2022极早产儿产房过渡期管理专家共识（全文）

1、2022极早产儿产房过渡期管理专家共识（全文）推荐条款汇总推荐1对妊娠32周、有早产风险的孕妇，建议宫内转运至有孕产妇和早产儿救治能力的助产机构实施分娩（B1 ）。推荐2新生儿科医师应参与产前咨询（C1 ）。推荐3产房或产科手术室应与NICU位于同一栋或相连建筑,之间有专用电梯或急救通道。建议在产房或产科手术室相邻处设置独立的新生儿复苏室（GPS1 ）。推荐4组建相对固定的复苏团队，定期演练，高效实施早产儿过渡期支持技术（C1 ）。推荐5通过塑料薄膜包裹（A1 ）、控制环境温湿度、预热接触新生 儿物品、加温湿化吸入气体等集束化措施维持早产儿目标体温在 36.537.5 （ B1 ） o建议将环

2、境温度设置为2530 ,相对湿 度设置为50%60%（C1 ） 0推荐6对极早产儿实施延迟脐带结扎（DCC）,时间60s（ B1 ）;对无条件实施DCC的胎龄2 28周早产儿建议用脐带挤勒代替；对胎龄28周早产儿使用脐带挤勒需十分谨慎（C1 ）。推荐7对生后有自主呼吸且心率2100次/min的极早产儿，应尽早给予经鼻持续气道正压通气（nCPAP ）呼吸支持，起始压力为68加热床垫、吸入加温湿化气体、监测体温等综合措施维持早产儿目标 体温。推荐6对极早产儿实施延迟脐带结扎(delayed cord clamping , DCC),时间60 s ( B1 );对无条件实施DCC的胎龄之28周早产

3、儿建议用脐带挤勒代替；对胎龄28周早产儿使用脐带挤勒需十分谨 慎(C1 ) o【证据概要】 早产儿娩出时，胎盘内有2035 ml/kg的胎儿血 液可通过DCC进入早产儿体内补充早产儿生后肺血管扩张增加的肺 循环血量，缓解有效循环血量减少，促进胎儿循环向新生儿循环平稳 过渡；减少机体血压波动，减少早产儿严重并发症。新生儿可获得更 多的血量和脐血干细胞，减少贫血发生和出生后输血。然而有局部研 究提示，DCC可能导致红细胞增多症和高胆红素峰值轻度升高，但不 增加换血的风险25-28 。2017年发表在新英格兰医学杂志上 的一项多中心随机对照研究(randomized clinical trial ,

4、 RCT，纳 入1 566例胎龄30周早产儿)结果没有显示DCC较立即断脐在降 低纠正36周龄早产儿死亡率、脑室内出血/严重脑损伤发生率的优势 29 0但是，2018年一项meta分析(18项RCT、2 834例,胎 龄37周)显示,DCC能够降低早产儿住院死亡率(RR=0.68 ,95%CI : 0.520.90 ),在胎龄428周的亚组中(3项RCT、996例)发现, DCC也能够降低住院死亡率(RR=0.70 ,95%CI :0.510.95 )、1 min 低Apgar评分发生率和10%的红细胞输注率(95%CI : 6%13% )28 0 2021年一项系统评价显示,在胎龄33周的亚

5、组中，与立 即断脐相比，DCC能够降低死亡率（12项研究、2 291例；9.4%与 5.8% ; OR=0.58 , 95%CI : 0.300.96 ）、需要输血的比例（10 项 研究、2 234 例;56.7%与 45.9% ; OR=0.42 ; 95%CI : 0.23 0.66 ） 30 0同年另一项meta分析（23项RCT、3 514例胎龄34周 早产儿）显示，DCC较立即断脐能一定程度改善存活率（RR=1.02 , 95%CI: 1.00-1.04, n = 2 988,中等质量证据）。该研究提出，目 前尚不能确认DCC是34周早产儿的最正确脐带结扎方式，但立即断 脐可能是有害

6、的31 。欧洲、美国、中国等主要学术团体的复苏指 南均推荐对早产儿常规开展DCC2-3, 14, 17 oDCC的胎盘输血效果有一定的时间依赖性32 。各大指南推荐 的DCC时间不尽相同，大多建议60 so 2019年Knol等33 提 出了基于生理情况的断脐（physiological-based cord clamping , PBCC），即在早产儿建立规律的自主呼吸、心率2100次/min、脉搏 氧饱和度90%且吸入氧浓度（fraction inspired oxygen concentration , Fi02 ） 40%等情况下断脐。该研究纳入了 37例 平均胎龄29周的早产儿，其中

7、PBCC组20例，标准DCC组17例。 结果PBCC组平均断脐时间349 s ,而标准DCC组为62 s ; PBCC组 更早到达稳定呼吸状态33 。早期有研究认为，将新生儿置于高于母体子宫水平40 cm位置会 减少胎盘输血量34。很长一段时间内曾建议将经阴道分娩的新生 儿置于低于母体的位置实施DCCO但后期研究显示，新生儿或早产羊 的位置略高/低于胎盘水平，对胎盘输血量无明显影响35 ; DCC 对早产羊脐带、脑血流的影响是短暂的，且对呼吸启动前的脐血流影 响不大36 o虽然DCC有多种好处，但在以下情况下应充分权衡利弊，建议考 虑脐带挤勒等DCC替代方案：（1 ）孕产妇/新生儿需要紧急抢救

8、：如 发生子宫破裂、胎盘前置血管破裂出血、孕产妇发生休克或羊水栓塞、 各种原因引起围产期急性缺氧缺血导致新生儿出生窒息等；（2 ）胎盘 循环不完整时（如胎盘早剥、出血性前置胎盘、出血性前置血管或脐 带撕裂）；（3）单绒毛膜双胎有发生胎-胎输血风险时；（4）人类 免疫缺陷病毒阳性母亲分娩的新生儿（为减少新生儿感染风险，建议 立即断脐）；（5）胎儿水肿并发心力衰竭；（6）全身麻醉下剖宫产 术（为减少麻醉药物更多地转移到新生儿，建议立即断脐；妊娠32 周孕妇剖宫产时应尽量防止全身麻醉）。DCC的替代方案如下。（1 ）脐带挤勒：在断脐/不断脐的状态下, 以10 cm/s的速度从胎盘端向婴儿端温和地挤勒

9、脐带，35次。挤 勒的脐带长度22030 cm，总时间1020 s 37 0 201 5年Katheria 等38 的一项RCT 197例,平均胎龄（282 ）周显示，阴道 分娩时脐带挤勒与DCC胎盘输血效果相当，剖宫产时脐带挤勒的效果 优于DCC ,且不增加早产儿脑室内出血的风险。2019年该作者另一 项纳入474例胎龄32周早产儿的多中心（美国、德国、加拿大）非 劣效性随机临床试验结果显示脐带挤勒组和DCC组早产儿死亡或严 重脑室内出血综合结果差异无统计学意义，但胎龄2327周+ 6脐带 挤勒组早产儿严重脑室内出血的发生率更高(22%与6% , RD = 16% , 95%Q:6%26%)

10、 39 o 2020年一项纳入56例胎龄28周早 产儿研究显示，脐带挤勒组严重颅内出血发生率更高吏用近红外光 谱仪、脉搏血氧饱和度仪监测生后10 min内脑氧水平和经皮氧饱和 度水平，发现两组间脑氧水平无统计学差异，脐带挤勒组生后4 min 内SpO2水平更高，7 min后平均气道压力更低，提示脐带挤勒有助 于肺扩张并增加肺血流量，但同时也增加了脑部血流，导致严重颅内 出血发生率升高40 o ( 2 )宫外胎盘输血(extrauterine placental transfusion , EPT):指剖宫产时胎盘与胎儿同时娩出，将胎盘置于 新生儿心脏上方40 50 cm并持续数分钟进行胎盘输血

11、，并同时给予 持续气道正压通气的支持技术。该技术便于早产儿娩出后同时开展胎 盘输血和无创呼吸支持，胎盘输血效果与DCC或脐带挤勒相当41 o 但该技术目前仅有一项单中心研究文献，是否值得推广，有待进一步 研究。【推荐说明】DCC的益处是明确的，因此建议常规对有活力的 极早产儿实施DCC。DCC持续时间尚无最正确推荐，基于绝大多数极 早产儿在出生后60 s内建立自主呼吸，自主呼吸在脐带连接的情况下 能促进胎盘血液流向新生儿，因此本共识推荐DCC至少60 s ,并根 据新生儿生理状况及各医院开展DCC的实践经验适当延长时间。因重 力对胎盘输血效果影响与其垂直距离增加有关，新生儿略高/低于胎盘 位置

12、影响不大，故不强调DCC时早产儿位置必须低于母体平面。因脐 带挤勒可能增加胎龄28周早产儿脑室内出血风险，故建议对胎龄228周早产儿在不能实施DCC时使用脐带挤勒替代。目前缺乏出生后 无活力早产儿是否DCC的充分证据，因此无法做出明确推荐。实施 DCC后1224 h ,建议监测血红蛋白和红细胞压积水平,了解胎盘 输血的效果。推荐7对生后有自主呼吸且心率2100次/min的极早产儿应尽 早给予经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure , nCPAP )呼吸支持,起始压力为6 8 cmH2O ( 1 cmH20 = 0.098 kPa

13、 )( B1 );有条件时，可在DCC的同时实施nCPAP 呼吸支持(C2) 0【证据概要】大多数极早产儿出生后需要呼吸支持才能完成过 渡。产房内早期nCPAP呼吸支持可有效降低气管插管率。中国一项 研究显示，87.2%极低出生体重儿出生后使用nCPAP作为最初呼吸支 持模式，降低了产房内正压通气治疗(positive pressure ventilation , PPV )比例(44.6%降至28.6% )，气管插管比例从37.3%降至15.0% 19 o有研究用加温湿化鼻导管吸氧作为产房内初始呼吸支持的方 式，但与nCPAP相比，这种方式无创呼吸支持失败的风险更高42 。 2020年美国新

14、生儿复苏指南和2019年欧洲NRDS防治指南推荐对 胎龄32周早产儿生后有自主呼吸时尽早给予nCPAP ,初始压力设置 为 6 8 cmH20 3,43 o产房内nCPAP初始压力设置及调节尚存争议。一项单中心研究比 较CPAP低压力组58 cmH2O ,必要时给予PPV , Fi02 30%100% 与高压力组(12 35 cmH2O , FiO2 30% 40% )发现，高 压力可减少PPV的实施率，且到达相同氧合水平时需要的FiO2更低, 但该研究中高压力组气胸和自发性消化道穿孔的发生率有所增加44 o 一项回顾性研究比拟了渐进式提升CPAP压力的呼吸支持方 案(由5 cmH2O逐渐升至

15、15 cmH2O )与CPAP 5 cmH2O ,必要 时给予PPV的压力支持方案。结果发现前者可降低气管插管率和机械 通气率45 。持续肺膨胀因理论上对肺液排除和建立功能残气量(functional residual capacity , FRC )有利而被看好。但 2019 年 发表的一项大样本RCT发现，在胎龄23 26周早产儿中实施肺膨胀(2次峰压25 cmH20、每次15 s )增加了 48 h内的死亡率，同时 未降低支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia , BPD ) 的发生率46 ,因此根据现有资料，目前不推荐常规开展持续肺膨 胀。世界卫生组织(

16、World Health Organization , WHO )发布的 DCC管理指南建议，可在脐带连接的情况下实施nCPAP 47 0 - 项纳入130例胎龄32周早产儿的研究显示，DCC期间同时给予 nCPAP和DCC期间同时给予触觉刺激相比，2组早产儿的心功能、 脑功能、死亡率和颅内出血发生率等差异无统计学意义48。因此 是否可以在DCC期间开始nCPAP ,目前的研究证据尚不充分。因自动充气式气囊大多不能提供呼气末正压(positive end expiratory pressure , PEEP ),且国内使用的复苏囊多不能监测提 供的压力，故推荐使用T组合复苏器、带有压力表的持续

17、气流复苏器 或呼吸机在产房提供呼吸支持，并维持稳定的PEEP。面罩是产房最常用且最易获得的提供正压通气的连接装置，但固定 面罩时需要将面罩与面部紧密贴合在一起，这一操作可能刺激面部迷 走神经，导致呼吸停止和心率下降49 。因此有研究选择鼻咽管和 双鼻塞作为替代，但目前研究结果没有显示何种连接装置效果最正确 50-51 oPPV指征：（1 ）持续呼吸暂停或喘息样呼吸；（2 ）心率持续100 次/min。PPV实施频率：4060次/min。PPV设置压力范围：气道 峰压/PEEP 为（20 25 ） /5 cmH2O 46,48 , 50 气管插管的指征：（1 ） PPV无效或需延长时间；（2 ）

18、需胸外按 压。【推荐说明】nCPAP可促进极早产儿出生后自主呼吸建立，其 提供的持续恒定的气道压力既能清除肺液、建立FRC ,又能最大限度 减少肺损伤，因此推荐对生后有自主呼吸、心率2100次/min的极早 产儿尽早给予nCPAP ,初始压力设置68 cmH2Oo因持续肺膨胀 和渐进性提高压力支持水平的证据不充分，本共识未做推荐。基于 DCC能够提供肺扩张所需的血量促进自主呼吸建立，自主呼吸建立进 一步增强DCC效果，因此建议有条件时在DCC同时实施nCPAP呼 吸支持。推荐8常规使用脉搏血氧饱和度仪监测心率。有条件的单位可用心电监护仪开展三导联心电图监测心率（B1 ）。听诊仍然是出生早期 评

19、估心率的重要手段（C1 ）。【证据概要】 心率是评估新生儿生后是否成功完成宫内外转换的 重要指标，也是指导早产儿过渡和复苏的重要监测指标。监测的及时 性和准确性十分重要。产房内监测心率的手段主要包括听诊、脐带/ 外周动脉触诊、脉搏血氧饱和度仪和三导联心电图。听诊和脐带触诊 是评估心率的常用方法，听诊的准确性优于脐带触诊。与三导联心电 图相比，听诊和脐带触诊可能低估心率水平，导致实施不恰当的复苏 措施，而且在复苏时不能进行持续评估52 。脉搏血氧饱和度仪与 三导联心电图均能持续监测心率和血氧饱和度，但脉搏血氧饱和度仪 在组织灌注缺乏时可能会低估心率，获得读数的时间也晚于三导联心 电图（82 s与

20、99 s ）,因此使用三导联心电图监测心率比脉搏血氧饱 和度仪更及时和准确53-54 0尽管心电监护和脉搏血氧饱和度仪 监测具有持续监测优势，但放置电极片前需要清洁皮肤，排除羊水和 血液干扰，且电极片还可能造成极早产儿皮肤损伤。Kamlin等55 研究显示，出生早期有21 %的心电图和13%的脉搏血氧饱和度仪无法 成功获得读数。动物研究发现，在持续窒息至心跳停止的新生猪中， 有45%在心脏已无泵血时 仍可由心电图监测到15 80次/min的心 电活动56 。因此听诊仍然是出生早期心率评估的重要手段57 。 超声通过探测主动脉或脐动脉搏动监测心率，更加直观准确。目前有 研究使用多普勒超声在产房内

21、监测心率，其结果与心电监护和脉搏血氧饱和度仪读数相似，但比听诊、触诊准确。同时超声监测可以透过 塑料薄膜探测心率52 。【推荐说明】脉搏血氧饱和度仪监测心率的准确性和可持续性优 于听诊和触诊，因此推荐常规使用脉搏血氧饱和度仪监测心率。三导 联心电图监测心率较脉搏血氧饱和度仪更及时和准确，但操作较复杂, 价格较高，推荐有条件的单位开展。因脉搏血氧饱和度仪和三导联心 电图获得读数有延时，故听诊仍然是出生早期心率评估的重要手段， 其准确性优于触诊。推荐9胎龄28周早产儿初始FiO2为30%, 2832周早产儿 为21%30% (B2);根据目标氧饱和度值调节FiO2 ( B1 ) o【证据概要】 早

22、产儿生后早期目标氧饱和度值研究甚少，中国和 美国新生儿复苏指南建议参照足月儿目标氧饱和度值。现有研究显示 早产儿生后早期目标氧饱和度值低于足月儿58 。极早产儿最正确初 始FiO2尚不确定。2018年一项文献综述显示,5 min时SpO280% 与心率减慢有关，发生IVH风险增加；5 min时心率100次/min增 加早产儿死亡率59 0同期另一篇meta分析(8项RCT、504例 胎龄29周早产儿)显示，低初始FiO2组(FiO260% )的死亡率与严重并发症(BPD、早产儿视网膜病变、 坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭)发生率差异均无统计学意义，但 低FiO2组死亡率在设盲的研究中降低，在未

23、设盲的研究中升高60 2019年国际新生儿复苏联络委员会牵头的meta分析显示(10项 RCT、1 007例35周早产儿）：大局部胎龄W32周的早产儿需要氧 气吸入才能到达目标饱和度；早产儿短、长期并发症和死亡率在初始 低FiO2组（50% ）与初始高FiO2组（50% ）间差异无统计学意 义61 。2021年一篇综述推荐29周早产儿起始FiO230% ,胎 龄29 32周起始FiO2使用21 %还是30%尚不明确62 o医师对 初始FiO2的选择存在国家差异，25国新生儿科医师问卷调查显示， 美国医师选择21% ,日本医师选择40% 63 0中国和国际新生儿 复苏指南推荐意见均推荐35周早产

24、儿初始FiO2为21% 30% 2 , 14 。2019年欧洲NRDS防治指南对初始FiO2推荐胎龄28周早 产儿为30% , 2832周早产儿为21 % 30% 43 。目前一致推荐 对早产儿娩出后立即连接脉搏血氧饱和度仪，根据监测的SpO2调节 吸入氧浓度。【推荐说明】目前极早产儿最正确初始FiO2推荐值尚不明确。现 有研究证据显示，初始高FiO2组与低FiO2组在死亡率和并发症发生 率等方面未见明显差异。无论缺氧或氧过剩均会损伤早产儿不成熟的 组织器官，故应根据脉搏血氧饱和度仪监测到的SpO2对FiO2进行 及时调节。本共识推荐对胎龄28周容易发生缺氧的早产儿初始FiO2 为30%,胎龄

25、28 32周早产儿初始FiO2可选择21 % 30%。早产 儿生后初期目标氧饱和度值可能低于足月儿，但应尽可能使其生后5 min时SpO2到达80%、心率到达100次/min ,减少死亡和并发症。推荐10需气管插管时（A1 ）或胎龄28周需无创呼吸支持PEEP 6 cmH2O且FiO230%并呈增高趋势时（B2 ）,待早产儿心率稳 cmH20 （ 1 cmH20 = 0.098 kPa ） （ B1 ）;有条件时，可在 DCC 的 同时实施nCPAP呼吸支持（C2） o推荐8常规使用脉搏血氧饱和度仪监测心率。有条件的单位可用心 电监护仪开展三导联心电图监测心率（B1 ）。听诊仍然是出生早期评

26、估心率的重要手段（C1 ）。推荐9胎龄28周早产儿初始FiO2为30%, 2832周早产儿为 21%30%（ B2）;根据目标氧饱和度值调节FiO2 （ B1 ） 0推荐10需气管插管时（A1 ）或胎龄28周需无创呼吸支持PEEP 6 cmH2O且FiO230%并呈增高趋势时（B2 ）,待早产儿心率稳定 后，可考虑在产房/手术室内使用肺外表活性物质（PS ）;如患儿在 无创呼吸支持下，推荐有经验者使用微创法给予PS （ B1 ） o推荐11生后1 h内建立静脉通路，维持血糖稳定，早期使用咖啡因， 对有感染高风险者经验性使用抗生素（C2 ）。在有条件的地区和医院 可尝试对胎龄228周早产儿开展产

27、房内母婴皮肤接触（D ）。推荐12新生儿转运过程使用转运暖箱维持正常体温。转运使用 nCPAP呼吸支持的早产儿时，应继续该通气模式。如预计转运时长30 min ,建议建立静脉通路，维持血糖稳定（C1 ）。摘要极早产儿产房过渡期指极早产儿由宫内过渡至宫外，建立自主呼吸和 胎儿循环过渡至新生儿循环的关键时期。对这一时期的规范化管理有 利于提高极早产儿的救治存活率和降低其严重并发症的发生率。目前 定后,可考虑在产房/手术室内使用肺外表活性物质(pulmonary surfactant , PS);如患儿在无创呼吸支持下，推荐有经验者使用微 创法给予PS ( B1 ) o【证据概要】 在极早产儿出生后

28、未常规使用nCPAP时,立即气 管插管预防性使用PS可显著降低早产儿死亡率、气胸、间质性肺气 肿发生率；但在生后常规使用CPAP后，与选择性使用PS相比，出 生后立即预防性使用PS不能显著降低死亡率和BPD发生率,甚至还 可能增加死亡率64 0 2010年一项多中心RCT研究将208例25 28周早产儿随机分为预防性使用PS组和早期CPAP+选择性PS治疗 组,早期CPAP治疗后仅有48.5%的超早产儿需使用PS (中位时间 240 min) , 2组有创呼吸机使用比例无明显差异,预防性使用PS的 优势不再明显65 。2021年瑞典一项回顾性多中心研究显示,在 胎龄22-31周诊断NRDS的早

29、产儿(3 508例)中，与出生2 h内 相比，出生2 h后使用第1剂PS会增加气顾校正OR=2.59 ,95%CI : 1.76-3.83 )、重度 IVH (校正 0R=1.71 , 95%CI : 1.232.39 )、 生后激素治疗(校正OR=1.57,95%CI : 1.22 2.03 )和更长时间的 辅助通气(校正OR=1.34,95%CI : 1.041.72 )的风险。但出生2 h后使用PS可以提高该胎龄段的总体存活率 校正OR=1.45 ,95%CI : 1.10-1.91 ),而对存活率的影响主要显示在胎龄2831周早产儿 (1 364 例)中(校正 OR=1.77 , 95

30、%CI : 1.033.06 ),而在胎 龄28周早产儿(2 144例)中，影响无明显差异66 。该研究为 一项大样本多中心的回顾性分析，其比拟的早用和晚用组的胎龄分组 和病情程度也未在文章中描述，因此对于PS的最正确使用时机还有待 进一步研究。澳大利亚一项纳入297例胎龄2532周早产儿的临床 研究显示，22%早产儿存在早期CPAP失败风险，生后几小时内FiO2 230%是CPAP失败的预测指标67 o 2019版欧洲NRDS防治指 南推荐CPAP6cmH2。、FiO230%时使用PS 43 。德国科隆大 学产房内使用PS的指征为分娩10 min后，患儿出现严重呼吸困难: Silverman

31、评分5分和/或FiO230%和/或需要8 cmH2O压力支持 才能维持 SpO285% 68 0气管插管-给予肺外表活性物质-拔除气管导管 (intubation-surfactant-extubation , InSurE )技术 极大地减少 早产儿的机械通气比例。2003年Kribs等69 提出借助Magill钳 将胃管插入呼吸道内注入PS的LISA ( Less Invasive Surfactant Administration )技术，可减少气管插管和中断持续气道正压呼吸支 持引起肺损伤。1项RCT研究显示，LISA技术能够降低胎龄26 28 周早产儿入院3 d内的机械通气比例70

32、; 一项纳入2个RCT、4 项观察性研究的meta分析提示,LISA技术是平安可行的,能够降低 机械通气比例71 。另一项纳入6个RCT研究、895例胎龄34 周早产儿的meta分析显示，与气管插管给予PS相比，LISA可降低 所有胎龄组早产儿纠正胎龄36周死亡率和BPD发生率72 。2010 年澳大利亚的Dargaville等73 提出了使用质地较硬的血管导管代 替胃管,无需借助Magill钳即可在直接喉镜下插入声门进行PS替代 治疗的微创外表活性物质治疗(minimally invasive surfactant therapy , MIST ）技术,并证实该项技术能够提高CPAP的成功率

33、, 降低气管插管发生率。【推荐说明】 因nCPAP能有效排除肺液、帮助建立功能残气量, 减少肺损伤和PS使用,出生后应优先给予nCPAP呼吸支持。在 nCPAP呼吸支持技术普遍开展后,预防性应用PS效果已不明显，但 在需要气管插管时或胎龄6 cmH20且 FiO230% ,提示nCPAP失败可能性大时，推荐有条件的机构待极 早产儿心率稳定后在产房/手术室内使用PSO在无创呼吸支持下可使 用INSURE技术给予PS ,有经验者推荐使用LISA/MIST作为给药方 法。如使用PS后呼吸困难未得到明显缓解，或产房内未配备PS ,在 nCPAP辅助通气下，患儿出现频繁呼吸暂停、FiO2仍持续40% ,

34、 需考虑给予气管插管后呼吸机辅助通气74 。推荐11生后1 h内建立静脉通路，维持血糖稳定，早期使用咖 啡因，对有感染高风险者经验性使用抗生素（C2 ）。在有条件的地区 和医院可尝试对胎龄228周早产儿开展产房内母婴皮肤接触（D ）。【证据概要】 由于早产儿糖原储藏缺乏，生后易于发生低血糖, 应生后早期建立静脉通路,维持血糖稳定。Castrodale等75 实施 的超早产儿过渡期黄金1h质量提升工程显著提高了患儿过渡期的稳 定性。该工程包括生后1 h内静脉置管输注预热的葡萄糖和氨基酸。2019年一项回顾性队列研究证实产房内静脉置管显著降低了超低出生体重儿入NICU时低体温发病率，患儿血糖更稳定

35、76 。咖啡因能够刺激早产儿的自主呼吸，主要用于治疗早产儿原发性呼 吸暂停。2019年NICE指南建议胎龄30周早产儿生后早期（3d） 常规使用咖啡因77 0 Katheria等78 的RCT研究发现,胎龄 29周的早产儿在生后2 h内应用咖啡因可改善血流动力学稳定性。 有研究提示，在产房内，生后早期给予咖啡因可提高早产儿的呼吸做 功，潮气量和每分通气量79 。对于存在感染高风险的极早产儿， 可经验性使用抗生素。2021年发表的一项在加纳、印度、马拉维等开展中国家进行的RCT 研究（3 211例1 0001 800 g早产儿），随机分为立即袋鼠式护理 组和标准护理组。结果显示2组开始袋鼠式护理

36、的时间分别为生后1.3 和53.6 h，立即袋鼠式护理组新生儿死亡率明显低于标准护理缄12% 与 15.7% , RR=0.75 , 95%CI : 0.64 0.89 , P = 0.001 ） 80 0 因 循证证据缺乏，建议在有条件的地区和医院尝试对胎龄之28周早产儿 在生命体征稳定后开展产房内袋鼠式护理。推荐12新生儿转运过程使用转运暖箱维持正常体温。转运使用 nCPAP呼吸支持的早产儿时，应继续该通气模式。如预计转运时 长30 min ,建议建立静脉通路，维持血糖稳定（C1 ）。【证据概要】 研究显示低体温是新生儿转运过程中（院内/院外） 最突出的问题81 ,因此建议采用转运暖箱（具

37、备储电功能）进行 转运。如果无法使用暖箱，可以考虑使用加温床垫或加温包被，也可 考虑使用用于亚低温治疗的控温毯进行转运82 ,维持目标体温在36.537.5。为了减少对极早产儿的搬动，有条件的机构可选择使 用同时具备辐射台和暖箱功能的多功能暖箱开展转运工作。过去对NRDS高风险早产儿多采用气管插管复苏囊正压通气或者 连接呼吸机的方式进行转运83 。随着产前糖皮质激素、产房内 nCPAP应用增力口，以及PS的规范应用,转运途中无创呼吸支持的应 用越来越多。澳大利亚1项纳入胎龄6 cmH2O , FiO230% , PCO255 mmHg或者是频繁呼吸暂停时,需考虑气管插管84 。国内对于极早产儿

38、过渡期的管理尚欠规范。基于此，中国医师协会新 生儿科医师分会、中国医院协会妇产医院管理分会围产医学学组和中 国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会组织成立了专家组，通过文献 检索和分析讨论制定了本共识，以指导临床实践。早产是导致中国新生儿死亡的首位原因，占新生儿死亡原因的25% , 其中极早产儿死亡占全部早产儿死亡的50%口极早产儿指胎龄32 周的早产儿。极早产儿出生时普遍需要呼吸循环支持，包括持续气道 正压通气、延迟脐带结扎和体温控制等。温和的出生时支持性过渡7 稳定策略有别于足月儿积极的复苏策略（黄金1 min内实施有效正 压通气等措施），在促进胎儿到新生儿呼吸循环转变的同时，保护极 早产儿正

39、在发育的肺、脑等脏器，减少死亡和严重并发症。目前我国 早产儿过渡期管理多参考美国/中国新生儿复苏教程/指南中的早产 儿复苏和稳定章节2-3 。但该章节涉及早产儿过渡期管理技术的内 容不够全面和详尽，美国指南中的局部技术在国内尚未普及。为了更 好地规范极早产儿产房过渡期管理提高极早产儿存活率和生存质量, 中国医师协会新生儿科医师分会、中国医院协会妇产医院管理分会围 产医学学组和中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会成立了多学科 专家组，结合本领域最新研究成果与经验，遵循循证医学原那么，在充 分讨论和广泛征求意见基础上共同制订了本共识。最终投票意见分3 个等级（很同意、同意、不同意）。共识率=（很同

40、意+同意）人数/ 被调查反应专家人数x 100% ,便于临床决策时参考。本共识调查反应专家人数为29人，经过专家投票，每条推荐意见的共识率均到达100%。本共识已在国际实践指南注册平台注册(IPGRP-2021CN361 ) o专家组全面检索和评价了截至2021年11 月1日的中英文文献 检索范围包括PubMed、UpToDate、Cochrane Library,中国知网、万方医学网，以及国家卫生健康委员会发布的相 关规范和政策法规。通过文献检索和分析讨论,形成具有证据等级的 共识草案。根据评估、制订和评价(grades of recommendation , assessment , de

41、velopment and evaluation , GRADE )方;去对本 共识的证据质量和推荐强度进行分级(表1),便于临床决策时参考。表1 GRADE证据等级及推荐强度的表示方法工程表示方法证据等级工程表示方法证据等级含义高质量A中等质量B低质量C极低质量DGPSGPS推荐强度强推荐1弱推荐2对观察值接近真实值非常有把握对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差异很大对观察值把握有限：观察值可能与真实值有很大差异对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差异基于非直接证据或专家意见/经验形成的推荐明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定，或无质量高低的证据显示利弊

42、相当注：GRADE :评估、制订和评价(grades of recommendation, assessment, development and evaluation ) ; GPS :良好实践声明(good practice statements )推荐1对妊娠32周、有早产风险的孕妇，建议宫内转运至有孕 产妇和早产儿救治能力的助产机构实施分娩(B1 )。【证据概要】围产医学中心分级管理制度为降低孕产妇、围产儿 死亡率，降低出生缺陷发病率，提高出生人口素质发挥了重要作用。 国际实践和研究证明，在配备新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit , NICU

43、）的围产医学中心分娩,能显著提高胎 龄32周早产儿存活率，降低并发症发生率。与新生儿生后转运相比, 宫内转运能够进一步降低新生儿死亡率4-6 。我国新生儿转运工 作指南（2017版）和危重新生儿救治中心建设与管理指南”建议, 将具有妊娠高危因素的孕妇转运至设有危重新生儿救治中心的高危孕 产妇抢救中心分娩7-8 。【推荐说明】由于我国各地区助产机构、NICU及围产医学中心 分级管理开展不平衡，因此建议对妊娠32周、有早产风险的孕妇宫 内转运至有相应孕产妇和早产儿救治水平的助产机构，如配备三级 NICU的三级综合医院产科，或三级妇产医院（妇幼保健院）。如分 娩机构未配备NICU ,需与其他三级NI

44、CU建立紧密协作关系，以便 实施极早产儿产房过渡期管理。为了保证宫内和新生儿转运的高效开 展，各地区可建立区域化极早产儿联动会诊和转诊机制。推荐2新生儿科医师应参与产前咨询（C1 ）。【证据概要】2021年中国医师协会新生儿科医师分会组织对全 国新生儿科和产科医师的调查结果显示，产、儿科医师对出生胎龄W 26周早产儿的救治意愿整体低于兴旺国家水平9 。有研究显示，产科医师在产前咨询时更关注产前抗生素使用、产妇风险和剖宫产风 险；而新生儿科医师更关注新生儿复苏、并发症和姑息疗法等问题 10 0国内一项纳入19个省、25家三级NICU的调查结果显示， 22.6%的极低出生体重儿（出生体重1 500

45、 g ,中位胎龄29.7周） 的家长担忧患儿远期预后和经济负担而选择放弃治疗11 。通过新生儿科医师参与的产前咨询，家长可以获得新生儿救治成功 率和预后等更全面和准确的信息12 ,便于通过与医师共同探讨， 更客观地作出是否救治的决定。产前咨询的内容应包含胎儿宫内评估, 与产科医生讨论诊疗计划（包括产前糖皮质激素、硫酸镁的使用时机 和分娩方式等），与家长沟通早产儿救治与预后，并将本机构救治情 况（相应胎龄早产儿救治成功率、严重并发症发生率和近、远期预后, 住院时间和可能产生的费用等）告知家长。推荐3产房或产科手术室应与NICU位于同一栋或相连建筑，之 间有专用电梯或急救通道。建议在产房或产科手术室相邻处设置独立 的新生儿复苏室（GPS1 ）。【证据概要】中国新生儿病房分级建设与管理指南（建议案） 提出,NICU应设置在方便患儿转运、检查和治疗的区域,接近产房、 产科病房、手术室、医学影像科、化验室和血库等13 。无法实现 横向接近时，应当考虑楼上、楼下的纵向接近。产房或产科手术室 与NICU位于同一栋或相连建筑，且之间有专用电梯或急救通道相通，有利于高效快速转运，降低转运途中风险。因手术室管理规范对环境 温度的要求，国际心肺复苏协会发表的2020版新生儿复苏指南”建议 分娩地点环境温度为2325 T 14 ,但该环