AS的治疗策略和临床应用

1、 AS的治疗策略和临床应用AS的理想目标治疗控制症状和体征：( IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）控制影像学进展/抑制新骨形成：（MRI、X线、多谱勒超声，等）生物制剂治疗RA患者影像学疗效显著4年间没有放射学进展1234生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显著Gabriel J Tobn, et al. Reports in Medical Imaging 2010 (3):3544A 0周B 54周C 104周 治疗2年期间RA患者第5掌指关节软骨以及骨破坏修复进展X线图A：治疗前患者的关节已经出现了骨质破坏B-C：治疗2年显著修复骨质破坏，阻止关节腔

2、变窄TNF抑制剂可修复RA患者骨质破坏TNF抑制剂治疗2年未能阻止AS影像学进展应按以下内容对AS进行个性化治疗: 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,目前的症状、临床表现和预后指标的水平, 疾病活动度/炎症, 疼痛, 功能、功能丧失和残疾, 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形, 总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）, 和患者的治疗意愿和期望. Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐ASAS指出治疗AS为了改善以下指标社会经

3、济因素-有偿工作、病假、出勤和矿工、退休 症状和体征发病程度疼痛晨僵疲乏 功能脊柱活动度活力和参与社会活动的能力生产力 结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏 生活质量强直性脊柱炎的治疗目标防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎)缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等) 接受治疗患者的病程与疗效10年(n=37)达到BASDAI 50的患者比例(%)11-20年(n=33)20年(n=29)* 依那西普与英夫利昔单

4、抗BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64 病程越短患者反应率越高; AS应早期治疗Ankylosing Spondylitis Rudwaleit et al; Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7软骨下骨髓水肿急性(双侧)骶髂关节炎关节面硬化，关节面下囊状骨质破坏 骨性强直脊柱STIRT1WI椎间盘钙化骨性强直骨性强直强直性脊柱炎髋关节损害或ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，腰背痛3个月）* SpA特征：炎性腰背痛（IBP）关节炎起

5、止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学提示骶髂关节炎*+1条SpA特征 *HLA-B27阳性+ 2条SpA特征 * *影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为，特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项Rudwaleit M et al. Ann Rheu

6、m Dis. 2009;68:777-783.2010年ASAS诊断早期SpA的新标准联合标准，起病年龄4 weeksBASDAI4 and positive expert opinionTreatment failureAll patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defines as for at least 3 months at maximum recmmended dose unless contradicated;4 weeksBASDAI4 and positive

7、 expert opinionTreatment failureAll patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs; defined as at least two NSAIDs over a 4-week period in total at maximum recommended dose unless contraindicated;Axial disease: no pretreatment with DMARDs requiredPeripheral arthritis: o

8、ne local corticosteroid injiectin if appropriate; should normally have had a therapeutic trial of a DMARD,preferably sulfasalazineEnthesitis: appropriate local treatmentContraindications: Refer to annually updated consensus statement on biological agentsAssessment of disease: ASAS core set for daily

9、 practice and BASDAIAssessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in favour of continuationAssessment after at least 12 weeks比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治疗脊柱关节炎(SpA), MRI炎症损伤改善的研究依那西普(恩利)治疗早期脊柱炎的MRI评估I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普显著降低AS患者的疾病

10、活动度BASDAI评分(n=40)(n=36)剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普显著改善骶髂关节MRI评分骶髂关节MRI评分(0-24)(n=40)(n=36)剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普可显著缓解骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展A 、治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号明显增强，骶髂关节总分是15.5B、依那西普治疗后依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，骶髂关

11、节总分是0强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的骶髂关节核磁共振成像对比剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普可缓解脊柱炎性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的脊柱核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，脊柱存在炎性损伤，脊柱总分11.5B、依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，脊柱总分是1剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普可显著缓解附着点炎

12、性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的附着点核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，右膝的股骨头踝关节附着点炎症B、依那西普治疗48周后，高强度信号完全消失，附着点炎痊愈剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效在AS的治疗中可以在不影响临床(BASDAI)及实验室活动性指标(CRP)的前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间J.W. Noh,et al. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):59MRI缓解后停依那西普

13、可维持4年无复发Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.时间 (年)放射影像学所示骶髂关节炎韧带骨赘骨化有放射影像学改变阶段中轴型脊柱关节炎无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修订的纽约标准 强直性脊柱炎的影像学变化阶段早期或称SPA早期治疗非常重要值得探讨的临床课题早期应用TNF抑制剂是否可以阻止新骨形成？TNF抑制剂与NSAIDs联合应用是否可以取得更好的疗效？炎症 侵蚀性损伤的修复新骨生成Appel H & Sieper J et al. Curr Rh