临床医学概要：烧伤

1、 烧 伤临床医学综合教研室12345降低发生率 这是防治烧伤的根本措施降低残废率 早期切削痂植皮、整形外科技术用于烧伤早期，利用基因工程方法防治瘢痕增生和挛缩。降低死亡率 重点防治“3I”，即内脏并发症、严重感染、吸入性损伤。展望：三大任务6烧 伤定义:由热力(如火焰、热液、热蒸汽、热金属等)引起的组织损伤统称烧伤(burn)。7一、临床表现 根据烧伤的病理生理特点把病程分为三期：急性液体渗出期（休克期）：伤后23小时最为急剧，8小时达高峰，持续3648小时。感染期：水肿回收期，可引起早期暴发性全身感染；伤后23周，组织广泛溶解阶段，又成为全身感染的另一峰期。修复期：浅度烧伤自行修复；深烧伤上

2、皮岛状融合修复 ； 烧伤靠皮肤移植修复。8烧伤面积烧伤深度是否合并呼吸道损伤二、伤情判断9表1 中国新九分法部位占成人体表%占儿童体表%头部发部39+(12-年龄)面部3 9颈部3双上肢双上臂792双前臂6 92双手5躯干躯干前1393躯干后13 93会阴1双下肢双臀5*95+1-(12-年龄)双大腿21双小腿13双足7*成年女性的臀部和双足各占6% 95+110口决： 三三三，五六七，躯干前后二十七， 两个臀部一个五，七加十三二十一 。11图1 成人体表各部所占%示意图12头颈部=9+(12-年龄)图2 婴幼儿体表各部所占%示意图13图3 面积计算手掌法14热烧伤深度分度示意图烧伤深度的识别

3、15烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层联，但发生层健在，再生能力强 。表面红斑状 、干燥 ，烧灼感 ，无水疱 。37天脱屑痊愈 ，短期内有色素沉着，不留瘢痕。 16浅 烧伤：伤及表皮的生发层 、真皮乳头层 。局部红肿明显，大小不一的水疱形成 ， 内有淡黄色澄清液体 ，水疱皮如剥脱 ，创面红润、潮湿、疼痛明显 。上皮靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺 、毛囊）的上皮增生，如不感染,1-2周内愈合 ，一般不留有瘢痕，多数有色素沉着。17 浅 烧伤 烧伤股部烧伤18浅 烧伤19 浅 烧 伤20热油烫伤21深 烧伤（图）：伤及皮肤的真皮层，介于浅和之间，深浅不尽一致 ，也可有水疱 ，但去疱皮后，创面微

4、湿，红白相间，痛觉较迟钝 。 由于真皮层内有残存的皮肤附件 ，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染 ，可融合修复 ，需时 34周。但常有瘢痕增生。22 深 烧伤深部分23 烧 伤24 烧伤（图）：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状血管栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁 ， 无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。25烧伤创面26 烧 伤27Mock 3rd degree arm burn28Mock 3rd degr

5、ee burn29 烧伤烧伤 30烧伤后创面感染，进一步加深创面31轻度烧伤：烧伤面积9%中度烧伤：烧伤面积10%29%，或烧伤面积10%重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或烧伤面积10%19% ；或 、烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%；或烧伤面积20%；或已有严重并发症。烧伤严重性分度32致伤因素：热力化学物质： 局部腐蚀 全身中毒诊断现场相对密闭呼吸道刺激症状口鼻周有深度烧伤吸入性损伤33目标：尽快消除致伤原因，脱离现场，进行危及生命的救治措施。迅速脱离热源保护受伤部位维护呼吸道通畅其它救治措施三、现场急救、转送与初期处

6、理34四、治疗原则小面积浅表烧伤：清创、保护创面。大面积深度烧伤：早期纠正休克，维持呼吸道通畅；早期切除坏死组织，植皮覆盖；防治多脏器功能障碍；重视形态、功能的恢复。35P，脉弱,心音低弱脉压变小，Bp呼吸浅、快尿量减少口渴难忍烦躁不安肢端凉，畏冷Hct、低血钠、低蛋白、酸中毒五、烧伤休克临床表现与诊断36、烧伤的补液量第一个24小时内第二个24小时内每1%面积 、公斤体重补液量（额外丢失）成人儿童婴儿第一个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液中、重度 2:1同左特重 1:1基础需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左371、胶体溶液:

7、全血 血浆来源困难时。 血浆 目前广泛应用的较理想胶体。 人血白蛋白 小儿和老年烧伤病人慎用。 右旋糖酐 全天用量不超过1500ml。 6%羟已基淀粉(706代血浆) 每日用量不宜超过1000ml。 4%琥珀酰明胶(血安定) 目前较为理想的血浆代用品。 常用的休克复苏液体382、电解质溶液： 生理盐水 大量输入后易引起高氯性代谢性酸中毒，目前多用平衡盐溶液代替生理盐水 平衡盐溶液：乳酸钠林格液等。 碳酸氢钠溶液 大面积深度烧伤、高压电烧伤和较严重的热压伤，碱化尿液。 高氧晶体溶液 携带有高浓度溶解氧和具有高氧分压。 39 常用5%或10%的葡萄糖溶液作为基础水分补充，遇有气温或体温过高、气管切

8、开、腹泻、上悬浮床等情况时，应适当增加水分补充量。 3、水分：40补液治疗的注意事项不应片面依赖补液公式 补液时机越早越好 注意补液顺序：先盐后糖，先晶体后胶体。 避免补液过多 引发心力衰竭，脏器组织水肿影响氧的代谢，加重机体缺氧状况。 不能单纯依靠补液复苏 补液是防治烧伤休克的主要手段，但并非唯一措施，尤其是存在并发症时，单纯补液更难奏效。 41每小时尿量：成人20ml/h，小儿1ml/Kg。病人安静，无烦燥不安。无明显口渴。脉搏、心跳有力，P120次/分。收缩压90mmHg，脉压20mmHg。呼吸平稳。抗休克期的观察指标42性格改变。体温骤升或骤降，波动幅度较大。心率加快。呼吸急促。创面骤

9、变。白细胞计数骤升或骤降。六、烧伤全身性感染诊断43及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜屏障。正确处理创面。抗生素的选择和应用。营养支持，纠正水电解质紊乱，维护脏器功能。防治44烧伤 ：无需特殊处理 ，自行消退。浅烧伤：水疱皮完整，保留；水疱皮已破，包扎。深度烧伤：外用抗菌药物，早期手术并植皮。七、创面处理45创面外涂磺胺嘧啶银46八、植皮术刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层，厚度约为0.150.25mm。用滚轴刀取皮。游离皮片移植47中厚皮片：表皮 和 真 皮 的1/21/3，厚度约为0.3 0.6 mm 。用鼓式取皮机取皮。48全厚皮片：包括皮肤全层，还有可包括真皮下浅层血管网的

10、超厚皮片。可以用手术刀取下。皮瓣移植适用于修复软组织严重缺损 ，肌腱 、神经、血管裸露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位。包括带蒂皮瓣移植与游离皮瓣移植两类。49带蒂皮瓣有血供的皮肤与皮下组织形成，有蒂与供皮区相连。单纯皮瓣岛状皮瓣肌皮瓣50游离皮瓣移植 将一块完全游离的自体皮瓣 ，通过显微外科手术 ， 将皮瓣的动脉、静脉吻合于缺损区的动脉、静脉，以保证该皮瓣的血液供应与静脉回流。51大张异体皮开洞嵌植自体皮（右图）自体微粒植皮网状皮片移植术大面积烧伤的植皮术大张异体皮开洞后移植异体皮初建循环（2日后）嵌植小片自体皮52全身性损害：昏迷、呼吸暂停和脉搏消失；后遗神经质、遗忘症、癫痫、头

11、痛和语言困难等。 电流的直接作用：末梢神经损伤，如尺、桡神经。 电流对心肌纤维和传导系统的损伤：可能造成早期或延迟的结果。早期常因室性纤颤而死亡。 电流引起深层组织坏死：大量肌红蛋白进入血循环后，可导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭。（三）电烧伤1、临床特点：53低压电烧伤创面：仅局限于触电部位，如手、足或嘴处。个别也可深达神经、肌腱等，病人主诉创面疼痛。由于损伤小，创面较浅，常能自愈，不需手术治疗。 高压电烧伤创面：可找到电流的进口和出口创面，电流入口处可见炭化中心，略凹陷，周边皮肤呈灰白色或蜡黄色，常可见坏死的肌肉、血管、神经和骨骼。出口创面表现为干枯、炭化，创面中心凹陷，感觉丧失。2、局部损害特点：54右手高压电击伤55头部高压电击伤56早期处理 现场急救：立即切断电源，有呼吸、心跳骤停者，立即施行心肺