颈部淋巴结的影像解剖及常见病变的影像表现课件

1、颈部淋巴结的影像解剖及常见病变的影像表现 水样年华 颈部境界及重要解剖标志 ?上界：下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、枕骨上项线、枕外隆突连线 ?下界：胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰、第7颈椎棘突连线 概述 ?颈部淋巴结引流丰富，头颈部不同的原发肿瘤好发淋巴结转移，熟悉颈部淋巴结的分区及不同原发肿瘤颈部淋巴结的转移特点，对临床诊断及治疗有重要的意义。 ?各种影像学检查在诊断头颈部肿瘤颈淋巴结转移和解剖结构判断方面具有重要价值，其中CT和磁共振对颈部淋巴结转移的诊断有较高的敏感性和准确率已成为术前诊断的主要方法。 分区 ?Som等从影像学角度提出Som分区法(1999）。 ?美国肿瘤放射治疗组( r

2、adiation therapy oncology group,RTOG)2003年从放射治疗角度提出新的分区准则(RTOG分区）。 ?2013年11月,欧洲放射肿瘤学协会( European Society of Radiotherapy & Oncology, ESTRO)官方杂志 Radiotherapy & Oncology:新的颈部淋巴结分区标准,是在2003版颈部淋巴结分区指南和TNM颈部淋巴结分区的基础上,提出了2013版头颈部肿瘤颈部淋巴结分区指南。该指南在原来Robbins分区的6个亚区的基础上,演变为10个分区,新增了锁骨上内侧组(b)、锁骨上外侧组(c)、茎突后淋巴结组(

3、b)、腮腺淋巴结组()、面颊淋巴结组(XI)和后颅淋巴结组(X,包括耳后和枕部淋巴结),并对原来分区描述更为细化。 表1 1999年影像学分区法 表4 新的淋巴节区域的解剖分界 淋巴结区 a b 颌下腺上缘、下颌舌骨肌 上界（头） 下颌舌骨肌 下界（脚） 颈阔肌（二腹肌前腹 下缘） 通过舌骨下缘和下颌骨下缘的平面或颌下腺腺下缘（最下的层面）、颈阔肌 舌骨体下缘 舌骨体下缘 环状软骨下缘 前界 下颌联合 后界 舌骨体、下颌舌骨肌 外界 二腹肌前腹 内缘 内界 无 下颌联合 颌下腺后缘（上）,二腹肌后腹（下） 下颌骨内侧、 颈阔肌（下）、 翼内肌（后） 胸锁乳突肌内面、颈阔 肌、腮腺、二 腹肌后腹

4、 胸锁乳突肌内面、颈阔 肌、腮腺、二 腹肌后腹 胸锁乳突肌内面 胸锁乳突肌内面（上）、胸锁乳突肌外缘（下） 二腹肌前腹外侧 （下）、二腹肌后 腹（上） a b 第1颈椎横突下缘 第 1 颈椎横突下缘 舌骨体下缘 下颌下腺后缘、二腹肌后腹后缘 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌前缘、甲状舌骨肌后 1/3 胸锁乳突肌前缘（上）、胸锁乳突肌肉(下) 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌后缘（上）、中斜角肌（下） 中斜角肌前缘（上）、肺尖、头臂静脉、头臂干（右侧）、左颈总动脉、左锁骨下动脉（下） 斜方肌前缘 斜方肌前缘 斜方肌前缘（上）、前锯肌前1cm（下） 甲状下肌群前缘 颈内动脉内缘、

5、斜角肌 颈内动脉内缘、斜角肌 颈总动脉内缘、 斜角肌 颈总动脉内缘、甲状腺外侧缘、中斜角肌（上）、 胸锁乳突肌内侧（下） 区外侧界（气管前部分）、颈总动脉内侧缘 肩胛提肌、斜角肌(下) 肩胛提肌、斜角肌(下) 斜角肌、胸锁乳突肌外侧、a区外侧 无 a b a b c 环状软骨下缘 胸骨柄上缘上2cm 胸骨柄上缘上 2cm 舌骨体上缘 环状软骨下缘 颈横血管下缘平面 舌骨下缘或颌下腺 下缘（以最靠下的 层面为准） 甲状软骨下缘 3 第1颈椎上缘、硬腭 颅底（颈静脉 孔） 颧弓、外耳道 眼眶下缘 外耳道上缘 枕外隆突 胸骨柄上缘 环状软骨下缘 颈横血管下缘平面 胸骨柄上缘上2cm 胸锁乳突肌内面、

6、锁骨内面 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌后缘 皮肤 斜角肌外侧 颈阔肌、皮肤 颈阔肌、皮肤 斜方肌（上）、 锁骨（下） a b a b a b 胸骨柄上缘 皮肤、颈阔肌 喉表面、甲状腺和气管（喉前和气管前淋巴结）、椎前肌（右侧）/食管（左侧） 上、中咽缩肌后缘 茎突前咽旁间隙后缘 双侧胸锁乳突肌前缘 胸骨柄上缘 舌骨体上缘 第一颈椎横突下缘（区上界） 下颌角 下颌骨下缘 乳突末端 区上界 双侧颈总动脉 头长肌、颈长肌 第1颈椎椎体、颅底 气管、食管（下）侧面 颈内动脉内侧 茎突、腮腺深叶 皮下组织的面部浅表肌 肉腱膜系统4 皮下组织的 面部浅表肌 肉腱膜系统 皮下组织 皮下组织 无 头长肌外侧平行

7、线 颈内动脉内缘 茎突、茎突肌 颊肌 头颊肌(下）、颞骨（头） 头颊肌 下颌骨升支后缘、咀嚼肌后胸锁乳突肌前缘（外）、二腹肌缘（外）、二腹肌后腹（内） 后腹（内） 皮下组织的面部浅表肌肉腱膜系统 乳突前缘（下）外耳道后缘（上） 胸锁乳突肌后缘 咀嚼肌前缘、颊质体（Bichat脂肪垫） 枕淋巴结前缘即胸锁乳突肌肉后缘 斜方肌前外侧缘 表4 新的淋巴节区域的解剖分界 注： 1.区以颈内静脉后缘分为a 和b 区； 2.在外科分区中区以环状软骨为界分为a 和b 区； 3.对于口底前部、舌缘和下唇的肿瘤，上界位于舌骨体下缘； 4.面部浅表肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeur

8、otic system, SMAS)位于皮肤深层，由肌肉、腱膜和脂肪等组成。 颈部淋巴结的解剖分区 ?Level ：在下颌骨和舌骨及二腹肌之间 ?a区:位于中央的三角形区域,包括颏下淋巴结,引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 ?b区:指下颌下淋巴结,位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间,接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。 Level a 下颌骨前缘 二腹肌前腹 舌骨 ?a区：位于中央的三角形区域，

9、包括颏下淋巴结，引流颌、下唇中部、舌尖、和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 Level b 下颌骨前缘 二腹肌前腹 颌下腺 ?b区：指下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。 Level ?颈内静脉上部淋巴结 上、下缘：颅底舌骨下缘(颈动脉分叉) 前缘：下颌下腺后缘 后缘：胸锁乳突肌后缘 ?颈内静脉后缘为界,分为a、b；接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋巴管，

10、也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管。 ?是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高危区域，其中b与口咽或鼻咽的肿瘤关系更为密切；其次和口腔、喉部、下咽部肿瘤有关。 Level 颈内静脉上部淋巴结 Level ?颈静脉中组淋巴结 上：以舌骨体下缘为界 下：以肩胛舌骨肌为界(相当于环状软骨下缘) 前：以胸骨舌骨肌后外侧缘和胸锁乳突肌前缘为界 后：以胸锁乳突肌后缘为界 外：以胸锁乳突肌内缘为界 内：以颈内动脉内缘和斜角肌为界 ?区主要接受来自区和V区的淋巴管及一部分咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管，引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液。 ?是口腔、鼻咽、

11、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 Level 颈静脉中组淋巴结 环状软骨 胸锁乳突肌 颈内动脉 Level ?颈静脉下组淋巴结 上：环状软骨下缘 前、后：同区,分别为胸锁乳突肌前内缘和后缘 外：胸锁乳突肌内缘 内：颈内动脉内缘和斜角肌 下：锁骨 ?主要接收来自区和V区的淋巴管，来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管，及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管。 ?下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 区 颈静脉下组淋巴结 Level ?颈后三角淋巴结群，分为 Level Va和Vb(以环状软骨为分界) 上缘：舌骨体上缘 下缘：颈横动脉 前缘：胸锁乳突肌后缘 后缘：斜方肌前缘 ?接

12、受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管，来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁桃体和舌根)的淋巴管。 ?是鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 Level 颈后三角淋巴结群 Level ?又称颈前间隙，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结 上：舌骨体下缘 下：为胸骨柄上缘 前：为颈阔肌和皮肤 后：为气管和食管分界处 外：左右颈总动脉 ?接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管。 ?是甲状腺、声门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 Level 颈前间隙 Level ?上纵隔淋巴结 上：胸骨柄

13、下：主动脉弓水平 两侧：颈总动脉 ?与甲状腺癌、下咽癌以及颈段食管癌的转移密切相关。 Level 上纵隔淋巴结 淋巴结解剖 高内皮微静脉 边缘窦 皮质区 被膜 副皮质区 髓质区 输出淋巴管 动脉 静脉 次级淋巴小结（生发中心） 输入淋巴管 髓索 小梁 初级淋巴小结 颈部淋巴结影像学特征 ?淋巴结大小及形状:长椭圆形,有富含脂质的淋巴门,增强轻度均匀强化；最大径不超过15mm,最小径不超过10mm为正常上限；长短径之比2为淋巴结炎性反应可能大,长短径之比3mm需要和脂肪化生,结内脓肿及结核性坏死相鉴别。 ?包膜外侵犯:淋巴结边界不清和周围脂肪间隙消失。 颈部淋巴结常见病变 淋巴结炎 淋巴结结核

14、淋巴结转移瘤 淋巴瘤 巨淋巴结增生症（Castleman病） 病例一 男性，右侧咽部疼痛伴异物感三天，伴发热 右侧咽部感染伴颈部淋巴结炎 淋巴结炎 ?淋巴结炎是淋巴结病变中最常见的疾病，可见于任何年龄，常由邻近组织感染所致。 ?急性淋巴结炎时,临床局部或全身症状会比较明显。淋巴结呈明显均匀强化或呈环形强化，周围脂肪间隙可以模糊。 ?慢性淋巴结炎临床症状不明显,局部可有轻压痛,影像显示病灶中心一般无坏死，边界清或不清，增强扫描后有不同程度的强化。 病例二 男性，20岁，近期消瘦、乏力，发现颈部包块一周 肺结核伴颈部淋巴结结核 淋巴结结核 ? V、V区常见,多继发于肺结核 ?CT表现： 型：肉芽肿

15、型,表现为密度均匀淋巴结肿大，增强轻度均匀强化，境界较清晰。 型：干酪样坏死型，肿大淋巴结中心可见低密度坏死区，增强呈环形强化，淋巴结周围境界较清。 型：脓肿型，肿大淋巴结可融合，中心可见较大不规则坏死区，可形成瘘道。平扫可见较大低密度区，增强可见不规则环形强化，与周围组织境界不清。 病例三 男性，发现颈部肿块3天 鼻咽癌伴淋巴结转移 病例四 女性，42岁，发现颈部包块一月 鼻咽癌伴淋巴结转移（中心有坏死） 病例五 女性，36岁，发现左侧颈部包块3天 左侧甲状腺癌伴淋巴结转移 淋巴结转移 ?颈部恶性肿瘤中20%为原发肿瘤，80%为转移性。 ?转移瘤的80%来源于头颈部恶性肿瘤，20%来源于胸腹

16、部肿瘤。 ?颈部淋巴结转移多为鳞状细胞癌，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤，腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤。 ?主要分布于颈内静脉区、胸锁乳突肌周围淋巴结。原发于胸、腹腔的转移癌以腺癌居多,多来自乳腺、胃、肠道等，常为锁骨上区淋巴结。 淋巴结转移 ? 鳞癌的转移性淋巴结一般较大，因为坏死而不均匀，表现为散在的低密度改变或环样强化,环壁厚薄不均匀，有时可以显示出壁结节样改变。较大鳞癌转移淋巴结易累及包膜，致使局部肿大的淋巴结边界不清楚，有时甚至累及周围血管。 ?典型的甲状腺癌淋巴结转移表现为明显强化的结节影，有时会误认为是血管影。有些转移性淋巴结可以出现钙化，与甲状腺癌本身的形态类似。甲

17、状腺乳头状癌本身及转移性淋巴结有时会表现出典型的征象，即较低密度背景下的强化壁结节改变。甲状腺癌的好发淋巴结转移区域是、和区。 病例六 女性，近期消瘦、乏力，发现颈部淋巴结一周 霍奇金淋巴瘤 淋巴瘤 ?原发于淋巴结的恶性肿瘤。 ?包括霍奇金与非霍奇金淋巴瘤，为青年人颈部淋巴结肿大常见原之一。 ?临床上可为一侧或双侧,以双侧多发、散在淋巴结肿大为多见，病灶稍硬，无压痛，可推动，以后相互融合，生长迅速。 ?病人可有不规则发烧，消瘦等症状，还可有其他部位淋巴结肿大，肝脾肿大等。 ?影像表现为颈部多发的不局限在某一淋巴引流区域内的淋巴结肿大，密度常与肌肉相等,直径为110cm，增强后出现不同程度和形态的均匀强化，极少出现坏死。 病例七 男性，颈部发现肿块一周 巨淋巴结增生症（Castleman病） Castleman病 ?Castleman病是一种少见的良性淋巴组织异常增生性疾病。病理分为透明血管型、浆细胞型及兼具以上两型的混合型。 ?影像表现为单发淋巴结肿大，局灶性透明血管型表现为单发的软组织肿块影,边界清晰，密度及信号较均均，一般无坏死、囊变和出血等表现，少数可见分支状钙化；增强后肿块呈显著均匀强化，动脉期强化程度可与邻近动脉相近，门脉期持续强化，病灶中央有