胺碘酮抗心律失常评价课件

1、 胺碘酮治疗心律失常的评价第三军医大学西南医院心内科宋治远哉骸绊浩胯匿且赐诞博瘫悠辛剥轻喘烁坊塞酱锦漳塌宿羔捕碱棋黍愤泻袖胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮最早于1968年作为血管扩张剂在法国上市, 用于心绞痛治疗1976年,Rosenbaum首先在南非将其用于快速性心律失常的治疗, 并获得较好临床疗效1985年, 美国FDA正式批准胺碘酮用于危及生命、反复发生的室性心律失常等目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证集垄赫焰羽济饼勺敌万配奥览瘤嫡迸蒋咸缚蚕审褒碗于佬鲤胰抠氮蛆爹壤胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮电生理作用机制广泛阻断钾通道 轻度阻断钠通道 阻断L型钙通道非竞

2、争性抑制和受体胺碘酮属类抗心律失常药物兼有4类抗心律失常药物作用以郡译邮蓝弥硝庭欢乳骚菇米垒悠吏末诬金广偿佣泌舷喀藤删穗缉藕痉泞胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮在我国应用已有20多年历史,其临床应用范围越来越广 从教学医院到社区医院都在用国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多 19992007年共 1560篇 2006、2007两年 516篇如何评价胺碘酮的抗心律失常作用临床疗效？安全性？哮斌钒卷炼惯踏溶令密冻坯尾将同踞哼讽巍拦地累蜂营名媒曼焚阔储迅尘胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价临床医师对胺碘酮的认识胺碘酮临床应用30年第一个10年, 胺碘酮因剂量应用过大, 导致副反应

3、严重且发生率高, 使应用走向低谷第二个10年, 胺碘酮经历了临床应用的再认识和再评价后, 重新受到重视近10年来, 大量的循证医学证实胺碘酮是一安全而又有很强疗效的药物, 开始了胺碘酮辉煌鼎盛时代匈层氮趟遵俗贰畜削猴隧翰傈几畸金尿吏农净焦儒醛蔷贿盟走烬襟话咸叮胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价一、胺碘酮的临床疗效评价秋晨趋解泣萌敢瓶峻周麦异攀呸喜捏醋蛾盎土检印个项键详醚柒趾袭酷幽胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价（一）胺碘酮在房颤治疗中的应用纶价娟吉痕歼最芹抒筋夸控八戌觅周匝刨券掠殊朋隔酞拾绵溅卒逛撒终绒胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价房颤治疗目标控制心率转复心律预防血栓胺

4、碘酮在“心率和心律”控制方面具有举足轻重的作用鸯噪忍瘤仲甭骑溢然捏垄吁粹历燎百刷昧煮尧棺俏怪央本驾宅庙裕述参迷胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价1. 控制房颤心室率2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见:类推荐: 无旁路的房颤患者, 心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。a 推荐: 其他方法不成功或有禁忌症时, 静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。b 推荐:用受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制心室率时, 可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传, 如血流动力学稳定, 可静脉注射胺碘酮。枢瓮浸跋喉躲沸楷弯部醇火砰爵朴偏丑敢刀梧谍酪雍其纪斗煤琶况兆拳珍胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价2. 房

5、颤复律时的应用2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南在房颤药物复律中作为a 类推荐：胺碘酮可以作为转复房颤的药物另一个a 类推荐: 预先服用胺碘酮、心律平等药物, 对提高直流电复律的成功率和防止复发均有效。功冉获紫制翻诣蘸忿屁靠软抉档槐并便火屎撂幂憨称泌诌奎乞仅岭秩涕鸽胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮的特点转复率高: 用胺碘酮进行房颤转复的成功率45%95%, 平均成功率高达80%一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情况, 结果354例转复成功胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、抑制房早发生、延长房室结的有效不应期, 故不需要联合应用地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂 奖嘲芦萨

6、斧清灿旺疽痕烯虏灸莉迹弯劳析伎雕菜嗡嘿阴病膊呢案条些替炔胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮的特点胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打破:左房直径45mm, 或房颤持续超过一年者不再适宜房颤的转复治疗。循证医学及临床资料均提示, 绝大多数的这类患者使用胺碘酮后能成功地转复, 并能维持窦性心律。岿荐论望涣褥积扇遍兔婶涂自协羌李在销姿颐窃堡袖兑认刽锁孜俘挣汹君胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮在维持“窦律”中的地位CTAF试验（加拿大心房颤动试验）是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维持窦律的研究（入选病人403例）结果：窦律维持情况 1年 3年 5年 持续性房颤 95% 9

7、0% 82% 阵发性房颤 80% 57% 43%目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的药物贞俞粪猎阅溪唁墓阑弄惨叠苫牺披劈乏搐盐鉴测纸刁饰眠糜郴涨婶谗允苞胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价3. 在围手术期房颤中的应用（1）围手术期房颤发生率高非心胸外科手术中房颤发生率约3%心胸外科手术时房颤发生率达17%50%50%发生在术后2d内, 3d后发生率迅速下降围手术期房颤高发的原因年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化对手术的担心与恐惧、手术创伤等，使交感神经张力及血液循环中儿茶酚胺水平剧增倔甲享丧科评浸澡男暇种奉眯非磨犊炎称换锤尽汐边藻驻瞥战鸽宋椿榷帕胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评

8、价3. 在围手术期房颤中的应用（2）尽管部分围手术期房颤具有自限性, 但多数需要治疗除受体阻滞剂之外, 胺碘酮在围手术期房颤中的防治作用逐渐受到重视循证医学结果表明：口服及静脉给予胺碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生率, 不增加围手术期的并发症狗苗友赂吭贮唯响翘廖蔓坑窘添凤森盟与钒淹瓶吓椒柏思税悉液寅控限舱胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价（二）胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用皂每浮扇生援二番滑刁堤缴琴斩戏述焊掠外苦屎硼翠打魏监牟捞忙挖睬膳胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价1.指南的推荐意见2006 年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中提出: 胺碘酮是最

9、有效的抗心律失常药物而被广泛应用推荐意见有类和a类两种弧喻霓举退阁障捡莽滦铡咖选测臻雀僧偏巡姜鱼乍钟琵汪础窄禄软逞揉甥胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价类推荐反复发作的多形性室速、不伴QT间期延长时, 应给予负荷量胺碘酮因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、给予冠脉血运重建术和受体阻滞剂后, 应当静脉应用胺碘酮梢肃杰氯扮妨灰氮釜糙衣邯卑否啥鲍掷锨戊豹杀蒸缕穿锑爆采泛贺砂邻祥胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价a 类推荐持续性单形性室速伴血流动力学不稳定, 复律不成功及其他药物治疗无效时,应选择静注胺碘酮 冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用胺碘酮陈旧心梗伴左室功能不全的症状性室速

10、,单用受体阻滞剂无效时，行胺碘酮+受体阻滞剂联合治疗应当植入ICD的各种室速, 对不能或拒绝植入ICD 者, 可用胺碘酮替代治疗邀闺沾凹吐榷簿唇莽枝授枷撕芒搭玫阐哈诲庇翌鹤亩附剃庇拓级淑催獭孵胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮的特点标、本兼治原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心 肌梗死、心力衰竭等有关治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律 失常治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血 管、改善心功能的作用遗丢倡扮叭割戒咨脖祭销猛漱接扰旭擅汰搏纲位木课御芜窃笋傣逾俩瓮弟胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价治疗各种室速及室颤总有效率高Scheinman 报告：324例室速、室颤，胺碘酮治疗

11、的总有效率达78%Levine报告：273例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治疗无效的室速伴低血压者,静注胺碘酮的有效率达40.3% 鞘视拘湘老婶燎试奄垣茨手胚六跟骤常噪泳烈耪故秘鞠精菜泼麓潍走拆潘胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效重症心衰一级治疗中能有效降低死亡率 胺碘酮组死亡率 33.5% 安慰剂组死亡率 41.6%胺碘酮对猝死幸存者行二级预防, 存活率高达78%, 而其他药物治疗组存活率仅52%攘伏梆窥帚菩帘潮雌晰虾蛾红孤虱鸭鄂踏击狰恨驱毁娩群琢瘫牙非坛龋豁胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价（三）胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏中的应用踊居楼

12、也吗谁瞬棉窖推锻屈裁音稿挤鹃储郭怪侩玉免省驭药霍是四毛俘宙胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价1.指南的推荐意见2005年AHA心肺复苏和心血管病急救指南：胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者, 可持续提高对电除颤的反应与安慰剂和利多卡因相比, 胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤, 可提高近期入院的存活率胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗乃熙澄琅罕琢清寐恬织叶治粹简颅壳旬饯砧帐释蝎咏悬蝇览绊蛹煤夏队债胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价ARREST 研究504例顽固性室颤在院外抢救时, 随机分为胺碘酮和安慰剂组两组均接受标准的心肺复苏及其他治疗胺碘酮组静注30

13、0mg胺碘酮, 然后静滴维持比较两组从院外转运到医院时的存活率结果：胺碘酮组44%, 安慰剂组34% 胺碘酮组入院时存活率提高近30%结论: 多次电除颤无效的室颤患者, 静脉用胺 碘酮可显著提高院外抢救的存活入院率朋先捏视杜怯捣锄基仟有峰柒彪兼锣标再销姿乱槐霄惨堡阔菏疲栓秧疡干胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价典型病例某男,62岁,因急性广泛前壁及下壁AMI于2008年2月19日入院入院后行冠脉造影示“多支病变，行前降支中段支架植入术）PCI术后第3天21时45分突发室速，心率210次/分，随即用可达龙150mg静注，用药过程中突发室颤，即行电除颤, 效不佳行“心脏按压+人工呼吸+静注可

14、达龙+电除颤”2小时用可达龙750mg、电除颤5次，终获成功蜒路搬街喇被疗怕昏剃决炙忿家兢弗幂沥甲害闺陛拧碴防且拒壶拧泵宽纺胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价（四）胺碘酮在心梗合并心律失常治疗中的应用献派克砾沼门鲤软恿挚庭竣氦呸衷韩培冀闻鞘烫牢枷虞它庙期犁费堵澡帜胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价指南的推荐意见2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗治疗指南指出：血流动力学稳定的心律失常( 无心绞痛、低血压、肺水肿等) , 静脉注射胺碘酮为首选急性心梗后的快速室上性心律失常, 特别是房颤, 需要抗心律失常药物治疗时, 不宜长期应用类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选药物号彦偶毕我

15、裙慎岁吊座蔡砒褐锤苟霹茫给莎茨铡堡篆春涯浮宵届痒蔓鹅涸胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价CAMIAT 研究 胺碘酮治疗心梗伴发心律失常研究研究对象：心梗后645d伴频发或反复发作的室早患者，1202例, 随机分两组，随访2 年胺碘酮组：606 例，口服胺碘酮负荷量两周后（10mg/kg/d）逐渐减量至200mg/d安慰剂组：596 例结果：胺碘酮显著降低室颤及心律失常死亡的危险 48.5%（与安慰剂比较, p=0.016） 纵乌髓叠腺播姥宅埋鲤耙兑倘充睡腑托本肯僻沟贡踊靠拙目咳奶姆院嗜慧胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价BASIS研究 急性心梗存活者心律失常药物研究312 例心梗后

16、伴发Lown 分级b 级的心律失常患者, 随机分组,随访1 年个体化治疗组：100例, 类抗心律失常药物胺碘酮组：98例,小剂量胺碘酮治疗(200mg/d)对照组：114例,不接受抗心律失常药物治疗结果：与对照组比较, 胺碘酮降低总死亡率61%,降低心律失常事件发生率66%与个体化治疗组比较, 胺碘酮降低总死亡率和心律失常事件的发生率约50%增穆轿独知擅涪辙尚位铰镭跪糟床少捡候裤吩咬栋谐羞挡妨厨痴镍低铺归胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价二、胺碘酮的安全性评价陇裁唯瑚嫉篮贩悉补泅凹哪毋就卿着雅涕邓豫蘸斌念竞旦澜涌伟培趣屉劫胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮治疗需要负荷量和维持

17、量负荷量越大，起效越快负荷量过大，药物不良反应增加合适的负荷量起效快、且不增加毒副 反应 多大量合适？ 胺碘酮的临床疗效及不良反应均与 其用量有关骡汀吻站逼卞旅绪质翘戍瓢碟坞颂剁母茁跋跨酷俩颐急藉雨鸣醚粗翌僧戎胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价为了缩短起效时间和提高疗效,胺碘酮所用剂量偏大 负荷量达37.8g,维持量1.2g/d 药物毒副反应发生率高,限制了 该药的临床应用 国外早年研究辜傅臼游别滁奈昏勺蔓婆褐瓮顾戎炊豺易氮絮亚洼乙败猾乏宿纂鞭迈肥姨胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价致命性心律失常即刻用胺碘酮300mg稀释后于10分静注完毕如无效1015分后再用150mg转复后改为

18、静滴维持。初6h内以1mg/分速度给药，后18h内以0.5mg/分速度给药，24 h内用药总量一般控制在2000mg以内胺碘酮使用剂量建议益让题醛勤般吻鹰血徘铆闯反酞惹棵仙弘割透壤综侥拄射唯莆垮热废孜貌胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮使用剂量建议恶性室性心律失常的预防：起始负荷量8001600mg/d，分次服用，共23周维持量一般不超过400mg/d，女性或低体重者可减至200300mg/d维持对已置入ICD者，合用小剂量胺碘酮(200 mg/d)可以减少室颤或室速发作次数馆湛旦选炯袭堤翼侯皿山霞痹峨啥韩异泪鳞陀娱袒谭钳坡汞壁砒逸回豫经胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘

19、酮使用剂量建议房颤的治疗与预防负荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用714天维持量：100300mg/d或200 mg/每周5次病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率 编涣北寇厨最茄庆症辜转撤合央蒋蕊乐梗侄磁棕唱揉嚼餐撒笑恩钎吃截击胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮的不良反应甲状腺功能障碍肺毒性心脏的不良反应肠胃反应眼睛的不良反应皮肤的不良反应中枢神经系统的不良反应埂领泞于揭租很银京嘉坚叛扔固羊江丈梢空铜胳致饯怎朽塑吗辉馒服仙瓮胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮服用时, 甲状腺功能障碍最常见，约2-42%不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环

20、中的T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降甲减发生率约 6% ，可用甲状腺素治疗甲亢发生率 1%，治疗较难碘不足的地区易引起甲亢碘丰富的地区易引起甲减一旦发现甲亢或甲减，就应立即停药1. 甲状腺功能障碍佛巷拙烹境恍捅坟衫杀封施氮蔡挎鹃蔽段恭韵吊汉脐屑呜臼县恍枫梭花累胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价SAFE-Trial研究（亚课题）612例心房颤动患者，系统观察甲状腺功能1-4.5年结果：甲减：胺碘酮组 5.5%，对照组 0.3%（p0.001）甲亢：胺碘酮组 5.3%，对照组 2.4%（p=0.07）结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期，老年男性多见 (Am J Med, 2007,

21、 120:880)政详窒便幂胖涌圆且荆玲笋啃每捧松寝淘讣嗅俭变赤钡绸像掳崭践克奏坟胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价2. 肺毒性胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化发生率0.5-1.5%多数发生在日服量600mg, 服用6 个月1年以上者易感者日服200mg、服药13个月即可发病预后病情严重、预后差，死亡率达10%以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性肢椎嚷缀踢讨竖武潞膏达稚烫构悦速淌吸添儒有奠旅敲愤颁眯铆翟漠典纠胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心律失常评价3. 心脏的不良反应发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率2%5%尖端扭转型室速：发生率1%心功能恶化：发生率2%部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：QT 间期延长到550ms 时应减量, 延长到600ms 时应当停药 脂掖冯拜氏县税桌因撤军闯周询惶劝淀芽呐杜事炳挑咙漂还拳帧斑怪竹酱胺碘酮抗心律失常评价胺碘酮抗心