脑血管痉挛的诊疗规范和介入治疗课件

1、脑血管痉挛的预防和治疗杨志刚长海医院临床神经医学中心全军脑血管病研究所上海市血管病临床中心aSAH后脑血管痉挛概念：自发性蛛血后影像学可见的血管异常缩窄开始自4-10天，高峰第7天，约3周后缓解aSAH后脑血管痉挛概念：迟发性缺血性神经功能缺失/迟发性脑缺血 DIND/DCI症状性血管痉挛导致动脉瘤性SAH住院患者死亡和残疾 的最主要因素（15%的死亡或卒中）aSAH后脑血管痉挛aSAH后脑血管痉挛特点：发生率高造影所见 3070%，症状性2033%机制不明：级联反应，内皮功能各级别血管狭窄程度症状远端循环、侧支 循环、基因CVS的病理生理平滑肌细胞的收缩血小板聚集，血栓形成，远端血管栓塞炎症

2、细胞浸润，肌纤维坏死断裂，内膜肿胀，长期的有平滑肌细胞和内膜增生不仅影响willis环大血管，小血管和微循环障碍引起重视脑血管痉挛发生的危险因素SAH的出血量：Fisher分级病情：Hunt & Hess分级年龄大?吸烟既往高血压病史大血管周围血凝块DIND与Hunt-Hess分级Hunt-Hess分级DIND (%)122233352453574CVS发生率手术夹闭 VS 栓塞7个报道，迟发性神经功能损害clipcoilNumber33042359DIND1021 547Percent 30.9 23.2CVS发生率手术夹闭 VS 栓塞ISAT clipped 1008DCI 276 coi

3、led 1095DCI 235Clip 27.6% (24.9-30.5)Coil 21.6% (19.2-24.2)发病机理钙离子内流学说钙离子通道阻断剂NO内皮素 endothelin-1ClazosentanRho激酶法舒地尔炎症Cortical spreading depression凋亡发病机理Cortical spreading depression中重度血管痉挛预测DIND的阳性准确率只有30-50，未知的原因？PET, SPECT提示微血管痉挛神经元和胶质细胞去极化播散造成皮层软膜微循环障碍，造成缺血监测皮层电极支持以上理论脑血管痉挛-临床表现非定位性表现头痛意识和定向障碍假性

4、脑膜炎发热，呼吸急促定位性表现ACA综合征：握持/吸允，尿失禁，精神障碍MCA综合征实验室检查异常：血象升高、C反应蛋白、诊断迟发性神经功能损害（4-21天）TCD/CTA/MRA/DSA/脑血流灌注检查有血管痉挛的直接或间接征象（动态检查）排除其他原因：脑积水、再出血、脑梗、脑水肿水、电解质紊乱 缺氧，循环障碍、贫血颅内感染，脓毒血症癫痫CTA和CTP诊断血管痉挛的敏感性80-99%，特异性93%-100%CTP的表现早于梗死3天左右CTA结合MTT大于6.3秒可诊断CVS局部CBF 39.3/100ml/min提示需要介入治疗局限性：金属伪影，全脑覆盖诊断TCDMCA平均流速高于200cm

5、/s高度提示严重血管痉挛，6高度怀疑CVS，140cm/秒or增加50cm/秒/天）CT显示缺血性梗死3H治疗禁忌症：心衰、瓣膜病、症状性冠心病、心律失常、主动脉瘤目标值：MAP105mmHg,CVP8-12mmHg,Hc30%,CI4l/min/m2, ITBVI900-1000mlm2脑血管痉挛治疗流程3H治疗CVS症状体征无改善/恶化加强血管内治疗血管造影确认CVS血管内治疗（球囊成型术、法舒地尔灌注）血管内治疗后，CVS复发血管内治疗禁忌动脉瘤出血处理不彻底、脑水肿、脑梗死血管内治疗无效低温和/或巴比妥介入治疗球囊扩张血管成形：近端大血管动脉灌注药物：远端血管动脉灌注法舒地尔（60-9

6、0mg/一侧，30-45min）动脉灌注钙离子拮抗剂尼卡地平: (0.5-1mg/min, 3-5mg后造影 )异搏定: (8mg/血管)尼莫地平：3mg/血管，1mg/10-15min动脉灌注罂粟碱 (基本弃用)尼莫地平 NimodipineSAH患者常规使用的“标准”药物 Ia早期、足量、全程未见痉挛血管的扩张，作用来源于“神经保护”8项随机对照研究显示有效，减少残疾率，死亡率以上的研究多数为口服，可能存在途径和剂量因素大剂量使用后的低血压副作用有待研究(所有血管扩张剂均面临的难题)动脉灌注法舒地尔SAH, M35, 2 episode of SAH, day 5, Fasudil 60

7、mg in 30 min动脉灌注法舒地尔SAH, F53, SAH, day 15, Fasudil 60 mg in 30 minDay 15 after SAHDay 32M FUDay 0介入治疗Zubkov等采用球囊导管扩张，扩张后血管痉挛不复发，1984年没有临床随机对照研究的支持平均62%（31-80%）的患者改善预防性使用？副作用是血管破裂或夹层，约5%Hyperglide, Hyperform, Gateway50y-female, recurrent SAH within 2 weeks球囊扩张成形治疗球囊扩张成形治疗球囊扩张成形治疗球囊扩张成形治疗 21y-male 200

8、7-1-4球囊扩张成形治疗2007-1-102007-1-17球囊扩张成形治疗2007-1-102007-1-17球囊扩张成形治疗7m FU球囊扩张成形治疗血管痉挛治疗现状影响SAH患者预后的重要因素治疗上花费巨大人力物力，多数效果不佳临床研究困难，特别是诊断不精确动物试验花费大，模型不理想，“科学性”较差迟发性损害的微循环或其他机制是目前研究热点颅内压及初始缺血扮演的角色不明国内对血管痉挛介入治疗重视不够CVS和DCI处理建议所有aSAH的病人都应给予口服尼莫地平治疗。（;A）建议维持血容量和正常的循环血量以预防DCI的发生。（;B）【修定的推荐】无DSA显示CVS前，不建议预防性高血容量治疗和球囊成形术。（;B）【新推荐】应用经颅多普勒检测脑血管痉挛的进展是有效的。（a;B）【新推荐】CT灌注成像或磁共振是非常有用的，提示可能出现脑缺血部位。（a;B）【新推荐】CVS和DCI