第六组 学生团体平安保险

1、学生(xu sheng)团体平安保险概述注意事项案例(n l)分析小组成员：闫亮 傅清梅 王俊凯 何超共十四页简介(jin ji)：学生平安保险是专为在校学生设计的带有公益性质的险种(xin zhn)，具有保费低、保障高的特点，可以使学生在发生意外事故后得到更充足、更全面的赔偿，是学生健康成长的重要保障。推行学生平安保险，可以有效防范和转移风险，对保护学生合法权益、维护社会稳定发挥着重要作用。 保险对象：凡各类大、中、小学及技工、中等专业学校学生，身体健康，能正常参加日常学习者都可以作为被保险人，由其所在学校向本公司集体办理投保手续。 保险责任：被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或多次发生

2、意外伤害事故，保险公司均按规定给付保险金，但累计给付总数不能超过保险金额全数。累计给付总数达到保险金额全数时，保险责任即行终止。共十四页除外(chwi)责任：由于下列原因所致(su zh)被保险人的死亡或残疾，保险公司不负给付保险金的责任：被保险人自杀、犯罪、殴斗、酒醉；被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；战争或军事行为；其他不属于保险责范围内的事情。保险理赔 ：被保险人在保险单有效期间发生保险责任范围内的死亡或残疾时，被保险人或其受益人应通过投保单位向本公司申请给付保险金，并提供下列单证：一、保险单证及投保单位的证明；二、被保险人死亡时，应提供死亡证明书；三、被保险人因意外伤害事故造成残疾时

3、，应提供治疗医院出具的残疾程度证明。 本公司接到申请后，经调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过两年不提出申请，即作为自动放弃权益。共十四页注意事项：1.如果发生保险事故，学生先通知所在学校，由学校老师备档。如遇重大事故（如死亡、重大疾病(jbng)）则由辅导员老师先报保险公司理赔员。2.治疗结束(jish)后，如是意外伤害发生的门诊医疗费用须提供下列单证：病历（记录须与门诊医疗发票一致）、门诊医疗发票、如有检查费用须各项检查报告单；身份证复印件、参加保险凭证复印件；须填写三份理赔表格（在辅导老师处）。3.治疗结束后，学生将所有单证交辅导员老师管理，由保险公司理赔员定期上门处理

4、。共十四页案情(nqng)概述： 2009年9月17日，南京G技术技工学校（以下简称G技校）向Z财产保险股份有限公司（下称保险公司）递交团体意外伤害和短期健康保险投保单，G技校作为投保人为其在校学生386人申请投保学平险。 G技校提交的投保单记载如下：1、在被保险人健康告知栏中，保险公司问：现在(xinzi)或过去有无患胆、肠等消化系统病症的被保险人？G技校选择项为：无。2、投保单位声明栏中：兹我单位申请投保上述保险，贵公司已向我方交付了条款并详细说明了合同内容，特别是保险条款及相关合同中关于免除保险人责任，投保人及被保险人义务部分的内容作了明确说明，我方已知悉其涵义，同意投保并愿意遵守保险条

5、款及特别约定。本投保单填写的各项内容均属实，如有不实或疏忽，我方承担由此引发的一切法律后果。 G技校在该投保单尾部加盖公章。共十四页09年9月19日，G技校缴纳保费19300元，保险公司出具以G技校为抬头的保险业专用发票及保险单正本一份，一并交付G技校。根据保险单正本记载，保险生效日期为09年9月19日，保险期限一年。附加学生团体住院医疗保险条款第五条责任免除部分规定：因下列情形之一，造成被保险人发生医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：.（5）被保险人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病。本保单项下386名被保险人均年满18周岁，女生甲系该校07级学生，为被保险人之一。2010年4月5日该学生

6、因胆囊结石进入南京医科大学第二附属医院治疗，于4月14日出院，共支出住院及医疗费用11200元。2010年4月16日，女生甲向保险公司提交意健险理赔申请书，该申请书中对被保险人出险过程描述为：因9月前体检发现胆囊结石，2010年4月5日发作入院手术治疗。同日(tn r)，保险公司对女生甲母亲进行了书面询问并制作笔录，在该份询问笔录记载：2009年7月3日，女生甲因身体不舒服入南京医科大学第二附属医院接受治疗，查出有胆结石，当时未进行手术的原因为希望药物治疗。之后，保险公司调取了南京医科大学第二附属医院门诊病历，该病历记载，女生甲于09年7月3日因皮肤发黄、身体乏力去南京医科大学第二附属医院诊疗

7、，该院确诊为胆囊结石，并建议其住院手术治疗。保险公司以“疾病属于投保前已患有且目前尚未治愈的疾病”为由拒绝给付保险金，2010年5月，女生甲委托律师向南京市玄武区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付住院及医疗费用并承担诉讼费用。共十四页案例(n l)分析：本案中校方作为申请人为在校386名学生申请投学平险，校方作为投保人与保险公司之间达成的合同款项非常明确地列出了保险公司的免责条款，保险公司也对此向投保方做出了明确声明。投保人缴纳了险金并且签订合同，被保人名单中也包含了此案中的女生甲，因此保险公司与G校签订的合同是具有法律效力的。保险公司附加的学生团体住院医疗保险条款第五条责任免除条款：“被保险

8、人在投保前已患有且目前尚未治愈(zh y)的疾病”，投保人已盖章确认，保险公司已履行了说明义务，免责条款对本案合同双方具有约束力。校方在投保时对于保单上的“现在或过去有无患胆、肠等消化系统病症的被保险人？”一问中选择项为“无”。并且加盖公章。共十四页根据保险公司调取的南京医科大学第二附属医院门诊病历记载，女生甲于09年7月3日因皮肤发黄、圣体乏力去南京医科大学第二附属医院诊疗，该院确诊为胆囊结石，并建议其住院手术治疗。此证据表明被保人在投保之前已患有消化系统病症。且被保人并无证据表明自己投保时已被治愈。因此，被保险人与保险公司之间的保险合同依法成立并有效，保险公司应当依照合同严格履行其合同义务

9、，无须为被保人赔付医疗费用及诉讼费用。2011年1月12日，江苏省高级人民法院印发苏高法审委20111号会议纪要(jyo)，该纪要(jyo)第七条规定：学生平安险不属团体险，保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。由此学生平安险的告知义务主体应是被保险人或是其监护人，而本案中的在校学生均年满十八岁，因此投保行为应征得学生同意。学校以团体形式向投保公司申请学生团体平安险，保险公司在展业时虽然通过文字宣传形式向学生进行有关事项说明，但是并没有要求学生书面签字。因此，新会议纪要(jyo)出台之后，此前保险公司对校方的免责说明是无效的。共十四页问题1：学平险究竟应该作为(zuwi)团体承担还是个体承担

10、？答：现行法律并未绝对禁止学生平安保险以团险形式承保。认为学生平安保险为个险者所持观点基本为：（1）人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益，学校和被保险人学生之间不存在法定保险利益；（2）另根据(gnj)保险法规定，投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制，学生为未成年人，因此学校不能作为投保人；（3） 学平险的交费主体是学生家长或监护人，所以学生或其家长才是投保人；（4）2003年保监会下发了关于规范学生平安保险业务经营的通知，要求从2003年8月30日开始，各大、中、小学校将

11、不能再以投保人的身份为学生统一办理学生在校保险，这表明行政监管机构认为学生平安保险应该为个人保险。共十四页学平险作为团险承保还是个险承保，主要区别是投保人是谁，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益，学校对学生不具有法定保险利益是否定学平险团体性的重要理由。关于(guny)人身保险的保险利益，立法例上可以划分为纯粹利益原则、同意原则、利益和同意兼顾原则。所谓利益原则即订立保险合同，投保人和被保险人相互间必须存在金钱上的利害关系或者其他私人相互间的利害关系，各国立法一般规定父母、夫妻、子女等互相具有保险利益。同意原则则是指，订立保险合同，无论投保人和被保险人之间有无利害关系

12、，均以投保人取得被保险人的同意为前提。我国采用的即利益和同意兼顾原则。被保险人若同意投保人为其订立保险合同，视为具有保险利益，学校和被保险人学生之间虽不存在法定保险利益，但学生本人或其监护人若同意学校为其投保，学校则因同意原则而取得了对学生的保险利益。共十四页问题3：学平险属于(shy)哪一种保险范畴？答：学平险属短期健康保险和意外伤害保险范畴，专门针对在校学生及教职员工设置，其内容主要包括：学生平安意外伤害保险、附加学生意外伤害医疗保险及学生住院医疗保险。低保费、高保障是学生平安保险的显著特点，投保人只要交较低保费，被保险人就能获得较高保额的风险保障，因此，学生平安保险曾是诸多保险产品中较为

13、受欢迎的一个险种。另与其他医疗及意外险险种相比，因承保对象特定、保障范围广、赔偿额度高、费率水平低，该险种具备一定的公益性质。从社会公益的角度出发，在目前社会保障体系未能全面覆盖未成年人和学生的情况下，该险种对学生而言是一种安全保障，对于减轻家长和学校的负担而言，更是不容忽视的。学平险的开办，保障了学生的人身安全，对稳定社会、促进国家(guji)发展都有巨大的推动力。共十四页问题2：保险公司到底要不要支付(zhf)女生甲的保险费？答：在校学生投保学生平安团体意外伤害保险，且已向保险公司纳了保险费，在保险单后所附的被保险人名单中也包括了女生甲，所以女生甲和保险公司的保险合同依法成立并有效，被告应

14、当依照约定严格履行其合同义务。关于保险公司应否履行保险义务，第一， G技校作为投保人为其学生向保险公司投保，学生为本保险合同的被保险人，保单只有一份即保险合同只有一个，就保险免责条款，保险公司只需向投保单位履行明确说明义务即可；第二，依据附加学生团体住院医疗保险条款第五条责任免除部分规定，被保险人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病的，免除保险公司的赔偿责任，且学校在投保单及签收单中对此均盖章确认，所以就本案保险合同免责条款，保险公司已向投保人履行了明确说明义务，免责条款对本案合同双方具有约束力；第三、根据南京医科大学第二附属医院门诊病历记载，原告于09年7月3日因皮肤发黄、身体乏力去南京医科大

15、学第二附属医院诊疗。09年7月3日，该院确诊为胆结石，并建议其住院手术治疗。另原告母亲的笔录与上述病案记载事实(shsh)吻合，上述证据可认定女生甲的疾病属于投保前已患有且目前尚未治愈的疾病；第四，庭审中，女生甲家属没有提供充分证据证实：投保前女生甲身体的疾病症状已经消失。综上，保险公司认为女生甲带病投保，其不应当承担赔偿责任的理由，符合已查明的事实(shsh)及双方约定；女生甲认为被告未履行说明义务，保险合同免责条款无效的观点，因与查明的事实(shsh)及法律规定不符，法院不予采信。女生甲要求保险公司给付保险金的主张不予支持。共十四页问题(wnt)4：司法部门应不应该干预学平险？答：学平险不论投保人是谁，被保险人为在校学生，受益人为被保险学生或其家长，如教育管理机构为学生投保学平险，将受益人指定为被保险学生或其家长，应该讲道德风险是基本可控的。教育机构自筹费用为无民事行为能力人之外的在校学生投保团体学生平安保险，既不违反现行法律规定，同时(tngsh)也是教书育人、关爱学生的师德所在，是值得鼓励的合法行为，司法不应当干预。共十四页内容摘要学生团体平安保险。2、投保单位声明栏中：兹我单位申请投保上述保险，贵公司已向我方交付了条款