内科学课件：第三章-10节-心肌疾病

1、 病毒性心肌炎一、概念： 指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。二、病因： 多种病毒都可能引起心肌炎，其中柯萨奇病毒、孤儿（ECHO）病毒、脊髓灰质炎病毒较常见，尤其是柯萨奇B组病毒感染约占30%-50%。此外，流感、风疹、单纯疱疹、肝炎病毒、HIV等也能引起心肌炎。 2022/7/301 二、临床表现：差异较大 前驱症状：发病前1-3周主要为发热、全身不适、咽痛、肌痛、呕吐、腹泻等 。主要症状：心肌受累明显时患者常有心前区不适、胸闷、心悸、呼吸困难、头昏及乏力等 体征：常出现心律失常，与发热不平行，心脏扩大，心动过速、心尖区第一心音低钝，严重者出现奔马律或心包

2、摩擦音。2022/7/302 三、实验室检查血液检查：白细胞、血沉、血清酶的测定增高。 C反应蛋白阳性。 病毒学检查：早期可从咽拭子、咽冲洗液、 粪便、血液、心包液中分离出病毒。 X线检查：轻症者心影正常，伴心力衰竭或 反复迁延不愈者，心影均明显增大 心电图检查:多为ST段和T波改变，可有病理 性Q波。心律失常。 2022/7/303诊断要点1、前驱病史及症状2、主要症状3、血液、病毒学检查；X线、心电图4、排除其他疾病2022/7/304四、治疗原则 一般治疗：急性期应卧床休息，进食营养丰富易消化的清淡食物对症治疗：心力衰竭者给予利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂等。频发室性期前收缩或有快速性心

3、律失常者，可选用抗心律失常药物。完全性房室传导阻滞者，可考虑使用临时性心脏起搏器。改善心肌代谢：辅酶A、肌苷、维C等抗病毒治疗：心肌炎急性期，抗病毒是治疗的关键，应早期应用抗病毒药物。干扰素、板蓝根、黄芪、辅酶Q102022/7/305常见护理诊断 1活动无耐力：与心肌受损、并发心律失常 或心力衰竭有关。 2潜在并发症 (l)心律失常：与心脏的自律性及传导功能 障碍有关。 (2)心力衰竭：与心肌收缩无力有关。 2022/7/306活动无耐力：护理措施休息与活动：加强营养，合理休息。活动中监测：制定并实施每天活动计划。心理护理：病毒性心肌炎病人中中青壮年占一定比例，患病常常影响病人日常生活、学习

4、或工作，从而易产生焦虑、烦躁等的情绪。2022/7/307心肌病 定义：是由遗传、感染等不同病因引起的以心肌结构及功能异常为主的一组心肌疾病。分类：（WHO） 1. 扩张型心肌病充血型 2. 肥厚型心肌病 3. 限制型心肌病 4. 致心律失常型右室心肌病 5. 未定型的心肌病2022/7/308一、 扩张型心肌病一、概念： 指多种原因导致以左室、右室或双心腔扩大和心肌收缩功能减退为主要病理特征，常常并发心力衰竭、心律失常的心肌病。病死率较高。 男女二、病因： 可能与遗传，病毒、细菌感染，药物中毒，代谢异常等有关。30%-50%有基因突变和家族遗传背景2022/7/309一、 扩张型心肌病 临床

5、表现： 起病缓慢，早期病人可有心脏轻度扩大而无明显症状。当病人出现气急甚至端坐呼吸、水肿等心力衰竭的表现时始被诊断。常出现各种心律失常，部分病人可发生栓塞或猝死。主要体征为心脏明显扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血的表现。2022/7/3010（一）X线 心脏中、高度增大，左室大为主； 肺纹理：肺淤血 （二）心电图可有各种心律失常。广泛STT改变,少量病人可出现病理性Q波。 （三）超声心动图四腔均可扩大，左心室明显，左心室流出道扩张，心室壁运动减弱实验室及其他检查2022/7/3011诊断要点充血性心力衰竭、心律失常的病史心脏体征：心界扩大超声心动图：心脏扩张，心室壁运动减弱排除其他心脏病，或其

6、他原因引起的继发性心肌病。2022/7/3012治疗要点病因治疗：控制感染、严格陷酒或戒酒控制心力衰竭预防栓塞预防猝死：纠正低钾低镁，改善神经激素功能失调、改善心肌代谢中医中药治疗手术治疗2022/7/3013二、 肥厚型心肌病一、概念： 是一类由常染色体显性遗传造成的原发性心肌病，以心室壁非对称性肥厚、心室腔缩小、左心室血液充盈受阻为主要病理特征，临床主要表现为劳力性呼吸困难、胸痛、心悸、心律失常，严重者并发心力衰竭、心脏性猝死。二、病因： 家族性常染色体显性遗传。2022/7/3014临床表现青少年，40%无症状。重症可表现劳力性呼吸困难：与左心室舒张期末压力增高、肺淤血有关。频发一过性晕

7、厥：与左心室流出道梗阻，而左心室充盈欠佳，排血更少有关。心绞痛：与心肌壁内小冠状动脉异常狭窄及耗氧量增加有关。猝死：常发生在青壮年2022/7/3015临床表现体征：主要有心脏轻度扩大。并发症：心律失常、心脏性猝死。肥厚型心肌病是青少年和运动员猝死的常见原因。2022/7/3016实验室及其他检查（一）X线检查心脏大小正常或增（二）心电图左心室肥厚多见， STT改变常见，病理性Q波，各种心律失常。（三）超声心动图室间隔异常增厚2022/7/3017诊断要点临床及心电图类似与冠心病，但诊断依据不充分超声心动图 室间隔异常增厚家族史2022/7/3018治疗要点治疗以受体阻滞剂及钙通道阻滞剂为最常

8、用，以减慢心率，降低心肌收缩力。减轻流出道梗阻。避免使用增强心肌收缩力的药物（洋地黄）及减轻心脏负荷的药物（硝酸甘油），以免加重左室流出道梗阻。避免剧烈运动2022/7/3019感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE) 感染性心内膜炎指各种微生物经血流侵犯心内膜或邻近的大血管内膜所引起的一种感染性炎症。局部赘生物的形成，是其特征之一。以心瓣膜受累最为常见。通常分为急性和亚急性两种，二者无明显界限。2022/7/3020发病情况 * 约占住院病人的1* 青年患者占多数，且男性病人较多* 有基础心脏病者多* 亚急性较急性多，约占2/3 *病原菌：亚急性IE中70%-80

9、%由草绿色链球菌所致；急性IE中金葡菌超过50% 2022/7/3021* 常侵犯已有病变瓣膜 （50-80%风湿性心瓣膜炎、先心）*体内多有病灶；*医源性因素：拔牙、导尿、刮宫、透析心脏术后感染*异物：手术缝线、起搏器2022/7/3022临床表现IE临床表现复杂，可涉及所有器官 1.全身感染的症状：急性的有败血症表现，起病急，进展快，有高热，寒战、乏力等毒血症症状。亚急性隐匿。2.心脏受累表现：新的瓣膜病变新的心脏杂音3.周围体征：皮肤瘀点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，指（趾）甲下线状出血4.动脉栓塞：最常见的脑栓塞、脑出血、脑膜炎5.脾常有轻至中度肿大 2022/7/3

10、023临床表现并发症1.心脏并发症：心力衰竭为最常见并发症。2.细菌性动脉瘤3.迁移性脓肿4.神经系统并发症5.肾脏并发症2022/7/3024实验室检查 1. 白细胞增加，血沉增快进行性贫血，多次连续血培养阳性 2.超声心动图示赘生物。 2022/7/3025诊断要点发热心脏杂音贫血血培养阳性赘生物2022/7/3026治疗原则 1.早期，大量用杀菌抗生素 青霉素 2.用药疗程要长，一般要六周以上。 3.联合用药疗法。青霉素+庆大霉素/链霉素 4.手术治疗 2022/7/3027常见护理问题体温过高；与感染有关潜在并症-栓塞；潜在并发症-心力衰竭；知识缺乏。 2022/7/3028护理措施

11、一、体温过高准确、按时给予抗生素采取降温措施监测体温每4h1次。 注意保暖，注意休息 做好口腔护理。 饮食护理，补充水分。2022/7/3029心 包 炎心脏表面被心包膜覆盖。 正常心包腔内可有1050ml液体起润滑作用。2022/7/3031分 类急性心包炎（伴或不伴心包积液）慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 2022/7/3032根据病理改变可分为纤维蛋白性或渗出性 1、纤维蛋白性：纤维蛋白、白细胞、少 许内皮细胞。 2、渗出性（浆液纤维蛋白性）： 除以上成分外渗出大量液体（黄色清或混、脓性、血性）。一、急性心包炎2022/7/3033 病 因 1感染性：结

12、核、病毒等感染 2非感染性： * 急性非特异性。 * 自身免疫性。 * 肿瘤。 * 代谢疾病。2022/7/3034 临床表现一、纤维蛋白性心包炎（一）主要症状： 心前区疼痛，可放散。与呼吸运动有关，咳嗽、深吸气、变换体位时加重。2022/7/3035 （二） 体征具有诊断意义的体征：心包摩擦音。时相：两期性。最明显部位：胸骨左缘3、4肋间。听诊清楚的方法：坐位前倾、深吸气、听诊器加压。2022/7/3036（一）症状：取决于积液的量和速度 心脏受压，心室舒张期充盈受限，静脉淤血，心排血量降低。 呼吸困难（肺淤血，气管、肺受压）。 其它症状：声音嘶哑、干咳，吞咽困难二、渗出性心包炎2022/7

13、/3037 急性：心动过速、血压下降，脉压变小和静 脉压明显上升，甚至急性循环衰竭、休克。亚急性或慢性：体循环静脉淤血、颈静脉怒 张、静脉压升高、奇脉等。 心脏压塞2022/7/3038（二） 体征： 叩诊心界向两侧扩大，随体位变化，心尖搏动位于心浊音界内，心音遥远，脉压差小，无摩擦音。2022/7/3039 1、血液：白细胞，血沉 2、X 线 ：适合于超过300ml 液体的渗出性心包炎。可见心影向两侧扩大，呈烧瓶样。心脏搏动减弱或消失。巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。 实验室检查2022/7/30403、心电图 ：无特异性4、超声心动图：渗出性心包炎 可见液性暗区，是可靠的诊断方法。5、心包

14、穿刺：是渗出性心包炎的诊断和治疗方法。（心包压塞和病因未明的渗出性心包炎）2022/7/3041诊断要点一般根据临床表现、X线检查、心电图、超声心动图可作出心包炎的诊断，再结合心包穿刺、心包活检等作出病因诊断。 2022/7/3042 治 疗1、早期诊断，病因治疗。如抗结核，抗生素，化疗药等2、对症治疗3、心包穿刺4、手术 心包切开或切除2022/7/3043 定义：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包裹，从而导致心室舒张受限，引起一系列循环障碍的疾病。结核最常见。缩窄性心包炎2022/7/3044病因和发病机制急性心包炎渗出液逐渐吸收后增厚粘连钙化瘢痕心包失去伸缩性心室舒张期扩张受阻充盈减少心搏量下降 2022/7/3045症状：劳力性呼吸困难、疲乏、食欲 不振、上腹胀满或疼痛等。体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下 肢水肿、心率增快等临床表现2022/7/3046X 线： 心缘变直，呈“三角形” 心 电 图： S-T段改变，QRS波低电压。 超声心动图： 可见心包增厚，室壁搏动减弱。实验室检查2022/7/3047治 疗 早期心包剥离术。术后至少应用3个月抗结核药。 2