头颈部恶性肿瘤化疗病人的味嗅觉改变与相关症状

1、头颈部恶性肿瘤化疗病人的味嗅觉改变与相关症状1. 您的姓名： 填空题_2. 您的性别： 单选题 *男女3. 您的年龄 填空题 *_4. 您的身高: 填空题 *_5. 您目前的体重: 填空题 *_6. 您的文化程度 单选题 *无小学初中高中专科本科研究生7. 您的疾病诊断是什么？ 填空题 *_8. 您的疾病的分期是: 填空题_9. 您目前化疗次数是: 单选题 *12345610. 您在化疗第几次时出现了味嗅觉的改变？ 单选题 *12345611. 您化疗以前是否有长期吸烟的习惯？ 单选题 *有无12. 您目前的治疗方式是？ 多选题 *放疗化疗靶向治疗13. 您觉着口中一直有怪味道？ 单选题 *是

2、否14. 您觉着化疗药物干扰了您的味觉？ 单选题 *是否15. 您是否觉着化疗期间对咸味异常敏感？ 单选题 *更浓更淡16. 您现在对甜味异常敏感？ 单选题 *更浓更淡17. 您现在对酸味异常敏感？ 单选题 *更浓更淡18. 您现在对苦味异常敏感？ 单选题 *更浓更淡19. 您认为现在味觉异常程度？ 单选题 *几乎没有轻中度重度20. 您已经发现自己的嗅觉发生了改变？ 单选题 *是否21. 您觉着食物闻上去跟以前的味道不一样？ 单选题 *是否22. 您觉着化疗药干扰了您的嗅觉？ 单选题 *是否23. 您现在对气味异常敏感？ 单选题 *更浓更淡24. 您感觉自己嗅觉异常程度？ 单选题 *几乎没有

3、轻中度重度您的不适症状有多严重？ 癌症患者常有疾病本身或治疗相关的各种症状,我们想知道您在过去下列症状的严重程度,请将下列每一项从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）之间圈一个数字表示症状的严重程度25. 您疾病疼痛的最严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_26. 您疲劳（乏力）最严重程度是？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_27. 您口干的严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_28. 您恶心的严重程度 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_29. 您呕吐的严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想

4、象的最严重程度)的数字*_30. 您睡眠不安的严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_31. 您嗜睡（昏昏欲睡）的严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_32. 您感觉气短的严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_33. 您胃口最差的严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_34. 您健忘的严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_35. 您悲伤感的严重程度？ 输入0(无症状)到10(最严重程度)的数字*_36. 您麻木感的严重程度？ 输入0(无症状)到10(能想象的最严重程度)的数字*_不适症状常常干扰我们的感受和功能,我们想知道在过去的生活中上述不适症状干扰您下列各项活动的严重程度。37. 一般活动 输入0(无干扰)到10(完全干扰)的数字*_38. 对您情绪的干扰？ 输入0(无干扰)到10(完全干扰)的数字*_39. 对您工作（包括家务劳动）的影响？ 输入0(无干扰)到10(完全干扰)的数字*_40. 与他人的关系是否受到影响？ 输入0(无干扰)到10(完全干扰)的数字