医疗质量管理方法和工具培训

1、医疗质量管理工具培训18/1/202216院 长各职能部门科室质控小组医疗质量管理委员会科主任是科室质量与 安全管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院 级 质 控科级质控执行层决策层控制层质控体系医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】28/1/202227质控员各科室改进 数据 监控 培训 流程 制度27工作职责工作推进质控方案工作分工工作评估工作成效展示亮点工作落实以问题为导向现场督导数说质量培训38/1/202229过程（核心） 质量监控重点科室关键环节薄弱环节应急预案数据报表工作要求规范诊疗行为 医疗质量持续改进厚德 博学 精医 济世48/1/

2、202223人机自查/督导、监测指标、 不良事件管理、数据收集、汇总、分析、改进 PDCA改进案例、绩效评价法医师资质、权限、授权岗位职责、能力评价 培训考核、绩效科主任、质控小组器械耗材、试剂化学危险品血液、药品有害物质病历消防安全空间、通道、物体环评标识、警示法律、法规制度、流程规范操作手册应急预案室间质评、室内质控POCT危急值设备、仪器维护 计量物品的检测冷链系统多部门协调机制信息化全面质量管理物环58/1/202224共同管理 科室自查 职能科室督查PDCA医疗质量持续改进方法厚德 博学 精医 济世68/1/202242质量管理趋势图雷达图鱼骨图散布图排列图亲和图矩阵图流程图查检表管

3、制图层别法直方图标杆学习HVA RCA QCC FMEA TQM医疗质量管理工具厚德 博学 精医 济世甘特图头脑风暴78/1/202247严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。抓落实抓实效抓重点抓协作患者安全目标的落实+质量持续改进日常工作三甲化 三甲工作日常化 三甲工作常态化岗位职责要求科室质量与安全小组质量管理工具数据看成效工作关键厚德 博学 精医 济世88/1/202249医疗核心制度的执行围手术期管理危急值管理会诊管理（资质、时限、 会诊质量）手术分级授权手术安全核查合理用药急危重症管理住院超30天管理临床路径和特定（单）病种管理死亡病历分析会诊、特殊病 例讨

4、论记录管 理高值耗材管理保障患者合法 权益输血质量管理住院病历质量 管理（运行、 归档）P O C T门急诊电子病 历书写质量纠纷病例质量持续改进（质量管理工具）不良事件质量与安全 指标科室质量与安 全管理小组非计划再次 手术重点环节监控厚德 博学 精医 济世98/1/202250院前分 诊 检 诊抢 救 室医 技 科 室手 术 室DSA住 院 部后 勤 服 务随访制度流程多部门协 调机 制科室管理职能 部门 督导医院 服务 能力1、患者急诊救治流程108/1/202251标本全程管理报告质量服务流程患者满意度设备、环境安全2、医技科室检验科放射科超声医学科核医学科病理科心电图室中心试验室输血

5、科体检科厚德 博学 精医 济世118/1/202253消防安全通道灭火器使用应急预案CPR（模拟场景）除颤仪抢救车警示标牌（防滑、防跌到、防坠床）不良事件分析3、安全类128/1/202254明细表保养维护（一级维护） SOP安全警示标识冰箱的冷链管理大型设备效益分析报告应急预案及演练各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态抢救车管理可追溯4、设备和仪器138/1/202255手术分级授权新技术新项目 重大手术审批病情评估制度（各节点）术前病例讨论多学科诊疗知情同意手术部位 正确标示手术安全核查围手术期抗菌 药物使用高值耗材管理非计划再次手 术（RCA）患者参与 医疗安全5、手术室关注重点

6、厚德 博学 精医 济世148/1/202256药事抗菌药物非限 制使 用限制特使使用使用毒麻高危精、药品放射 药品激素血液 制品抗肿 瘤药 物自备药品临床授处药师方权6、合理用药厚德 博学 精医 济世158/1/202257安全临床危急值全程追踪（及时、准确报告和记录）生物室（菌株）安全危化品管理放射防护（员工、患者、设备）职业暴露医疗性废物处置工作站电脑时间与时钟显示应一致（TAT）7、关键环节厚德 博学 精医 济世168/1/202258标本的全程管理危重患者转运（医护人员陪同、巡视）患者权益保护（隐私权保护措施，如检查检验报告发放）患者参与医疗安全（药房取药处、知情告知、预约告知）身份识

7、别方式（住院：登记号+姓名门诊：姓名+年龄）急诊绿色通道（时间节点）与临床有效沟通重点场所：登记处、预约室、等候区、抽血窗口、观察区8、重点环节厚德 博学 精医 济世178/1/2022599、住院超30天患者管理掌握住院超30天患者管理和评价制度 了解本科室有无超30天患者 住院超30天患者处理流程48小时内填写住院时间超过30天患者管理评价表24小时内书写超30天患者的大查房记录科室对超30天患者情况的汇总分析、改进措施对住院时间超过60天患者应在医务科组织下进行全院会诊厚德 博学 精医 济世188/1/20226010、特定单病种管理了解本科室有无特定单病种的病种，开展单病种管理的意义

8、掌握特定单病种的管理规定 科室需强化病种质量的过程监管凡符合初始入选标准的病例，执行诊疗流程的临床与医技科室均应积极配合，认真履行单病种评价调研表中要求的完成时限内容病历书写要完整，确保上报信息精准、可追溯科室单病种定期分析资料要完备厚德 博学 精医 济世198/1/202211、病例评估质量全面体现核心制度的贯彻落实208/1/20226312、输血病例管理输血知情同意书填写符合要求 每次输血必须有输血病程记录，输血结束后24小时内完成输血病 程记录。 若术中输血，在手术室结束的输血由麻醉医师记录，在病房结束 的输血由主管医师或值班医师记录。手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量、输

9、血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。输血不良反应有完整描述、处理记录和反馈程序厚德 博学 精医 济世218/1/202213、急危重症患者管理及时做好家属的病情告知和沟通工作，并下达危重通知书 危重抢救过程中，应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等。口头医嘱要求准确、清楚，医嘱记录时间应具体到分，抢救结束后6h内据实补记 抢救病人应有抢救记录，须即时完成，特殊情况下6h内补记抢救医嘱、抢救记录与病案首页应一致危重患者实行疾病严重程度评估危重患者涉及多学科协作诊疗的，要有多学科联合诊疗记录危重患者转运或外出检查需医护人员陪同厚德 博学 精医 济世228/1/202265人设备防护管理设备科设备可穿戴用品防保科员工多部门协作防保 科医务 科护理部设备 科制度培训健康档案资质考核应急预案不良事件上报质量持续改进14、防护安全管理质控办238/1/202266知情同意15、患者参与医疗安全向患者或近亲属提供相应的健康教育 提出可供选择的诊疗方案 鼓励患者主动参与医疗活动和管理（如告知其提供真实的病情和有关信息对保障诊疗服务的重要性）手术安全核查：1.手术部位标识；2.手术、高风险技术操作