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地奥一等奖申报表姓 名 单位名称 二级学科名称 学科代码 攻读学位 导师姓名及职称 中国科学院人事教育局制 年 月 日填姓名性别 民族 籍贯 出生年月政治面貌 入学时间联系电话手机号码 电子邮件 何时何单位何专业获何种学位 主要简历起止年月(从大学填写)学习和工作单位职务、职称获学位情况论文题目或成果名称 论文(或成果)性质 现实表现:(包括政治思想、道德品质、学风等方面)填表人职务: 填表人姓名: 年 月 日 课程学习成绩学年学期 课程名称 学位课 学时 学分 成绩 总学分0学位课学分0申报人在学期间发表论文和出版专著情况论文名称 全部作者署名顺序 发表时间 刊物名称 专著名称 全部作者署名顺序 出版时间 出版社名称 发表论文统计情况 国内刊物 国际刊物 国内学术会议 国际学术会议 其中发表在核心期刊 其中被SCI(EI)收录篇数 科研成果、所获专利及科技奖励情况科研奖励、专利名称 设奖部门、专利类型及专利号 获得奖励、专利时间 排名 获奖者、获专利者列表 本次申报的附件(附件另行装订成册)导师对论文(或成果)的评价及推荐意见导师(签名): 年 月 日 研究所奖学金评审委员会推荐意见评审委员会主任(签名): 年 月 日 中国科学院大学奖
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