阴道出血课件

1、阴道不规则出血相关疾病的超声诊断 阴道不规则出血，指除外正常月经的出血，是妇科疾病常见症状，又称阴道出血。出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜但以来自子宫者为最多。 主要表现为经期延长、经量增多、月经不规则、接触性出血、绝经后出血、停经后出血等。阴道肿瘤宫颈病变子宫病变宫腔异物妊娠期出血阴道不规则出血病因繁杂多样，可以是生殖器官病变所致，也可以是全身病变所致。今天将与大家探讨下超声能够诊断并对临床诊断提供帮助的疾病。1、早期妊娠流产2、宫外孕3、中晚期妊娠出血（常见前置胎盘、胎盘早剥）4、滋养细胞性疾病5、宫腔残留妊娠期出血妊娠不满28周自行终止者，称为自然流产。流产发生于12W以前称早期流

2、产，发生于12周以后称晚期流产。自然流产是人类自然选择的一种方式，胎儿染色体异常、宫内感染或接触有毒物质及母儿免疫排斥等都是引起流产原因。临床上流产可分为：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产四个阶段，另外胚胎停止发育较长时间仍未排出的过期流产（稽留流产）一、早期妊娠流产先兆流产少量阴道流血/轻微腹痛宫口未开胎膜完整、胚胎存活难免流产流血量增多/阴道流水/腹痛加剧宫口已开，孕囊下移稽留流产胚胎死亡未及时排出阴道可有少量流血、宫口未开不全流产妊娠囊已排出，宫腔残留有部分组织物及血块，阴道出血较多完全流产妊娠物完全排出。阴道流血减少，子宫大小正常先兆流产宫内妊娠囊内见胚胎，有胎心搏动，胚囊与子宫

3、壁间见云雾状暗区。难免流产1.妊娠囊变形：不规则、塌陷。2.虽有胚胎却无胎心搏动。3.宫腔常有积血。稽留流产孕囊变形，不规则、塌陷。囊内无正常胚胎，有时妊娠囊不清仅存胎盘绒毛。合并宫腔积液。 超声诊断与临床诊断不同，一般超声只提示宫腔内有无孕囊、孕囊内有无胚胎、胚胎有无存活，描述孕囊有无变形、绒毛膜有无剥离等。一般不作流产的临床诊断.受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠称异位妊娠，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，以输卵管妊娠最常见。临床主要有三大症状：停经、阴道流血、腹痛二、异位妊娠 1、子宫增大，内膜回声表现多样 2、宫旁肿块，根据妊娠结局不同回声各

4、异： A. 胚胎存活 B. 流产型 C. 破裂型 C. 陈旧性 3、盆腹腔内可有液性暗区（破裂出血）女，24岁，停经46天，阴道流血伴下腹痛 妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称前置胎盘。妊娠晚期无痛性反复阴道出血是前置胎盘主要症状，超声定位是目前诊断前置胎盘首选方法。三、胎盘疾病：前置胎盘超声检查方法1经腹探查：需适度充盈膀胱2经阴道探查：能清晰显示宫颈内口与胎盘关系，准确率高。探头置于阴道外1/3，尽量不触及宫颈，出血时先行外阴消毒。3经会阴部探查：适用于大量出血者。探查深度有限，对低置胎盘及正常胎盘观察有限。 前置胎盘：胎盘下缘与宫内口的关系 1.低置胎盘: 胎盘

5、下缘距内口距离4cm 2.边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。 3.中央性前置胎盘（中央型、前/后壁型、侧壁型）胎盘实质部分完全覆盖宫颈内口。 胎盘早期剥离是妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，简称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，轻型可无任何症状，仅在产后检查胎盘时发现局部凝血块压迹，重型起病急、进展快，可威胁母子生命。三、胎盘疾病：胎盘早期剥离胎盘增厚，胎盘与子宫壁间见形态不规则液性暗区，其内可有散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条索状回声。滋养细胞疾病亦称滋养细胞肿瘤，是由绒毛膜滋养增殖细胞发生变化而来，可分为葡萄

6、胎、部分性葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜癌。葡萄胎属于良性妊娠期滋养细胞疾病，是发生于孕卵的胎盘绒毛滋养细胞疾病，也称水泡状胎块。恶性葡萄胎继发于葡萄胎，绒癌往往有流产或足月妊娠分娩史。它们在病史、病理特征上各不相同，但主要临床表现、体征及处理原则上基本一致，特别是声像图上难以区分。四、滋养细胞疾病临床表现：不规则阴道出血：侵蚀性葡萄胎清除后半年内出现，绒癌则在产后或流产后、葡萄胎排除半年后出现；血尿HCG异常升高，持续不降，或阴性后又转阳性，呈高滴度；腹痛：肿瘤组织侵犯子宫壁或宫腔积血、病灶破裂等。盆腔包块：盆腔血肿、黄素化囊肿等。妊娠反应重，子宫常大于孕周；1、葡萄胎： A.子宫增大，宫内充满

7、蜂窝状液性暗区 B.一侧或两侧卵巢出现黄素化囊肿2、恶性滋养细胞疾病： A.子宫增大，肌层疏松，呈局灶性不均回声 B.彩超显示不均区内五彩镶嵌彩色血流信号 C.可记录到高速低阻动脉频谱、大量静脉性频谱和动静脉瘘性频谱宫腔残留见于流产、中期引产及自然产后胚物残留于宫腔内，由于影响子宫收缩及复旧不良，可导致阴道出血，合并感染时可出现体温升高。宫腔残留宫腔内见不均质回声，不均质回声及局部肌层血流信号增多子宫内膜病变 子宫内膜增生过长 子宫内膜癌 子宫内膜异位症（腺肌病）子宫平滑肌瘤子宫病变子宫内膜增生症是一组上皮源性、增生性病变，组织学介于正常子宫内膜增殖和子宫内膜高分化腺癌之间。多见于育龄期及绝经

8、后妇女临床表现：月经改变（经量增多，经期延长，不规则阴道出血及绝经后出血），不孕，贫血子宫内膜增生过长检查时间：月经周期正常者 月经后3天内（增殖早期）不规则出血者 子宫出血停止后3天内若月经长时间不干净者内膜超过8mm临床上即建议诊刮声像图表现： 子宫形态饱满，体积稍大 内膜回声弥漫性或局灶性增厚12mm，动态观察可见内膜涌动征象。出血期内模结构模糊不清。CDFI见极少血流信号。 单纯型、腺囊型、腺瘤型伴不典型增生单纯型：内膜呈均匀高回声腺囊型：内膜散在小液性暗区，呈蜂窝状腺瘤型及不典型增生：内膜增厚，回声不均由子宫内膜腺体、纤维性间质（或平滑肌组织）和后壁供养血管构成的良性结节样突起称为子

9、宫内膜息肉。可单发或多发可见于青春期后任何年龄发病机制：与内膜对激素异常反应有关，宫内异物刺激。检查时间：月经后或子宫出血干净后3天内临床表现：月经改变，贫血，不孕或流产子宫内膜息肉内膜息肉：单发者为宫腔内椭圆形光团，边清，内膜基线未变形，根部可见一条供血血管。子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫体腺癌，是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈明显上升趋势。主要症状为：1阴道不规则出血及绝经后出血，后者应高度警惕。2阴道流液，部分患者仅表现为阴道流液。3腹痛，多为晚期症状子宫内膜癌危险因素：糖尿病、高血压、肥胖、初潮早（12

10、岁)、绝经晚（53岁）、未妊娠、未经产、多次刮宫、激素替代治疗（HRT)以及有卵巢癌、直肠癌、乳腺癌的家族史。超声表现：1.宫腔回声增厚、回声异常。 宫腔回声增厚程度常超过子宫内膜增生过长，回声可呈弥漫性或局限性改变。2.有肌层浸润者可见低回声晕中断或消失，肌层回声变薄，浸润深度越深，肿瘤内部血供往往越丰富。3.内膜癌血流现像可表现为富血供型或少血供型，富血供时常表现高速低阻力动脉血流；内膜增生过长与内膜癌并存时，可有低阻与高阻动脉血流并存。异常宫腔出血伴宫腔回声明显增厚、特别是无生育史者。宫腔回声增厚伴低阻动脉血流或低、高阻动脉血流同时存在。宫腔回声增厚，RI0.5，诊刮为不典型增生。超声检

11、查提示内膜息肉或粘膜下肌瘤，诊刮为不典型增生者均高度提示子宫内膜癌的可能。高度提示子宫内膜癌的指征子宫体子宫内膜样腺癌（高分化）伴鳞状上皮分化，侵入肌壁1/2肿瘤内部丰富血流信号，呈低阻力血流超声诊断注意事项测量内膜厚度：取纵切面，垂直于宫腔长轴，于最厚处测量双层内膜厚度。有宫腔积液时测量两侧内膜厚相加。联合应用子宫内膜厚度、内膜超声形态、内膜边界平整性及血流丰富程度四个超声学指标，提高诊断准确性。子宫腺肌病，是指子宫肌层内含有子宫内膜腺体和间质，子宫内膜呈憩室样向下长入子宫肌层所致。临床表现： 常发生于育龄期妇女，约30%无症状，主要症状为进行性痛经、经量增多、经期延长。根据病灶分布和回声特

12、点可分为： 弥漫型 前/后壁型 局灶型子宫腺肌病弥漫型：子宫呈球形增大，三径之和大于15cm，内膜线居中，肌层回声普遍增高，呈分布不均粗颗粒状，有时后方栅栏状衰减使子宫肌层回声普遍减低。前/后壁型病变局限于整个前壁或后壁肌层，偶见分布于侧壁。以后壁型多见，子宫呈不对称性增大，宫腔线移位。局灶型：子宫腺肌瘤属于此类。子宫不规则增大，形态欠规整，局部隆起。病灶内回声呈不均质高回声，伴少许回声衰减，周围肌层回声正常，边界欠清晰。异位病灶出血：肌层局灶性的小囊，大小不一，形态不规整，其内回声呈云雾状CDFI：子宫内血流较正常增多，但因常伴有回声衰减，不易显示，呈星点状、条状散在分布。子宫肌瘤是女性生殖

13、器中最常见良性肿瘤。多数长在子宫体部（95%），原发于子宫肌层根据肌瘤与子宫壁关系：粘膜下肌瘤10%，肌瘤向内膜方向生长，突出于宫腔，仅有粘膜覆盖。浆膜下肌瘤20%，肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫表面，阔韧带肌瘤属于此类。肌壁间肌瘤60-70%，肌瘤位于子宫肌层。多种类型肌瘤同时发生在同一子宫上，称多发性子宫肌瘤。子宫平滑肌瘤当瘤体过大，供血不足时，肌瘤失去其原有典型结构发生变性。玻璃样变，最多见，平滑肌细胞被纤维组织取代囊性变，玻璃变后组织坏死、液化红色变，见于妊娠期或产褥期脂肪变性，脂肪沉积瘤体内钙化，钙盐沉积肉瘤变，肌瘤恶变，发生率低约0.2-0.5%月经量过多及白带增多是最常见症状（雌激

14、素过高、子宫体积增大-内膜增加、粘膜下肌瘤表面出血溃烂坏死、影响子宫收缩及压迫血管作用）腹痛（肌瘤发生变性或瘤蒂扭转时有急性腹痛）腹部肿块 压迫症状：尿频、排尿困难不孕或流产、贫血临床表现粘膜下肌瘤内膜增加*粘膜下肌瘤表面出血溃烂坏死带蒂粘膜下肌瘤进入宫颈管内肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤多发性子宫肌瘤CDFI：肌瘤周边有环状或半环状血流，并呈分枝状进入瘤体内部。囊性变时，瘤内出现不均质低回声或无回声红色变时，瘤体增大，回声减低脂肪样变时，呈均匀团状高回声钙化时，可见环状或斑点状强回声肉瘤变时，回声杂乱，边界不清肌瘤伴液化粘膜下肌瘤伴脂肪样变肌瘤伴钙化宫颈病变慢性宫颈炎宫颈癌慢性宫颈炎为宫颈受细菌、病毒

15、、真菌等病原体反复感染，侵入宫颈粘膜引起宫颈形态改变，是已婚妇女最常见良性病变。病理种类:宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉和宫颈腺囊肿宫颈病变：慢性宫颈炎临床上以白带增多、脓性或血性白带为主要症状，另外还可出现性交后出血腰骶部疼痛、继发性不孕等。宫颈炎如未造成形态学改变，例如单纯性宫颈糜烂，超声检查一般无特异性声像图改变。宫颈肥大：宫颈增大，纵切面宫颈与宫体比例增大，常超过1/3，横切面直径大于2.5cm。宫颈囊肿：宫颈前/后唇内单一或多个圆形无回声，边界清，合并感染时可有细弱光点或呈低回声改变。宫颈息肉：宫颈管内较大息肉可经阴超检查发现，可表现为低回声或高回声，边界清，蒂部位于宫颈管内。较小或外

16、口的息肉超声难以诊断。宫颈癌在病理上包括宫颈不典型增生、宫颈原位癌和浸润癌。浸润癌分为外生型、内生型、溃疡型和宫颈管型，其中后一种发生于宫颈管处，为腺癌的生长方式，常累及宫体，阴道镜无法观察，需经阴超辅助检查。宫颈癌早期常无症状，宫颈浸润癌主要症状及体征：接触性出血或绝经后出血，阴道流液，宫颈口赘生物。 宫颈病变：宫颈癌超声表现：早期病灶较小，宫颈形态大小及宫颈管结构仍正常，病灶较大时超声可探查宫颈实质性肿块或宫颈管内弥漫性增厚，肿块内可及丰富血流信号，RI常0.40。宫颈鳞状细胞癌宫颈低回声包块，内有短线状血流宫颈癌需与带蒂粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤鉴别：带蒂粘膜下肌瘤及宫颈肌瘤形态规则，边界清晰，宫颈肌瘤周边可测及环状血流。宫颈癌肿块常边界不清，形态不规则，宫颈管结构模糊。阴道肿瘤阴道良恶性肿瘤均少见，良性肿瘤包括乳头状瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等，恶性肿瘤有原发性阴道癌、肉瘤和葡萄状肉瘤等，另外阴道肿瘤还包括来源于胃肠道等其他部位的转移性肿瘤。阴道良性肿瘤，一般无明显症状，恶性肿瘤临床