急性肾损伤定义和CRRT治疗

1、定义：病程3个月的肾脏功能或结构异 常，包括血、尿、组织学、影像学 及肾损伤标志物减产的异常。符合以下情况之一这即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/(kgh)，且持续6小时以上。(单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因)急性肾损伤定义和CRRT治疗病因和分类： AKI的病因众多，可根据病因发生的解剖部位分为肾前性、肾性、肾后性三大类。急性肾损伤定义和CRRT治疗病因和常见临床疾病及诱因(一)肾前性AKI有效血容量不足心排出量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节

2、反应受损：使用ACEI、ARB、NSAIDs、CsA等。出血：外伤、手术等。胃肠道体液丢失：呕吐、腹泻等。肾脏液体丢失：过度应用利尿剂、尿崩症等。皮肤黏膜体液丢失：烧伤、高热等。向细胞外液转移：胰腺炎、挤压综合征等。心脏病：心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常等。肺动脉高压、肺栓塞等。正压机械通气药物：降压药、降低心脏后负荷药物、麻醉药等。脓毒血症肝硬化失代偿期变态反应药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、麦角胺等。高钙血症脓毒血症急性肾损伤定义和CRRT治疗(二)肾性AKI病因和常见临床疾病及诱因肾血管疾病肾动脉：血栓形成、粥样硬化斑块、主动脉夹层瘤等。肾静脉：血栓形成、静脉受压等。肾小球疾病、肾脏微血

3、管疾病 炎症：急性肾小球肾炎、新月体肾炎、IgA肾病等。微血管病：溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。血管痉挛：恶心高血压、先兆子痫、高钙血症等。急性间质性肾炎过敏性间质性肾炎：由食物、药物引起。感染：细菌、病毒、真菌等所致。肿瘤浸润：淋巴瘤、白血病、类肉瘤等。急性肾小管坏死缺血性：肾前性AKI持续加重进展而致。外源性毒素：抗生素、非甾体类解热镇痛药、抗肿瘤 药物、造影剂、有机溶剂、钙调磷酸酶 类免疫抑制剂。内源性毒素：血红蛋白、肌红蛋白、尿酸、免疫球蛋 白轻链等。肾移植排斥反应急性肾损伤定义和CRRT治疗病因和常见临床疾病及诱因肾后性AKI：双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧尿路出现梗阻时可

4、发生肾后性AKI，常见原因包括前列腺肥大，前列腺或膀胱颈部肿瘤、某些腹膜后疾病等。急性肾损伤定义和CRRT治疗KDIGO指南关于AKI分期标准急性肾损伤定义和CRRT治疗循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高 再灌注损伤 肾缺血肾小球滤过率降低 肾中毒 肾小管损伤肾小管堵塞AKI发病机制急性肾损伤定义和CRRT治疗 急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。 临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。少尿和无尿期水电解质和酸碱平衡失调三高 三低 二中毒2.临床表现急性肾损伤定义和CRRT治疗三高高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾 升高时往往并无明显临床表现。最初 心电图变化QT间

5、期缩短T波高尖；当 血钾升高至6.5 mmol/L以上，出现 QRS间期延长，PR间期增宽，P波降 低，心肌纤颤，心跳骤停。高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑 制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停 博，心电图PR间期延长，QRS增宽， T波增高。高磷血症：常与低钙血症伴存急性肾损伤定义和CRRT治疗三低低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作用 低钠血症：丢失多、摄入少；“钠泵”效应下降； 钠再吸收低氯血症：呕吐，丢失过多急性肾损伤定义和CRRT治疗水中毒：内生水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷急性肾损伤定义和CRRT治疗酸中毒：酸性代谢产物排出碱盐

6、和钠盐丢失无氧代谢钾呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压心律失常、心脏停搏急性肾损伤定义和CRRT治疗 蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症。代谢废物聚集急性肾损伤定义和CRRT治疗多尿期 24小时尿量增加至400 ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000 ml以上。一般历时14天。（1）由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚 未健全（2）少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透 利尿作用（3）电解质和水潴留过多机理急性肾损伤定义和CRRT治疗低血钾 低血钙 低血镁 脱水感染并发症形式可表现为：突然增加 逐步增加 缓慢增加临床表现为：体质虚弱 营养失调

7、消瘦、乏力急性肾损伤定义和CRRT治疗3.实验室与辅助检查(一)血液检查(二)尿液检查（三）影像学检查（四）肾活检包括：贫血、血肌酐和尿素氮、血清钾、血Ph和碳酸氢根离子、血钙、血磷等。AKI无蛋白尿和血尿，可见少量透明管型ATN所致AKI时可有少量蛋白尿，尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少血红、白细胞等；肾性肾前性肾小管重吸收减退所致AKI，尿比重多在以下，尿渗透浓度350mOsm/L，尿与血渗透浓度之比，尿钠，滤过钠排泄分数(FENa)1%；肾小球肾炎所致AKI可见明显的血尿和蛋白尿，FENa1%。肾后性 AKI的尿检异常多不明显。泌尿系超声检查：对排除尿路梗阻及与慢

8、性肾脏病鉴别很有帮助。逆行性静脉肾盂造影：用于存在梗阻，且与急性肾功能减退有关。CT血管造影、MRI或放射性核素检查，对有无血管病变有帮助，但明确诊断仍需行肾血管造影。是最重要的诊断手段。急性肾损伤定义和CRRT治疗 4.鉴别急性肾损伤是肾前性、肾性还是肾后性 明确是否为肾后性 对于所有诊断急性肾损伤的患者, 均应实施肾脏超声检查。如肾脏超声提示有双侧肾盂积水(或)双侧输尿管扩张, 则说明存在肾后性梗阻。此时的急性肾损伤应首先考虑为肾后性急性肾损伤。但是,长期的肾后梗阻可导致肾实质病变而出现肾性肾功能不全。因此, 如果解除肾后性梗阻, 患者没有出现明显的尿量增多和肾功能好转, 则此时的肾功能不

9、全应考虑为在肾性肾功能不全基础上存在肾后性加重因素。急性肾损伤定义和CRRT治疗4.2 明确是否为肾前性 如果患者病史中存在上述的循环血容量不足和(或)肾脏灌流量不足的诱因, 则应考虑是否为肾前性急性肾损伤。 下列检查结果支持肾前性急性肾损伤的诊断。 (1)尿相对密度 1. 015;(2)尿渗透浓度 500 mm o l /L;(3)尿钠浓度 10;(5)钠排泄分数 6.5mmol/L)、代谢性酸中毒 (pH7.15)、容量负荷过重对利尿剂治疗无效、急性肺水肿、心包炎和严重脑病等都是透析治疗指征。对非高分解型、无少尿患者,可试行内科综合治疗。 急性肾损伤定义和CRRT治疗多尿期的治疗 多尿开始

10、时,由于GFR尚未恢复,肾小管的浓缩功能较差,治疗仍应以维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症和预防各种并发症为主。已行透析的患者,应继续透析。多尿期1 周后可见血 肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加,并逐渐减少透析频率直至停止透析。 急性肾损伤定义和CRRT治疗进一步了解CRRT演变1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）急性肾损伤定义和CRRT治疗血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水

11、与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。基本概念急性肾损伤定义和CRRT治疗 CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy连续肾脏替代疗法急性肾损伤定义和CRR

12、T治疗目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration急性肾损伤定义和CRRT治疗CRRT技术的优势血流动力血稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合

13、生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性急性肾损伤定义和CRRT治疗CRRT技术的优势溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高急性肾损伤定义和CRRT治疗CRRT技术的优势营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足 -CRRT不仅

14、为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.急性肾损伤定义和CRRT治疗CRRT技术的优势清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念急性肾损伤定义和CRRT治疗CRRT的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后急性肾损伤定义和CRRT治疗临床适应症生化指标适应症RRT开始指征Initiate RRT emergently when life-t

15、hreatening changes in fluid, electrolyte, and acid-base balanceexist. ( Not Graded)急性肾损伤定义和CRRT治疗早期应用RRT治疗？“早”：定义不统一BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）达到下列指标12小时内进行RRT：尿量30/h持续6小时Ccr27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍急性肾损伤定义和CRRT治疗危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊CRRT与IHD相比具备以下优点：稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质，溶质清除率高; 持续稳定地控制氮质血症

16、及电解质和水盐代谢;清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质; 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外 出治疗、检查等。急性肾损伤定义和CRRT治疗当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症急性肾损伤定义和CRRT治疗急性增生型肾小球肾炎(急性肾炎)：肉眼可见大红肾，是由内皮细胞和系膜细胞增生， 电镜下可见小丘状、驼峰状沉积。新月体性肾小球肾炎(急进性肾炎)：有超过50%的大新月体形成，壁层上皮细胞和单核 细胞增生。分为I 、II、III型。膜性增生性肾小球肾炎：是基底膜和系膜增生，增生后呈车轨状、分层状改变。轻微