、助产技术许可证有效期2010年1月10日至2013年1月9日联系人唯一邮 编530022电 请变更项目医疗机构名称 医疗机构地址名称 法定代表人所有制形式 医疗机构类别 注册资金、服务对象其他： 变更理由及变更具体内容：因工作需要，我院原法定代表人、主要负责人同志调往工作。现我院法定代表人为同志。 变更具体内容：法定代表人 申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的

21、内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人签字：（亲自签名） 2010 年 3 月 18 日 2010年 3 月 18 日上级主管部门签署意见同意变更。（章）2010年 3 月 18 日（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：医疗机构类别:服务对象：注册资金（资本单位：万元）：许可项目：备注:审查人员意见 承办人签名: 年 月 日复核人签名: 年 月 日审批办公室负责人意见 签名: 年 月 日备注：该页由审查（调查、

22、核实）人员填写。文本4广 西 壮 族 自 治 区母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）母婴保健技术服务执业许可证登记号 机构性质填表日期年月日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制填表说明1、此表为医疗机构依法向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。2、本申请表及机构提供的申报资料均需一式一份，申请表复印件（影印件）无效。申请表请用钢笔或签字笔填写，保持整洁，不得折叠；填写应完整、清楚，不得涂改。3、医疗机构登记号：按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。4、法定代表人：医疗机构

23、具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。5、机构情况以及科室设置、人员、设备情况等在年度已发生改变的需重新填报，要求按母婴保健技术服务执业许可申请登记书。6、所附资料必须采用 A4 规格纸打印，并逐页加盖公章。表 4- PAGE 0广 西 壮 族 自 治 区 母婴保健技术服务执业许可校验申请表申请单位：申请技术婚前医学检查结扎手术终止妊娠手术服务项目孕产期保健助产技术放（取）宫内节育器手术其他提交文件目录：医疗机构执业许可证影印件及副本；母婴保健技术服务执业许可证影印件及副本；规章制度和技术操作规程执行情况及工作总结；发生与机

24、构执业有关变更的选择提供以下相关材料，并说明变更情况：医疗保健机构简况登记表；有关人员情况登记表；有关执业人员名录及母婴保健技术考核合格证书；业务用房平面图；主要仪器设备名录清单；科室设置情况登记表；卫生行政部门要求提供的其他材料。申请单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年月日年月日表 4- PAGE 3医 疗 保 健 机 构 简 况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）机构类别：所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（ ）

25、（隶属（关系（1）中央属 （2）自治区属 （3）市、地区属（4）省市辖区、地辖市属 （5）县属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（）机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数张备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码0101.01诊疗科目妇女保健科青春期保健备注代码05.1005.11诊疗科目备注小儿遗传病 小儿免疫01.02围

26、产期保健05.12小儿营养不良性疾病防治01.03更年期保健05.13其他01.0401.0501.06妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健0607内科 外科01.07其他08眼科0202.0102.02儿童保健科集体儿童保健 儿童生长发育0910耳鼻咽喉科口腔科02.0302.0402.0502.06儿童营养儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复111213皮肤科 精神科 传染科02.07其他14麻醉科(手术室)0303.01婚检专科男性婚检1515.01医学检验科常规检验03.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验0404.01妇产科妇科15.0415.05临床免疫 遗传检验：04.02产科细胞检验04.03计划生育分子检验04.04内分泌15.06其它04.05生殖健康04.06其他16病理科0505.01儿科新生儿急救1717.01医学影像科X 线诊断专业05.02小儿传染病17.02超声诊断专业05.03小儿消化17.03心电诊断专业05.04小儿呼吸17.04脑电及脑血流图诊断05.05小儿心脏病17.05神经肌肉电图专业05.06小儿肾病17.06其它05.07小儿血液病05.0805.09小儿神经病学 小儿内分泌1819