酸相关疾病讲义课件

1、酸相关性疾病内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病包括：胃食管反流病（GERD）胃炎、十二指肠炎上消化道溃疡酸相关性疾病的定义内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战GERD is a condition which develops when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征损伤综合征已证实相关可能相关典型反流综合征(NERD)反流胸

2、痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett 食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新定义-全球专家共识Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20 反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20 GERD常见并发症胃食管反流存在的检测（pH）反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）典型反流症状在GERD中的诊断价值（病人）经验性治疗（PPI）对GERD的诊断

3、（药物）诊断方法食管pH监测：诊断酸反流的金标准pH4的时间4%内镜诊断GERD的局限性敏感性低：大部分GERD病人无异常发现特异性高：粘膜中断（mucosal breaks）得到共识Vakil, et al. Am J Gastroenterol 2006 Morgner-Miehlke et al. Gastroenterol 2006食管外反流性喉炎（reflux laryngitis）内镜分类Uninvestigated GERDNon-erosive reflux disease (NERD)Reflux esophagitis (RE)GERD in primary care:th

4、ree major groupsGERD 发生严重并发症的危险NERDLA A/BLA C/DBarrett严重并发症NoNoLA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitisLA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?NERDLA A/BLA C/DBarrett严重并发症NoNoLA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitisLA (Los Angeles) C/D: seve

5、re erosive esophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?GERD 危险性逐渐增加吗?NERDLA A/BLA C/DBarrett严重并发症NoNoLA (Los Angeles) A/B: mild erosive esophagitisLA (Los Angeles) C/D: severe erosive esophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?Cancer0.5 1%per year?GERD 危险性逐渐增加吗?组织学改变NERD返流性食管炎Barrett食管腺

6、癌病理学GERD治疗GERD治疗中的几个问题发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性特殊问题动力药物手术或内镜治疗食管抗反流机制与胃酸的作用膈食管膜食管基础压 -6 -10 mm HgLES 基础压 15 60 mm Hg横膈夹胃基础压 6 10 mm Hg胸内筋膜腹内筋膜胃酸胃蛋白酶重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸胃蛋白酶(1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发 GERD 症状的中心环节 NERD/EE/BE与酸暴露S. D. Martinez et al, Aliment Pharmacol Ther， 2003

7、; 17: 537545.病人%GERD治疗中要讨论的几个问题发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性不同PPI作用的比较特殊问题动力药物手术或内镜治疗GERD 治疗目的缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎减少风险 Barrett 狭窄 腺癌GERD治疗目的Am J Gastroenterol 2005,100:190-200依据循征医学GERD治疗优先等级药物治疗 抑酸药 I 维持治疗 I 促动力药 II抗反流术 II内镜治疗 III生活方式改变 IVOTC IVPPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制抑制酸分泌壁细胞分泌小管腔质子泵抑制质子泵活化浓缩PPI(非活性)质子泵信号转导

8、活化质子泵H+酸分泌壁细胞组胺受体组胺受体拮抗剂组胺抑制组胺受体胃腺体血流PPIH2RAH+不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）PPIH2RA对照Chiba et al, GE, 1997A meta-analysis治愈患者的百分数维持治疗 - 证据等级 IGERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗Am J Gastroenterol 2005,100:190-200月症状维持缓解% (Carlsson et al, 1996)内镜下维持缓解% Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerb

9、ck (1992)Laursen (1992)Sontag (1992)月1025PPI停药后GERD复发情况维持治疗评价维持剂量 PPI减量长期治疗效果欠佳 PPI足量可延长症状复发的间隔 PPI较H2RA好 理想剂量：因人而异 降低食管狭窄的发生率Am J Gastroenterol 2005,100:190-200有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年3个疗程H2RA对50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003GERD按需治疗（on-demand）按需治疗对缓解症状有效Tal

10、ley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.病人比例%烧心反流上腹痛Sjstedt et al Gut 2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n = 470* p0.05* p0.01* p 50 yearsSevere symptoms for many yearsFamily history of upper GI cancerLagergren et al 1999, Westhoff et al 2005Management of reflux symptoms 2007Morgner-Miehlke

11、 et al 2006Typical reflux symptoms(predominant)Endoscopyalarm symptoms ? risk factors ? patients wish ?YesManagement of reflux symptoms 2007Morgner-Miehlke et al 2006Typical reflux symptoms(predominant)Endoscopyalarm symptoms ? risk factors ? patients wish ?Yesinsufficientcompliance“PPI resistance“s

12、ymptom-freepersistingsymptoms4 weeksTreatment with a PPINoManagement of reflux symptoms 2007Morgner-Miehlke et al 2006symptom-freePPI on demandafter 6 months: sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnot effective(patients judgement)high consumption of PPISuspicion of:severe esophagitisand / orBarrett

13、sLabenz et al 2005, Lauritsen et al 2003, Malfertheiner et al 2005symptom-freePPI on demandafter 6 months: sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnot effective(patients judgement)high consumption of PPI Continue PPIon demandMorgner-Miehlke et al 2006内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战上消化道溃疡的定义定义：Treitz韧带以上消化道粘膜的溃烂， 深

14、度达粘膜肌层以下。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液I黏膜屏障正常胃粘膜防御屏障攻击因子理化性：胃石、异物、强酸、强碱血管性：血管畸形（Dieulafoy）应激性：多器官复合伤、烧伤、大手术药物性：NSAID感染性：H. Pylori病因生理性：胃酸发病机理攻击防御发病机理八十年代以前No acid, no ulcer.Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液 pH（%）pH对人胃蛋白酶活性的影响H+H+-K+-ATPH+胃泌素受体组胺受体Ach受体质子泵位于壁细胞分泌小管膜上胃酸分泌机制发病机理九十年代以后No Hp, no

15、ulcer.内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战pH发病机理HpH.pylori的微生物学特征Gram-杆菌、螺旋状、微需氧定植于人类胃黏膜上皮黏液细胞表面的黏液层能产生尿素酶、过氧化氢酶、氧化酶等7种酶Urea 2 NH3 + CO2 + H2O为细菌产生的其它酶提供合适的氨环境，造成进一步胃粘膜损伤胡伏莲幽门螺杆菌感染的基础与临床UreaseHp 感染 胃窦为主胃炎 非萎缩性全胃炎 胃体为主胃炎 胃酸分泌增加 胃酸分泌正常 胃酸分泌减少 十二指肠溃疡 MALT淋巴瘤 萎缩性胃炎 胃溃疡 胃癌发病机理内容定义发病机理诊断治疗诊断病史上消化道症状NSAID用药史检查呼吸试验钡餐胃镜非侵入性诊断方

16、法血清学检查尿素呼吸试验幽门螺杆菌粪便抗原检测 侵入性检查组织学检查（胃镜活检）Hp检测钡餐胃镜内容定义发病机理诊断治疗治疗减少攻击停用NSAID药选用COX2抑制剂：昔布类NSAID根除Hp增加防御抑制胃酸H2RAPPIpH Hp治疗抑制胃酸根除细菌PPI抑制胃酸治疗非高危人群NSAID + H2RA高危人群昔布类NSAIDNSAID + PPIKim M. et al. Dig Dis Sci, 2000, 45 (12) : 2436NSAID与Hp相互作用NSAID和Hp为两个独立的致病因素协同作用：消化性溃疡发生率NSAID+ + Hp+ 5 NSAID+ + Hp- NSAID+

17、+ Hp+ 17.5 NSAID- + Hp- 拮抗作用Hp上调COX2 mRNA表达前列腺素NSAID+ + Hp+根除Hp后溃疡愈合不良NSAID+ + Hp+根除Hp后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低Papatheodoridis GV, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4 (2) : 130Bhang CS, et al. Helicobacter, 2002, 7 (1) : 14根除 H.pyloriH.pylori 感染现状 世界有近半数人口感染 H.pylori发达国家Hp感染率：成人为 30%50% 儿童为 5%15%年龄

18、每增长一岁，感染率平均增加1%2%Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍步晓华.中华消化内镜杂志. 1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049. H.pylori 感染现状 发展中国家Hp感染率：成年人高达80%以上 10岁以下儿童感染率为50% 在成人溃疡粘膜中Hp检出率为60%80%,其中 十二指肠溃疡为80%100%姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049.

19、金建敏.中华消化杂志. 1999,19(1):56-57.Hp根除：消化性溃疡长期缓解Miehlke et al 1995, Karger, Basel 1995; Axon et al 1997十二指肠溃疡胃溃疡0255075100症状缓解病人%Hp已根除Hp 阳性治疗结束后年数0120.51.5治疗结束后月数0255075100症状缓解病人%Hp已根除Hp阳性061228104欧洲共识推荐的根除Hp指征Hp阳性的下列疾病必须不支持消化性溃疡第一代直系亲属有胃癌病史低度胃MALT淋巴瘤萎缩性胃炎原因不明的缺铁性贫血慢性特发性血小板减少性紫癜不明原因儿童腹痛反复发作Gut.2007; 56(6

20、):772-81不引起或加重胃食管反流病（GERD）。可以预防长期服用NSAID药所致溃疡，但预防溃疡复发不及PPI。中国共识推荐的根除Hp指征Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有症状的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7欧洲共识推荐的监测Hp方法Gut.2007; 56(6):772-81非侵入方法 尿素呼吸试验 粪便抗原检测 血清试剂盒可杀灭H.pylori的抗生素大环内酯类(克拉霉素，四环素等)-内酰胺类(阿莫西林)硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)呋喃唑酮(痢特灵)喹诺酮类（左氧氟沙星）利福霉素类（利福布酊）抗生素在胃液中的稳定性Erah et al. JAC. 1997;39:5-12.1600800 甲硝唑16715 阿莫西林2051.0 克拉霉素pH 6pH 1胃液中的半衰期（小时）欧洲共识推荐的治疗Hp方法Gut.2007; 56(6):772-81三联疗法 PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑 PPI+阿莫西林+甲硝唑四联疗法 含铋剂一线方案（三联）：PPI/RBC + C(0.5g) + A(1.0g) : bid X 7天PPI/