胃十二指肠溃疡课件

1、胃十二指肠溃疡 3. 手术局限性： 不是理想的病因疗法 手术本身有一定的危险性 必须掌握好手术指征第一节 胃十二指肠溃疡的外科治疗内科治疗可使多数病人治愈，需手术 病人降低622.外科治疗：急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效以及恶性变。一、 十二指肠溃疡手术适应证1. 出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻2. 内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；3. 巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；4. 有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。 特殊类型二、 胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1. 正规内科治疗46周未愈或愈后复发；2. 有一次大

2、出血及急性穿孔史者；3. 不能排除或已证实有癌变；4. 巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡5. 胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡特殊类型手术治疗方法（一）胃大部切除术( gastrectomy）1.切除范围2.球溃与胃溃疡区别3.四大优点明确以下三点:胃肠重建方法：Billroth 式Billroth 式优点：1.操作简单2.符合生理3.并发症少胃溃疡常用输入襻输出襻吻合口残端缺点：1.操作复杂2.不符合生理3.并发症多球溃常用Billroth 吻合方式与操作要求：结肠前结肠后1. 吻合口大小2. 与结肠位置关系3. 输入襻长度4. 输入襻与胃位置关系（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.仅适用

3、于十二指肠溃疡2.二大优点：降酸8090，保留胃容积3.迷走神经解剖（有变异存在）前支后支腹腔支胃窦支胃窦支肝支胃前支胃后支1迷走神经干切断术并发症：1. 胆汁分泌及胃肠功能紊乱 2. 幽门痉挛致胃排空障碍适应症：胃大部术后吻合口溃疡大出血危重患者2选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍3高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（1020）原因：1.神经变异，2.神经再生，3.术者经验（三） 胃空肠吻合术适应证：1. 静止性溃疡疤痕性幽门梗阻胃酸低或年老体弱者2.迷切辅助手术3.穿孔修补有梗阻可能时 术后并发症的防治1.出血正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出 100300ml暗

4、红或咖啡色胃液。异常情况：出血量大时，可以引起休克时间部位原因早期：24-48h胃内操作不当后期：4-6天腹腔内粘膜坏死脱落 胃大部切除术后并发症量少时：症状不明显量多时：呕血、便血 引流管有大量血性物 休克 处理： 症状量少非手术治疗：血管收缩剂量多或非手术治疗无效手术2十二指肠残端或吻合口瘘 leakage of anastomosis（1）症状： 1.右上腹突发剧痛，腹膜炎2.全身感染症状 3.切口红肿，流出胃肠内容物吻合口残端 （2）十二指肠残端瘘原因 1.溃疡勉强分离 2.残端游离不足 3.缝合不佳 4.输入襻梗阻 预防：避免成角、翻入过多 预防：残端造瘘或旷置 (3)十二指肠残端破

5、裂处理要点：手术：12天内破裂者，修补+引流 其他：仅用双套管引流少量：引流禁食（有引流管时采用）术后处理： 胃肠减压 维持水、电解质、酸硷、营养平衡 瘘口的局部处理：氧化锌油膏 抗生素控制感染3. 梗阻部位原因症状吻合口翻入过多、水肿、胃排空不良吐无胆汁食物输入袢过长扭曲、内疝、锐角食后30分钟吐大量胆汁输出袢大网膜压迫粘连成锐角食物胆液 处理： （1）吻合口梗阻 A.机械性：必要时手术。 B.胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、 吻合口水肿、变态反应。多发于术后710d， 流质改半流时；切忌再手术。 （可以胃镜检查） （2）输入段梗阻 A.急性完全性：手术治疗。 B.慢性不

6、全性：可暂不手术。 （3）输出段梗阻：手术治疗。 进食流质后1030分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。4. 早期倾倒综合征（dumping syndrome）原因：吻合口过大 A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜， 刺激腹腔神经丛。 B、肠管释放5-羟色胺，肠蠕动加速。 C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外 液吸入肠腔，血容量减少。 处理： A、平卧，减少活动。 B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。 C、少食多餐，食后平卧30分钟。 D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。 E、上述方法无效，可手术。空肠间置术晚期倾倒综合征（低血糖综合

7、征）表现： 进食后24h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、 手颤及嗜睡。原因： 食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时 性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰 岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。处理： 发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。 多发于术后6月2年内。 表现:典型三联征： A、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。 B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。 C、贫血或体重日减。 处理： A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。 B、药物疗效不佳，重者应行手术。 5. 碱性返流性胃炎(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多 见，多发生于吻合空肠后

8、壁。 原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻 过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物(2)表现： A、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常 发生在饭后、夜间尤重； B、药物、食物不能缓解； C、易出血，可突发呕血； D、并发穿孔率高，易形成内瘘。(3)药物治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。6. 吻合口溃疡（1）营养障碍（2）贫血 A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。 B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺 乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶 酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。（3）骨病 510后发生，骨质疏松、骨质软化或者

9、混合型，维生 素D缺乏有关，治疗补充钙和维生素D7. 消化吸收功能和营养障碍Acute perforation of Peptic Ulcer第二节 溃疡病急性穿孔病因诱因： 过劳、精神创伤、饮食不节、 洗胃、钡餐检查等部位： 十二指肠球部前壁、 胃幽门窦前壁小弯侧病理化学性腹膜炎细菌性腹膜炎胃肠 内容物流入腹腔812h 非手术治疗适应症及其方法:1.禁食、胃肠减压、制酸2.抗感染3.水电、营养支持治 疗手术适应证： 非手术治疗无效 伴大出血、梗阻、恶变 腹膜炎重 全身中毒情况重手术方法： 单纯穿孔修补术（最常采用） 胃大部切除术 修补加迷走神经切断术（球溃）Profuse Bleeding

10、of Peptic Ulcer第三节 胃十二指肠溃疡大出血表示侵犯血管，多为胃小弯侧或十二指肠后壁病因与病理 非手术治疗 1一般处理2应用镇静、制酸、解痉剂3止血药4补充血容量绝对卧床加强观察可适当进食(流质为主)治 疗手术适应证 出血量较多，短期内休克 68h内输血600800ml未好转 近期内有出血，停止后又止血者 胃小弯或球部后壁溃疡 年龄60岁以上伴动脉硬化症； 原来已有溃疡手术指征或患有 其他严重疾病，难于耐受出血者量大难止耐受差手术方法胃大部切除术第四节 幽门梗阻Pyloric Obstruction三者常同时并存并相互加重原因1幽门痉挛：暂时性2炎性水肿：暂时性3疤痕、粘连：持久

11、性病理生理不完全梗阻完全梗阻幽门痉挛水 肿胃扩张胃内容物潴留胃蠕动加强肌层增厚呕吐、内环境紊乱2体征上腹膨隆胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音治疗疤痕性幽门梗阻手术（胃大部或胃空肠吻合）术前必须纠正全身不良情况：贫血、低蛋白血症、水、电解质平衡等第五节 胃癌的外科治疗Surgical Treatment for Gastric Cancer 1. 我国胃肠道肿瘤的第一位 2. 发病年龄以4060岁多见，40岁以下约占520%； 近年30岁以下增多 3. 男多于女，约为2:1 4. 我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海一、发病情况 1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎、胃切除后术后残胃。 2

12、、胃粘膜上皮异型性增生。 3、胃幽门螺旋杆菌（HP） 4、环境、饮食因素 5、A型血发病高于其它血型 6、遗传和基因 二、病因1、早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶 大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌： 癌灶直径0.61.0 cm 微小胃癌：癌灶直径0.5 cm 形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。三、病理2、进展期胃癌（中晚期胃癌） 病变超过粘膜下层。Borrmann分型： Borrmann 型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿 块，边界清楚。 Borrmann 型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆 起的溃疡。 Borrmann 型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃 疡，癌组

13、织向周围浸润。 Borrmann型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称 皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。早期诊断应重视：（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状， 或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。（3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除， 近期出现消化道症状。（4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。（5）综合应用多种检查。3胃脱落细胞检查 4其他 胃液分析，粪便隐血试验辅助检查1X线钡剂检查（GI）2胃内窥镜检查钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%胃癌

14、 胃溃疡病史短、进行性长、反复性疼痛无规律治疗无效典型发作，治疗有效体征消瘦、恶液质包块转移表现全身改变不大化验检查胃酸低或无胃酸低有癌细胞大便阴血试验（）出血时()治疗后消失胃癌 胃溃疡X线胃壁僵硬、蠕动波不能通过溃疡2.5cm胃壁不僵硬蠕动波能通过溃疡2.5cm胃镜溃疡不规则底部不平整组织易出血皱襞中断溃疡规则底部平坦出血来自底部皱襞集中胃癌 胃溃疡七、手术适应证 只要全身情况许可，均应手术治疗八、胃癌的分期国内尚无统一分期方法，以PTMN分期为主TNM分期T0 无原发肿瘤证据T1 局限于粘膜及粘膜下层T2 肌层与浆膜层之间T3 穿透浆膜层T4 侵及邻近脏器 包括食管、十二指肠T癌穿透肿瘤

15、的深度M0 无远处转移M1 有远处转移N区域淋巴结N0 无淋巴结转移 N1 3cm以内的淋巴结受累N2 3cm以外的淋巴结受累 M远处转移国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）补充：1原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期2资料不足时可用TXNX及MX表示1. 、期胃癌：根治切除，期术 后化疗2. 期胃癌：争取根治，或姑息切除， 术后辅以综合治疗3. 期胃癌：全身情况许可、无远处 转移，姑息切除或短路手术，术后 综合治疗九、治疗原则彻底切除原发灶转移淋巴结受浸润的胃组织 （包括离肿瘤边缘68cm的胃壁）十、根治的概念 (Radical gastrectomy)姑息性手术 (Palliative gastrectomy)：原发灶无法切除，减轻梗阻、出血、穿孔等并发症。按淋巴结清除范围，分四种根治术。D0（R0）未完全清扫第1站淋巴结。D1（R1）清除了全部第