急性后循环梗死管理

1、关于急性后循环梗死的管理第一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月后循环区域划分第二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月病例 1女，31Y，颈部疼痛及头痛1天在外院急诊：眩晕，不能站立查体：左侧凝视，左侧面纹下垂，言语困难、双侧握力弱头CT和检测SAH的腰穿,均未见异常约1小时后查体：左侧力弱加重几小时后重复头CT：基底动脉供血区无异常密度征象第三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月治疗过程患者发病6个小时后接受血管内治疗。查体:左侧瞳孔扩大，外下展位；左侧眼球凝视；左侧面瘫/上肢/下肢轻偏瘫；右侧肢体共济失调；严重的构音障碍 。第四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月首

2、次血管造影第五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月院内治疗过程基底动脉血栓使用MERCI 和IA tPA右侧PCA血栓使用 PENUMBRA和 IA tPA大约在8.5小时血管再通第六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月术后血管造影第七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月内科管理 溶栓治疗 ？ 抗栓治疗？ 血压管理？ 血糖控制？ 后窝颅减压术？ 体温控制？ PO2 and PCO2? 第八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月后循环动脉闭塞20%的缺血性卒中是后循环卒中接受溶栓治疗的患者中，约5%为基底动脉闭塞 前驱症状常见(60%) 经常延误诊断具有严重的发病率和死亡率

3、 80% 第九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月尚无RCT研究数据指导最佳的治疗策略IV vs. IA vs. IV加IA治疗？治疗时间窗？多模式影像的作用?减压手术的时机? 第十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月BASICS登记研究最大的前瞻性观察数据库纳入619例患者 影像证明存在基底动脉闭塞 严重vs轻/中度卒中 治疗 -内科治疗(抗血小板或抗凝) 35% -IV溶栓治疗后(包括随后的动脉溶栓治疗) 15% -IA溶栓治疗 50% 一个月神经功能预后Schonewille et al. Lancet Neurol 2009第十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月S

4、chonewille et al. Lancet Neurol 2009第十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月BASICS 研究结果IAT治疗最多（288/592） 没有证据支持IAT优于IVTIAT患者组 72%完全或部分再通 IVT患者组 67%完全或部分再通 血管再通可减少不良预后发生 IVT组(RR 0.67, 0.49-0.92) IAT组(RR 0.75, 95% CI 0.66-0.85) 症状性颅内出血发生率： 14% IAT vs 6% IVT第十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月33项研究 998例患者Meta-分析比较再通与未再 通卒中患者3个月时良好

5、功能预后血管再通可改善功能预后并降低死亡率Rha JH & Saver JL. Stroke 2007;38:967第十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月并非所有患者均能从血管再通治疗中获益再灌注损伤 血脑屏障破坏 从而导致:脑组织水肿出血性转化 第十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月病例253 岁男性、有高血压和糖尿病史；左侧肢体瘫痪,CT未见异常密度影，NIHSS评分为 14分；在发病2.5小时给予Iv-tPA后症状无改善；在发病7小时给予MERCI取栓治疗（未额外再给予IA tPA) 。第十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月MERCI治疗前后的血管造影治疗前

6、 治疗后第十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月.1 hour 后: 插管、昏睡、右侧瞳孔扩大第十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月谨慎选择患者，尤其是处于时间窗后期的患者时间窗的选择多模式影像指导下溶栓第十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Lancet 2010; 375: 1695703第二十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月时间窗选择溶栓治疗开始时间与预后第二十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月溶栓治疗开始时间与死亡率第二十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共五十四

7、页，创作于2022年6月多模影像指导下溶栓Ann Neurol 2006;60:508517第二十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月30天时MRS评分比较第二十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月DEFUSE研究结论PWI/DWI Mismatch患者早期再灌注可改善预后 （OR 5.4; p 0.039，特别是有 Target Mismatch (OR 8.7; p 0.011). No Mismatch表现的患者早期恢复灌注可能没有临床获益。Malignant profile早期再灌注可能引起致命的颅内出血 对于3-6小时内溶栓治疗的患者，MRI检查可能对筛选适宜的溶栓患

8、者有帮助。第二十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月动态评估 谨慎选择123溶栓是否可使血流再通是否存在缺血半暗带是否可导致严重再灌注损伤第二十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月再灌注并发症症状性颅内出血神经系统恶化（非出血性）第二十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月症状性颅内出血（SICH） Symptomatic intracerebral hemorrhage发生率： 6.4% iv-tPA NINDS 1.7% SITS-MOST 3.6% SAINT 7.2% ATLANTIS 8.8% ECASS II 9.5% DEFUSE 10.9% PROACT

9、发生机制 血脑屏障通透性增加 氧自由基生成增加 炎症因子释放第三十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月SICH相关危险因素 卒中严重程度 高血糖 未控制的高血压 年龄 血管成形术后 未再通第三十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月神经系统功能恶化发生率: 10-43%发生时间: 50%患者发生在1天内 80%发生在3天内 多种可能病因脑VS系统性病因: 4:1Ali LK & Saver JL. Rev Neurol Dis, 2007;4:85第三十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月神经系统功能恶化可能机制半暗带演变为梗死区侧枝循环失代偿； 脑水肿形成；血管再闭塞、血

10、栓形成、栓子脱落（少见）；癫痫（3-5%，在第一周）；再发卒中（少见）；系统并发症（MI、 CHF、 感染、药物不良反应、代谢紊乱、贫血）。第三十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月脑水肿形成少数患者脑水肿和占位效应是神经系统恶化最关键病因。除非脑疝发生，通常颅内压不高。 第三十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月有占位效应梗死的处理常规监测ICP? 体位药物应用渗透疗法甘露醇高张盐外科治疗后颅窝梗死患者需考虑早期行外科手术减压治疗第三十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月回到 病例 1第三十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月NCU 治疗气管插管脱水控制血压后

11、颅窝减压脑室外引流第三十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月小脑梗死 Locations among Cerebellar Infarct series (n= 592 patients, 664 infarcts)PICA252 (42.5%); (among 55- 21 full (38%), 23 (42%) mPICA, 11 (20%) lPICAAICA74 (12.5%)SCA252 (42.5%); among 56- 18 (32%) full, 29 (52%) lSCA, 9 (16%) mSCAmixed42/199 (21%) ; (19 (45%) PIC

12、A + SCAsmall42 (7%)第三十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月PICA 供血区症状/体征Symptoms/SignsBoston-Lund-Detroit n=36 NEMC n=24 眩晕 Vertigo 28 (78%) 21 (87.5%) 恶心 Nystagmus 27 (75%) 14 (58%) 步态共济失调 Gait ataxia 27 (75%) 15 (62.5%) 头痛 Headache 23 (64%) 13 (54%) 呕吐 Vomiting 22 (61%) Not recorded 肢体共济失调 Limb ataxia 18 (50%) 1

13、2 (50%) 意识障碍 Decreased consciousness 8 (22%) 1 (4%)构音障碍 Dysarthria Not recorded 5 (21%)第三十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Stroke Mechanisms- PICA(Paris, Lausanne, Boston-Lund-Detroit, NEMC series) n= 107 patients/110 infarctsCardiac-origin embolism 37 (34%)Artery-to-artery embolism 19 (17%)ICVA atherothrombos

14、is 18 (16%)PICA or branch occlusion 6 (5.5%)Other (migraine) 5 (4.5%)Unknown 25 (23%)第四十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月SCA-Symptoms/SignsSymptoms/SignsBoston-Lund-Detroit n=30 NEMC n=30 limb ataxia 73% 90% gait instability 67% 60% nystagmus 50% 37% dysarthria 30% 53% headache 40% 37% vertigo 37% 63% vomiting

15、40% not noted mass effect 30% 53% decreased consciousness not noted 53%第四十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月SCA infarcts- mechanismsComposite (n=91)NEMC registry (n=23)Cardiac origin embolism35 (38%)9 ( 39%)IA embolism21 (23%)10 (43%)Basilar artery athero5 (5%)0Branch artery3 (3%)1 (4%)migraine2 (2%)2 (9%)unkno

16、wn26 (28%)2 (9%)第四十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月内科治疗脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、高渗盐水尚未得到证实的方法甚至有害：巴比妥类、过度换气、抬高头位、激素、非甾体类抗炎药第四十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第四十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月占位征象是最严重的并发症临床症状稳定能预测后续的恶化吗？影像学改变？首选EVD & 后颅窝减压 ？治疗： EVD & 后颅窝减压 第四十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月EVD & 后颅窝减压？ 小脑幕上疝第四十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第四十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Stroke. 2009;40:3060-3066EVD & 后颅窝减压 ？第四十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月第四十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Stroke. 2009;40:3060-3066第五十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Stroke. 2009;4