高血压联合用药

1、高血压联合用药评价上海第二医科大学附属瑞金医院郭 一、联合应用降压药必须注意的一些基本要点（一）正确认识高血压的标准”是指导用药的基础近30年来国际上对划分高血压的标准在不断地改变之中，回顾1978年WHO的高60/95mmHg定义为高血压，定 141159/ 9194mmHg为 临界高血压” 至U 1984年JNC-3提出率0/90mmHg,并提出DBP8589mmHg为 正常血压”。 此后，1999年JNC-6及WHO/ISH定出虽然高血压仍以 *40/90mmHg为标准， 但130139/8589mmHg为 正常高限， 130/85mmHg为 正常血压， 120/80mmHg为 理想血压

2、”，并明确指出 高血压的定义只是人为划分的”，是 可变的。最近2003年JNC-7又提出 高血压前期”（120139/8089mmHg） 的概念其目的是在120/80mmHg以上的人群尤其是55岁以上的人应当高度警 惕发生高血压，应注意生活方式的改良。迄今已明确血压越高心脑血管事件发生 率直线上升，在2002年的一项100万高血压人荟萃分析发现4070岁的人群中， 虽然随着年龄增加心脑血管危险性增加，但各种年龄段中115/75mmHg都是一 个转折点，凡是115/75mmHg,每增加20/10mmHg,心脑血管事件翻倍增 加，即使在115/75140/90mmHg,所谓 血压正常”范围，也是如

3、此。长期单 纯高血压10年后引起心血管事件仍然比无高血压增多约 20%30%。因此，血 压升高是心脑血管事件很重要的危险因素。但是降压治疗还应考虑有哪些危险因 素共存，如糖尿病、高血脂等会使心血管事件发生率更加明显增加。目前的观点，就是每个病人的正常血压”也应险体化”对待，凡是超过此血压水平，心血管危 险性就增加时，这一水平就应是这个（种）病人的比较安全的正常血压”水平。如：当有糖尿病时不是 当40/90mmHg才开始服药治疗，而是160/80mmHg就应 开始服药。高血压合并肾病蛋白尿（/g/d）,则目标血压为125/75mmHg等。过 去常提到的J”形曲线理论，经许多研究证实脑血管病与肾病

4、无论SBP、DBP均未发现存在J”形，即血压过度以下降，死亡率上升的关系。但是，当合并有冠 心病DBP应维持在80mmHg左右。老年纯收缩期高血压不宜 DBP6570mmHg, 以及当发生过缺血性脑卒中，有昼夜节律杓型者应注意勿将夜间血压降得过低。（二）收缩压比舒张压与心血管事件的发生更密切在过去的一些指南比较重视 DBP如：1984年JNC-3制定的高血压分级以 DBP来划分：90104mmHg为轻度，105114mmHg为中度， 115mmHg为 重度。1985年JNC-4仍强调DBP冷0mmHg,二次以上才能确诊为高血压。随着 流行病和循证医学发展人们逐步认识到在 50岁以上的人群中收缩

5、压是比舒张压 升高与心血管事件更具密切关第。1999年及2003年的欧洲高血压治疗指南都已 指出划分轻、中、重度高血压标准的140159/9099, 160179/100109及当80/110mmHg。当然,对中年人单纯舒张压升高者虽然收缩压不高也应及 时控制DBP,否则35年以后逐步出现的脑卒中等危险性会上升 35%左右。因 为随着年龄增长SBP会越来越高，尤其在50岁以后。（三）生活方式改良不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药物疗效。对 高血压前期”（120139/8089mmHg）人群尤其50岁以上者或有明 确高血压家族史，如：父母双方均有高血压，其发生率比无高血压家族史约高5倍左右。

6、一定要警惕建立良好的生活方式（主要是营养及运动），以免发生高血压。当然，即使对已发生高血压的病人，生活方式的改良是高血压病人降压治疗 的重要基础。生活方式改良可降增加压药物疗效，如：(1)低盐饮食(46g/d)可减少利尿剂排钾作用，还可以增强几乎所有降 压药物的疗效，例如：同时服转换酶抑制剂( ACEI)有类似利尿剂增强 ACEI 降压作用，并且比利尿剂更好，因为低钠饮食不会产生低钾、高尿酸等副作用。(2)戒酒：对大量饮酒者可升压并且减弱可乐定、ACEI等的降压作用。(3)减肥：肥胖者随体重上升血压也上升，体重增加1kg平均血压上升ImmHg,由于肥胖常存在多种环节异常，如：交感激活状态，糖脂

7、代谢紊乱， 呼吸睡眠暂停综合征等造成血压常难以控制，必须要以节食、多运动减重来配合 降压药物治疗。(4)戒烟：当病人服用抑制交感药物如B受体阻滞剂时心率血压得到控制，若吸烟会出现心率加快血压上升现象，抵消了B受体阻滞剂的作用。总之，虽然指南”中提出初发高血压应先进行非药物的生活方式改良36个月后血压未达标时再服药。但是实践中大多数医生还是给予确诊的高血压病人 服用降压药物，因为服用降压药物将血压控制，在此基础上再鼓励病人多运动、 少吃、减重、戒酒、戒烟等，比不用药单纯鼓励病人改良生活方式更能被病人所 接受。在药物控制血压后再做运动、减少血压波动对病人也是有益的。因此采用 最初36个月改良生活方

8、式的步骤实用性不强。(四)一线用药的两种初始选择：单一用药与固定成分的复方制剂对初发或轻度高血压病人 20世纪90年代初的一项TOMHS”研究证实对常 用的五大类降压药，单一用药有效率为 65.7%82.5%,各组间无差异。但安慰 剂服用后有效率约为30%50%。此后普遍使用24小时动态血压发现安慰剂效 应可被纠正。近几年的 ALLHAT ”研究入选病人为1、2级高血压病人，60%服 用一种降压药有效，但HOT”研究入选病人大多为 23级病人单一用药仅25%40%有效。因此对轻度高血压可以选择单一用药， 观察是否有效，有何不 良反应，无效时再加药或换另一类药，这样对每个病人对各类药是否有不良反

9、应 及血压下降程度都能较全面的了解。但是面对着我国1亿6千万高血压病人群体， 其中70%左右为轻型病人，在医患关系配合很好的条件下可以先单一用药，但 在群防群治网中，服用复方降压制剂有效率较高，医生使用简单如1天3次、1次1片或1天1次、l次1片，因此顺应性较好，收效快，对无合并症及并发症 的早期高血压是可取的。常用的如：复方降压片含利血平0.032mg、双肌苯哒嗪2mg、氢氯嚷嗪3.1mg。珍菊降压片含可乐定 0.03mg、氢氯嚷嗪5mg、珍珠膏 100mg、野菊花100mg等，其中药成分可抵消西药可乐定所致头晕、口干等不良反应。这些药由于价廉，疗效肯定，值得推荐为一线用药。但是，当病人合并

10、高尿酸血症或有轻度忧郁表现，或有血钾偏低，甚至发生 过脑卒中患者医生千万不能千篇一律地给病人使用复方制剂。因为高血压病人对降压药物反应个体差异较大，如：脑卒中病人服用利尿剂和CCB是首选药物，冠心病有心梗者服ACEI比相同降压幅度的B受体阻滞剂好。因此首选 ACEI加 利尿剂降压疗效肯定比单用更好等。二、联合用药在降压治疗中的重要性我国2004年10月的全国营养调查报告中指出我国高血压的控制率平均仅 6.1%,而与美国的34%相比相差甚远、在著名的 HOT”研究中对中重度18790 例高血压病人，由1904名医生随访3.8年后采用由一种逐增到几种降压药物联 合使用控制血压的方案。单一用药由最初

11、 63%变化到最后的33%,而联合用药 由37%到67%降压有效率由最初的42%50%升高到93%。由此可见提高高血 压控制率的关键之一，除加强医患关系外，联合用药是很重要的。每个医生必须按每一个病人的个体状况如年龄、血压升高程度、体重、工作条件，有无并发症 及合并症等，制定一个合理的联合用药方案。当前血压的控制率在我国是一个薄 弱环节，仅6.1 %服药者能降压达标，广大基层医生应尽快提高降压药物使用水 平，如何搭配用好各类降压药，使更多病人血压控制达标是当务之急的要事。例如：复方降压制剂实际上是联合用药的一种形式， 但由于缺乏灵活性，医生就必 须掌握各种复方制剂的成分及含量。在治疗中可以在复

12、方制剂的基础上灵活加减 其他成分。随着人们对联合用药在降压治疗中重要性的认识，2003年JNC-7指出：如血压比目标血压 或0/ 10mmHg,则初始治疗即采用两种药物联合。 三、介绍各种降压药物的有效搭配按2003年欧洲高血压治疗指南常见六大类药物配伍六角形显示(图50-1):图50-1六大类降压药物的配伍利尿剂与CCB是常用的各种联合的一线用药。利尿剂加CCB最近公认为是有协同降压作用的组合。a受体阻滞剂除与B受体阻滞剂和ACEI可合用外，目前尚无肯定的搭配。.利尿剂 是常用的两种降压药物搭配的基础药物。2003年JNC-7强调小剂量利尿剂是首选一线降压用药修改了 JNC-6强调利尿剂与B

13、受体阻滞剂为一线 用药的观点。并且利尿剂如曝嗪类利尿剂逐步减量到 HCT 6.2512.5mg/d,如: 复方比索洛尔中HCT为6.25mg/片，复方氯沙坦(海捷亚)HCT为12.5mg/ 片，而呷哒帕胺由2.55mg/d减到1.252.5mg/d,复方培垛普利(百普乐”) 中蚓哒帕胺已降到0.625mg/片。呷哒帕胺由于价廉疗效好，对糖脂代谢无不良 影响。除了有低血钾及高血尿酸以外的病人首选利尿剂已广泛用于临床。例如目前公认的利尿剂加 ACEI (ARB)肯定比单用 ACEI (ARB)有效率增加，这是 由于利尿剂激活RAS使ACEI (ARB)阻断RAS作用更显著。止匕外，曝嗪类利 尿剂和

14、B受体阻滞剂合用，由于B受体阻滞剂能抵消曝嗪类利尿剂轻度激活交感 作用，而嚷嗪类利尿剂又能抵消B受体阻滞剂轻度贮钠作用，从而增强降压疗效。 又如阿米洛利或氨苯蝶呢与 HCT合用常无协同降压作用，但低血钾较少。因此 两种药合用有从不同的降压机理相互增效及从不良反应抵消二方面的作用：有的组合两者均有，有的组合仅有一方面作用。.钙拮抗剂 是适合于不同病人的一线药物，也是2线联合用药的基本用药，由于其谱广，不受年龄、性别、种族影响，降压疗效比其他类强，如：TOMHS”试验发现对轻度高血压病人常用的五大类降压药有效率分别为氨氯地平81.6% ,B受体阻滞刘77%,氯嚷酮、多沙哇嗪、依那普利均为 67%左

15、右。CCB与四大 类药（除a受体阻滞剂外）均有协同作用，其中双氢叱噬类CCB与利尿剂合用已被不少大规模临床试验所证实，如 Sys-Eur，“HOT, ALLHAT ”等，改变 了过去认为CCB与利尿剂合用无协同降压作用的认识。 而非双氢叱噬类CCB与 利尿剂合用也有协同作用如： 地尔硫卓（60mg,90mg, 120mg/d） +HCT（0.625 1.25mg）合用后血压达标为75%,而单用HCT为50%,地尔硫卓为57%。在 不良反应上，如双氢叱噬类 CCB常见的由于扩张动脉引起静脉回流受阻引起的 踝部水月中，这种水月中与直立位有关，与摄入高钠无关，不能被排钠利尿剂所抵消， 只能部分被同时

16、服扩张小动脉及静脉的 ACEI （ARB）所抵消。. a受体阻滞剂 在联合用药中仍占重要地位， ALLHAT”试验由于a受体 阻滞剂多沙唾嗪对高危心衰病人死亡率增加被逐出”此研究。因而a受体阻滞剂已被JNC-7提出不是一线用药，其实，临床上具体使用多种降压药物合用中， 尤其对肥胖，高血脂病人，中年舒张压升高者，不失为很好的搭配，此外对老年 高血压伴前列腺增生时也可作为一线用药。4.在六角形常用六大类降压药物互相组合以外常用的配伍a受体阻滞剂与非双氢叱噬类 CCB （如：特拉哇嗪、 高特灵”加缓释异 搏定）。a0受体阻滞剂与双氢叱噬类 CCB （如阿罗洛尔、阿尔马尔”加非洛地平、波依定”）（3）

17、抗肾上腺素药和利尿剂：可乐定，哌乙呢，利血平等抗肾上腺素药与曝 嗪类利尿剂HCT合用组成市面上常用的珍菊降压片、复方罗布麻片、复方降压 片，研究发现对高血压病人心血管改变有有益作用，如降低 LVH,减轻血管肥 厚，降低蛋白尿，降低周围血管阻力，维持肾血管动力学作用等，其中除珍菊降 压片含珍珠母与野菊花可以抵消可乐定的不良反应外，复降片常因利血平的嗜 睡、乏力、抑郁、凌晨失眠、胃部不适等不良反应对有忧郁症倾向者会加重其症 状，虽然对轻度高血压目前应用较广泛，但尚无足够的循证医学证实其优点。排钾利尿剂与保钾利尿剂合用：除了阿米洛利与HCT及氨苯蝶呢与HCT 合用无协同降压作用外，已证实 HCT及安

18、体舒通（螺内酯），HCT及裨利尿剂 （如：依普利酮）合用有明显加强降压及减轻排钾作用。双氢叱噬类CCB与非双氢叱噬类CCB合用：由于它们作用于细胞膜钙 通道的不同部位（外侧及中、内侧）从而能协同阻断钙内流，有协同降压作用。 如：缓释硝苯地平片与缓释异搏定或缓释地尔硫卓（恬尔心”）合用，尤其与缓释异搏定合用，除SBP进一步下降外，能更明显地下降 DBP。（6）硝酸酯类与ARB、CCB、利尿剂合用：硝酸酯类药物单服降压疗效随个 体敏感性不同差异很大，对大多数高血压病人降压必须在大剂量时出现，但对老年性收缩期高血压（ISH）病人与ARB或CCB,利尿剂合用时有时明显降SBP, 使脉压变小，收效较其它

19、组合更明显。总之，上面介绍了一些降压药物的两两有效组合， 必要时可考虑3、4种药合 用。临床联合用药按由大量循证医学结果得出的六角形联合用药图形选择实线联 线来做线、三角形及梯形的配伍。由于高血压病人对每种药个体差异很大，六角 形中的实线并不绝对表示对某一病人一定有效，例如，目前 ARB,氯沙坦（科 素亚”）单一用药有效率仅58%60%,与HCT合用（海捷亚”）有效率达78% 80%,即使有效率升高到80%,仍有约20%患者无效。因此按循证医学结果指导临床用药是重要的，但是 车体化”选药是更重要的。在临床用药时切忌盲目地 不断往上加药。要把无效的药物剔除，否则在长期联合用药中很易混杂着一些无

20、效的降压药，同时掌握好剂量，尽量 少”而 精”地联合用药。四、六大类降压药中两药合用大多降压无效的组合ACEI和B受体阻滞剂虽然对冠心病、心衰病人常合用此二类药物，但 在降压作用上该两药很少有协同作用，因此一般高血压病人不主张合用。B受体阻滞剂的作用机理目前尚未肯定，其中可能部分与抑制肾素分泌有关，使血管紧 张素原转变为A I减少，从而间接使A II减少，由于造成ACEI作用底物减少， 因此B受体阻滞剂可能抵消ACEI或ARB的降压作用。反之ACEI由于抑制A II 形成使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，从而对肾素抑制的负反馈减弱，因此 ACEI 也抵消了 B受体阻滞剂抑制肾素的作用。ACEI和AR

21、B 一般对严重高血压合并慢性充血性心衰或蛋白尿病人才 合用。例如CALM ”试验对坎地沙坦16mg/d加赖诺普利20mg/d研究发现不 但血压明显下降，同时蛋白尿也进一步减少，适宜于高血压合并糖尿病病人， 但 是在降压疗效上该两药由于都阻断 RAS作用，很少有协同作用，研究发现当服 用厄贝沙坦每天150mg, 4周有效者加服ACEI雷米普利来见进一步增强疗效， 在单用厄贝沙坦无效者合用雷米普利仅部分人由无效到有效，但这是单一雷米普利作用，还是两药协同作用尚待进一步研究。五、某些联合用药时禁用的组合. B受体阻滞剂与非双氢叱噬类 CCB合用 B受体阻滞剂与缓释异搏定一 般禁用，尤其在有心功能减退

22、、房室传导阻滞者或心动过缓者。惟有当高血压病 人心功能基本正常但交感活性亢进伴高甘油三酯血症，有胰岛素抵抗状态者由于 不宜服用较大剂量B受体阻滞剂可服1/4常用量的高度选择性B受体阻滞剂如： 比索洛尔，加缓释地尔硫草能有效地既减慢心率又不影响其代谢。.两种抑制中枢的复方降压制剂 如复方降压片与珍菊降压片含加重中枢 抑制作用，此外复方罗布麻（含月瓜乙噬）与 & B受体阻滞剂合用时，尤其对老 年人易引起体位性低血压。六、高血压病常见的并发症及合并症的联合用药选择.高血压合并糖尿病首选阻断RAS药，如ACEI或ARB,长期服用能延缓糖尿病号病的发展。 Allhat ”试验证实嚷嗪类利尿剂增加新发 d

23、m危险。Life”等试验证实b受体 阻滞剂阿替洛尔（atenolol）及倍他乐克（metoprolol）能使新发糖尿病增加，止匕 外，因为糖尿病患者常合并高甘油三酯血症，高尿酸血症等多种代谢紊乱，因此，使用对糖脂代谢无影响的呷哒帕胺 1.25mg/d,作为基础用药是可取的。对HCT 目前也采用较前更小的剂量 6.2512.5mg/d,相对对代谢影响比较小。只是对 高尿酸血症病人任何剂量的利尿剂均不宜用。这时CCB由于既能降压又能降低糖尿病肾病的发生率可以作为高血压合并糖尿病的二线用药。.高血压并发脑血管病迄今研究证实CCB及曝嗪类利尿剂在降低脑卒中有良效，而 ACEI (ARB)似 有好处，但

24、尚无定论，只是在 PROGRESS试验中证实ACEI (perindopril)与嚷 嗪类利尿剂、叫I哒帕胺(imdapamide)使脑卒中患者再次脑卒中明显减少(43%), 其中无论有无高血压均能明显减少心血管事件发病率及死亡率。.高血压心脏病、冠心病及心衰ACEI (ARB)单一用药可逆转LVH,其次CCB,利尿剂，最差是0受体阻滞 剂。止匕外，ACEI也是对充血性心衰及心梗后最好的选择用药。B受体阻滞剂在心梗后与ACEI合用可降低死亡率及再梗死发病率。但降压方面无协同作用。CCB 对早期高血压心脏病及稳定型心绞痛冠心病者适用。因此，与 ACEI合用，既降 压又能治疗高心病及心绞痛。但对不

25、稳定型心绞痛禁用，充血性心衰的高血压病 人使用，虽然氨氯地平在PRISE”试验中可用于心衰病人降压，但易引起肺水月中。.高血压合并高脂血症大剂量利尿剂和传统的 B受体阻滞剂如：阿替洛尔(atenolol)和信他乐克 (metoprolol)可使甘油三酯升高及 HDL-C下降。因此，ACEI及CCB组合比前两者组合要有益。止匕外，呷哒帕胺虽属嚷嗪类，但对血脂无不良影响，a受体阻滞剂、非双氢叱噬类CCB对血脂均无有害作用，是可以配伍的选择用药。最近 的ASCOT”研究已进一步证实 新”药组合：CCB (氨氯地平)十ACEI (培垛普 利)比老”药B受体阻滞剂(阿替洛尔)十曝嗪类利尿剂(苇氟曝嗪)好

26、。与阿 托代他汀合用对降压及减少心血管发生率及死亡率均明显地好，机理尚需进一步研究。七、联合降压用药的一些难点.不良生活方式不能改良 如：大量饮酒或吸烟成病；嗜咸食者不能忍受 低钠饮食；肥胖者无法控制食欲，不配合运动等都是造成多种降压药物合用无效 的原因。.肾性高血压 是临床上常见的血压难以控制的一种继发性高血压。尤其当肾 衰、心衰同存时，双侧肾小球滤过率极低，对A II收缩入球小动脉的调节依赖性 大，因此ACEI (ARB)应慎用。尤其与利尿剂合用缩容状况下更容易出现血肌酊直线上升，一般上升 35%时应立即停用。缩容的利尿剂在肾衰状态是必需的 选择用药，选用裨利尿剂（如速尿 20mg tid

27、或托拉嚷米5mg bid）比较有效，一 般不用无效的曝嗪类利尿剂或加重肾衰的醛固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）。有时在口服3种以上降压药血压仍然不能控时，开放静脉通道静脉给药是必须的选 择。.老年纯收缩期高血压（ISH） 近几年来发现ISH呈上升趋势，主要因为 人口老龄化，由于长期实践认识到老年人收缩压升高是比舒张压更重要的心血管 病发生及死亡一个预测因素。因此国际标准逐步将20世纪7080年代的SBP160mmHg, DBP 140mmHg, DBP90mmHg,因而诊 断ISH的老年人数也在上升。如何服药使SBP与DBP之脉压差变小是治疗的难 点。经常将收缩压降到 140mmHg,舒张压可能1

28、0%）及牙龈月中胀增生等，服B受体阻滞剂心动过缓， 服利尿剂升高血尿酸，降血钾等。对服 ACEI （ARB）咽痒干咳不严重者，可以 继续服药观察，可能会逐步适应，不必停药，少数对某一ACEI有干咳，但对另一 ACEI无此反应，但大多数人都具有共性反应，并且干咳反应与剂量不相关。 服用小剂量阿司匹林可能部分抵抗干咳反应。双氢叱噬类CCB踝部、牙龈增生月中胀可以同服ACEI （ARB）来部分抵消，或减少用药剂量减轻水月中程度。对这 些敏感”的病人，虽然造成用药困难，但是临床实践证实只要认真分析病情，总 是可以找到一个适用的组合。高血压用药细解高血压患者用药时，往往担心副作用，不知道如何克服；或者觉

29、得降压效果不佳，却又不 知如何办；或者不明白医生为何给自己换药，担心药物使用错误等.请看专家如何解释您遇到的这些问题一一钙拮抗剂 常用的钙拮抗剂有两类。一、二氢叱噬类：硝苯地平缓释片（促福达卜硝苯地平控释片（拜新同卜非洛地平（波依定卜氨氯地平（络 活喜、安内真）。司乐乎，正式品名为拉西地平二、非二氢叱噬类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（恬尔心、合贝爽）。.钙拮抗剂有 增加心脏病变的危险”吗？对于钙拮抗剂有增加心脏病变的危险”一说，主要指心痛定。研究发现，心痛定可能 增加血压波动，加快心率，增加靶器官损害。因此，若需长期服用心痛定应注意监测，必要时换药。.钙拮抗剂对肝肾功能有影响吗？尼莫地平会引

30、起 肝炎”吗?应该怎样预防？由于不少钙拮抗剂在肝代谢，经肾排出，肝肾功能不全患者服用剂量不宜过大。尼莫 地平主要作用于脑血管平滑肌，未见引起肝炎”的报道。.波依定和络活喜、心痛定相比，有何不同？哪种更好？如何选择？美国食品药品监督管理局（FDA）对药品的谷/峰比值规定：谷/峰比值超过66%才能满足 长期降压要求。波依定为30%50%,络活喜70%,而心痛定低于30%。显然，波依定和 心痛定不适宜用作长期降压治疗。.服用氨氯地平，时间有无讲究？饭前服还是饭后服？氨氯地平口服吸收快，每天1次，每次5毫克，餐前餐后均可。个别人服药后出现头 昏、面红，说明吸收太快，可在餐后服用。.某老年患者一直用尼群

31、地平，因 中风”住院后，医生让改服尼莫地平，可不可以不 换呢？尼群地平和尼莫地平虽同是钙拮抗剂，但作用部位不同。尼莫地平主要扩张脑血管， 对中风患者脑功能、认知功能恢复均有好处。尼群地平主要扩张体循环动脉。故应换药。.长期使用硝苯地平控释片，血中的甘油三酯和胆固醇会升高吗？调查结果显示，此类患者只有约 5.9%的血脂受到影响。.长期服用硝苯地平需要注意哪些问题？硝苯地平属短效钙拮抗剂。它吸收快，血压下降快，会导致反射性心动过速，诱发心 肌缺血、急性血管扩张；又因排泄快，需要每日多次服药，不能抑制清晨心血管事件的发 病高峰。所以不宜长期服用。.络活喜会引起心肌梗死吗？若长期服用需注意什么问题？络

32、活喜属于第三代钙拮抗剂，属长效降压药，每日服1片即能控制24小时血压，适合 轻中度高血压患者。它不会引起心肌梗死。但长期使用，要注意有无牙龈月中痛和足踝部水 月中。.某老患有高血压和冠心病，用维拉帕米。最近检查发现有左束支传导阻滞，医生让 换药。是病情严重了？还是该药副作用大？其老伴患有同样的病，是否需要换药？这跟副作用无关。维拉帕米属非二氢叱噬类钙拮抗剂，不良反应有房室传导阻滞和抑 制心功能。该患者现有左束支传导阻滞，所以应换药。可换血管紧张素R受体拮抗剂（ARB） 或钙拮抗剂氨氯地平。至于其老伴则不必更换。.中度高血压患者同时也有痛风，用司乐乎降压是否合适？痛风的发病原因是血液中尿酸浓度过

33、高，形成尿酸结晶沉积在组织中，引起疼痛。司 乐平是一种钙拮抗剂，虽不必担心它会引起痛风，但仍建议改用海捷亚62.5毫克，每日1次，这样既可降压又能降低血尿酸。.某患者服用三精司乐平2个月后，身体浮月中厉害，四肢冰冷易寒，若触及冰水，双 手红肿极痒。这是三精司乐乎引起的吗？三精司乐平可引起水月中。如果患者现在没有合并其他疾病，也没有服用其他药物，则 考虑可能是司乐乎引起的，建议加用氢氯曝嗪等利尿剂以减轻浮月中症状或改用其他降压药。至于手脚冰凉等情况，可先停药，或去风湿科就诊以除外其他疾病的可能。普利”类一一这类药是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常用的有卡托普利（开搏通）、贝那普利（洛汀新）、

34、依那普利（依苏）、培珠普利（雅施达）、 雷米普利住帚泰）、福辛普利（蒙诺）等。.服用卡托普利后，觉得头痛、眩晕，是否需要停药？停药之后，用何药呢？首先要弄清头痛、眩晕是高血压本身的症状还是药物不良反应。若停药后血压反弹升 高，头痛和眩晕反而减轻，再服卡托普利后又出现上述症状，基本可以确定为药物不良反 应。可改用其他降压药，如钙拮抗剂（氨氯地平、尼群地平）等；B受体阻滞剂（美托洛尔、 阿替洛尔）等；也可改服血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,如氯沙坦、缴沙坦等。.卡托普利不能和哪些药合用？感冒发热时能合用布洛芬吗？卡托普利应避免与保钾利尿剂和补钾制剂合用，如安体舒通、氨苯蝶噬、阿米洛利、 氯化钾

35、等；与其他降压药合用时，注意血压不宜降得过低。感冒发热仍可酌用布洛芬，但 卡托普利降压作用可能会减低。.洛汀新和卡托普利有何不同？有何副作用？能否长期使用？洛汀新是苯那普利的商品名，与卡托普利同属于血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） o但 卡托普利属于短效降压药，而洛汀新属长效降压药。故卡托普利常需每日 3次服药，洛汀 新却每日1次即可。洛汀新主要副作用有咳嗽，其他少见副作用有血管神经性水月中、便秘、 胃肠不适、皮疹、粒细胞减少等。若无副作用发生，可长期使用。.依苏是何种药？是否会引起痛风？依苏通用名是依那普利，是血管紧张素转换酶抑制剂中的一种，降压效果好，对靶器 官如心脑肾等有保护作用。但

36、是它也有一定副作用，常见为干咳，并不会引起痛风。沙坦”类一一 这类药是血管紧张素n受体拮抗剂（ARB）常用的有氯沙坦（科素亚）、缴沙坦（代文）、坎地沙坦（维尔亚）、厄贝沙坦（安搏维）、替 米沙坦（美卡素）。若加氢氯嚷嗪12.5毫克，科素亚则变海捷亚、代文则变复代文、安搏维 则变安搏诺。.长期服用代文有何副作用？代文是缴沙坦的商品名，副作用较少较轻，偶有头痛、头晕、消化道症状、皮疹等。 若无副作用，可长期使用。.科素亚和代文、海捷亚有何不同呢？如何选择？科素亚和代文均属血管紧张素n受体拮抗剂 （ARB） o前者需经肝脏转化，而后者可直接起效。两者虽均属长效降压药，一般每日服 1次即可。但代文降压

37、的维持时间较科素亚 长。海捷亚是科素亚加氢氯嚷嗪，即科素亚的复方降压制剂。具优点是起效较科素亚快， 降压作用更强，更适合于中度高血压患者。利尿剂这类药常用的有双氢氯嚷嗪、阿米洛利、呷达帕胺 （寿比山）和螺内酯。.哪些情况考虑服用寿比山？如何服用？能否长期服用？寿比山（呷达帕胺）是一种具有钙拮抗作用的长效利尿降压药，可单药用于轻、中度原 发性高血压，也可与其他降压药配伍。开始可以每天1次，每次2.5毫克。之后可根据血压情况进行调整。寿比山可长期服用。少数患者会引起眩晕、头痛、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、皮疹等。 个别患者会引起血尿酸升高，甚至诱发痛风，有的会出现低血钾，故长期服用应注意监测。 对磺胺

38、类药物过敏、严重肝功能不全、急性脑血管意外患者不宜选用。.长期服用利尿药，缺钾怎么办？会产生什么现象？怎么预防？服用利尿剂若引起缺钾，患者会出现乏力、肌无力、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、心律 失常等症状。其预防要点是服用排钾利尿剂时，应定期检测血钾，视血钾水平给予补充。 一旦产生低钾可停服排钾利尿剂，也可口服氯化钾 （补达秀）或门冬氨酸钾镁纠正；严重缺 钾时，则需静脉滴注氯化钾。另外，利尿剂降压药会导致低血钾者，主要是嚷嗪类排钾利尿剂。保钾利尿剂不仅不 会产生低钾，还可使血钾升高。因此，必要时两类利尿剂合用，也可减少血钾异常。伊受体阻滞剂这类药常用的有美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康可）、卡维地

39、洛（络德、达利全）。.服用倍他乐克出现眼痛，可换用其他何种药？有报道称长期服用倍他乐克会引起帕 金森综合征，是真的吗？倍他乐克有头痛、眼痛等副作用。遇到这种情况，可以先停服倍他乐克试试。如果停 服一段时间后，眼痛症状消失，再服用倍他乐克后，眼痛症状又出现，则说明与倍他乐克 有关。此时，患者可在医生的指导下，根据病情换成血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂等。至于引起帕金森综合征是罕见的。对于患者来说，不必对号入座。中成药”和中西结合药.复方罗布麻会引起痛风吗？它有何副作用？复方罗布麻是一种中西药的复方制剂，其成分包括罗布麻叶、野菊花、硫酸双肌屈嗪、 氢

40、氯曝嗪和盐酸异丙嗪等。其中的氢氯嚷嗪可能引起血尿酸增高，故痛风患者不宜使用复 方罗布麻。但由于复方罗布麻中含的氢氯曝嗪量并不大，如果患者原来尿酸不高，一天只 服23片问题不大。如果担心，可到医院门诊检查血尿酸，不高就可继续服。止匕外，本品过量使用，还可引起中枢镇静作用和低钾症状。.珍菊降压片好吗？有何副作用？珍菊降压片也是中西药混合的，每片含可乐定 30微克，氢氯曝嗪5毫克，及野菊花、 珍珠层、槐米等。它同时具有利尿剂和中枢降压药的副作用，大剂量服用该药出现的不良 反应与其所含利尿剂有关。轻度高血压（血压140150/90100毫米汞柱）伴头昏痛的患者， 可试用珍菊降压片。.某患者40岁，身高

41、1.60米，体重70千克，饮食一直非常节制，但是体重降不下来。 现服用牛黄降压丸，自己感觉还可以，但血压并没有降下来，一直在 160/100毫米汞柱。 请专家指点。体重指数（体重当高2）已超过27（正常2324）,所以该患者的高血压与肥胖有一定关 系。牛黄降压丸是中药制剂，降压效果缓和，单用是难以控制血压的。建议该患者到医院 检查一下肥胖的原因和血糖、血脂等相关危险因素，最好还需排除继发性高血压，可查肾 脏、肾血管、肾上腺等。在节食、增加运动量、减轻体重、控制危险因素的同时，推荐该患者使用钙拮抗剂、 血管紧张素R受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂，先把血压降 低到

42、理想程度。另外，也可选用复方制剂如海捷亚，每次 1片，每日1次。.百花杜仲降压片效果如何？服用1年今生不用再吃降压药”是否可信？这种药目前不太常用，没有大规模临床试验证实它是一个有效的降压药。服用1年今生不用再吃药”更不可信。高血压不用药又会回升上去，所以不要轻信广告宣传。其他降压药物25利血平可长期服用吗？会出现哪些副作用？利血平不属于6类基本降压药，鉴于国情仍可应用。它有鼻充血 （鼻塞）、精神抑郁、 心动过缓、消化性溃疡等副作用。若使用过程中无上述副作用，仍可长期使用。.北京降压0号含有哪些成分？长期服用有何副作用？北京降压0号属复方降压药，它含利血平、氢氯曝嗪、氨苯蝶噬、双肌屈嗪、利眠宁

43、。2004年调整处方，减少了镇静成分，改名“0号降压片”。长期服用其主要副作用来自利血平（详见上一问）；由于含有保钾利尿剂氨苯蝶噬，故要注意血钾有无升高。.优降宁是哪种药？服用时应该注意什么问题？优降宁为单氧化酶抑制药，具降压机制尚未完全阐明。服用本药要注意体位性低血压， 有时可出现口干、胃肠不适、失眠、多梦等。本药一般用于中重度高血压。服此药的同时， 不能吃含奶酪的食品，否则会出现嗜铭细胞瘤样发作（血压突然增高、四肢抽搐）。.长期服用降压药会影响性功能吗？如何判断性功能下降是降压药引起的呢？并非所有降压药均会降低性功能。有些降压药还具有改善性功能作用，如缴沙坦（代文） 等。目前认为B受体阻滞

44、剂、利尿剂（包括寿比山）、优降宁等对性功能可能有些影响，而 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、a受体阻滞剂对性功能 影响较少。若要判断性功能降低是否由药物引起，最简单办法是停药12周后，观察性功能能否 恢复。一般来说，降压药所致性功能降低在停药后多能复原。联合用药.某患者收缩压170毫米汞柱，舒张压110毫米汞柱。早晚服用三精司乐平各 1次， 每次1片，倍他乐克，每日2次，每次50毫克；每天早晨还服用阿司匹林2片，100毫克， 请问这样服用合理吗？三精司乐平加倍他乐克，若能有效控制血压，是一种合理的联合用药。但早上服阿司 匹林100毫克欠妥，该药作为抗血小

45、板聚集药，应在晚上服较合理，而且要服肠溶型的。.同时服用卡托普利、倍他乐克、寿比山，是否合理？大约服用多长时间必须换药？卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，倍他乐克是B受体阻滞剂，寿比山是利尿降压药，3种药搭配很合理。这种合理的联合用药不是混用”，是联用。若治疗有效，就不宜经常更换药品。若血压达目标值，且较稳定，可以试撤一种。不过，何时调整药物品种和 剂量要依据血压水平、危险因素和相关器官损害程度而定，并向医生咨询。二、高血压合理用药的处方分析根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状，延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。降压药物种类很

46、多，各有其特点，目前趋向于作用持久， 服用次数减少的长效制剂或剂型，以方便病人服用。（一）处方患者男性，42岁，职业是农民，高血压十余年，最高血压220/120 mmHg ,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟 20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病 史。就诊查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压， 提示心肌肥厚， V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒 张功能减退，LA 38 mm , IVS 13 mm , PW 11 mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。诊断是

47、3级高血压，高危级。考虑病人的经济条件较差，用最便宜的方案，卡托普利（国产）25mg Tid;双氢克尿曝25mgQd, 1周后12.5mg Qd;尼群地平（国产）10mgTid ; 1周后加用阿司匹林 100mg QcL1周时复测血压110/70mmHg ,病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适。将尼群地平改为 5mgBid ，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。待2周后尼群地平10mg Bid ,余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg ,维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mg Bid ,余药同前。每天治疗费用2角左右，非常便宜。血压 2年来一直维持于100-1

48、10/60-70mmHg之间，无任何不适。（二）分析1、因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。2、开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐 适应的，可据具体情况随时调整用药。3、目前，ACEI类药物的强适应证最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克 尿曝，两者合用效果可翻倍。4、因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提 高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。5、该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。二、处方2（一）处方患者

49、男性，51岁，外企经理。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg ,就诊时正在服用复方降压片 2片，一天三次；血压忽高忽低，在 160-150/100-90 mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚：IVS及PW均为13 mm,空腹血糖6.3 mmol/L ,尿常规蛋白（+ ）, 吸烟20年，20支/日。 诊断是 高血压三级，是极高危的。阿司匹林100mg 一天一次，替米沙坦80mg 一天一次，氢氯曝嗪12.5mg 一天一次，氨氯地平5mg 一天两次，3天后5mg一天一次。2周后血压平稳在 130-120/80-70 mmHg范围，并随访1年至今平稳.同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运

50、动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L,尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。（二）分析1、因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的AR瞰药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。合用氨氯地平，强强联合，证据最多，优势协同，保护彻底。2、加用小剂量氢氯暖嗪以协同替米沙坦的降压作用。氨氯地平（络活喜）的降压优势是 24小时持久降压，充分控制早晨高血压，降低心脑血管事件的危险，平稳降压、不引起反射性交感神经兴奋性增强，并且还可以用于心衰的患者。血约浓度达峰时间（小时）曲蕤半衰期（小时）生物利用僮CK）军磷酸疆笈地平6 1235-504 8(1硝羊地平 普通 片0.5234 43缴释片2134 43控祚片62334 43帝洛地平缓样片2.5 511 1620卡托普利0. 5 L 5270 75依