乳腺疾病乳头溢液鉴别诊断教学课件

1、乳腺疾病的乳头溢液鉴别诊断 武汉天美乳腺病专科医院 李永汉第1页，共41页。概述: 第一，病理性乳头溢液是一些疾病(乳 腺疾病或身体其他部位疾病)的重要 临床表现。 第二，乳头溢液有自动溢出和被动(挤 压）溢出两种形式。而有时是仅在内 衣乳头处有污染或结痂的痕迹，发现 乳头溢液。 第2页，共41页。 第三，乳头溢液量的多少，临床检 查的评估标准记录标准： + 不用挤压，自然流出 + 轻压时丝状喷出 + 强压流出2至3滴 +- 强压时勉强可见 - 压迫不见流液第3页，共41页。第四，本文主要讨论，乳腺疾病的 乳头溢液鉴别诊断问题。第4页，共41页。一、乳头溢液病因 全身性原因（乳外因素） 乳腺局

2、部病变（乳内因素） 第5页，共41页。（一）全身性原因（乳外因素）：1、下丘脑垂体的异常作用，如：严 重的产后出血造成垂体坏死（席汉化 综合症），而出现持续性溢乳。2、垂体或其他内分泌病变，如垂体的 催乳细胞瘤（闭经溢乳症）；原发 性甲状腺功能低下；柯兴化综合症可 伴乳头溢乳。第6页，共41页。3、一些外源因素可引起非产妇溢乳: （1）胸壁损伤，包括胸部切开术、胸神经 疱疹 、感染引起泌乳（像婴儿吸允一样 刺激胸神经促催乳素分泌）。 （2）许多药物可引起血中催乳素增高产生 泌乳。 如吩噻嗪类药物、三环类抗抑郁 药、口服避孕药、利血平、甲基多等。 （3）长期反复的吸吮乳头或长期反复的乳 腺揉摸，

3、均可引发溢乳。第7页，共41页。（二）乳腺病变（乳内因素），引 起乳头溢液的乳腺疾病，有： 1、乳腺外伤 2、乳腺炎症 3、乳腺增生性症 4、乳腺良性肿瘤和恶性肿瘤第8页，共41页。二、乳头溢液分类按乳头溢液时期分类; 按乳头溢液性质分类;按乳头溢液的来源分类; 乳头溢液又分为真性、假性溢液。 第9页，共41页。（一）按乳头溢液时期分类： 1、哺乳期乳头溢液（乳汁） 2、非哺乳期乳头溢液第10页，共41页。（二） 按乳头溢液性质分类： 1、生理性乳头溢液： （1）妊娠期乳头溢液（乳汁） （2）哺乳期乳头溢液（乳汁） （3）经前期前、后，单侧或双侧乳头 少量溢液（乳汁）。第11页，共41页。2、

4、病理性乳头溢液： （1）垂体和下丘脑病变引起; （2）内分泌失调引起; （3）乳腺良性、恶性肿瘤癌引起; （4）乳腺炎性感染疾病引起; （5）药物引起; （6）胸壁、乳腺乳头受到较长、较重刺 激引起;第12页，共41页。（三）按乳头溢液的来源分类: 1、单侧乳腺乳头溢液多为病理性乳头 溢液，并多为局部乳腺病变而致，如 乳腺导管内乳头状瘤或乳头状癌引起。 2、双侧乳腺乳头溢液，多为生理性或 全身病变引起的乳头溢液。第13页，共41页。 （四）乳头溢液又分为真性、假性乳 头溢液。 1、真性乳头溢液，为乳腺导管内溢出之 液体，除全身疾病引起外，其占80 %的 疾病为： （1）乳腺导管内乳头状瘤 （2

5、）乳腺导管内乳头状癌 （3）乳腺囊性增生症 （4）乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）第14页，共41页。2、假性乳头溢液，其表现的“乳头溢液”， 而非乳腺导管中流出的液体，而是乳头 部位糜烂处流出的分泌液，即为外伤或 感染而致的分泌液。第15页，共41页。三、病理性乳头溢液八种类型：乳汁样溢液 ; 粘稠性溢液 ;脓性溢液 ; 水样溢液 ; 浆液性溢液 ; 浆液血性溢液 ;血性溢液 ; 淡绿色溢液。 第16页，共41页。（一）乳汁样溢液1、多为非妊娠、非哺乳期年轻妇女，为 双乳多孔似脱脂乳汁样液体。多为下丘 脑功能紊乱，血中催乳素异常升高引起。2、可见哺乳期停止哺乳后几个月甚至几 年 ，乳头持续流

6、出少量乳汁样液体。3、可见乳腺增生症，其有少量稀薄乳汁 样液体溢出。第17页，共41页。（二）粘稠性溢液 为粘稠、多色混杂样乳头溢液，常见双乳多孔溢出，多见： 1、更年期或青年妇女性腺功能低下者； 2、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）； 第18页，共41页。（三）脓性溢液 常为单侧乳腺，多似绿色或乳黄色浓稠样溢液，多见：1、化脓性乳腺炎（急性或慢性）2、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）；3、乳腺结核第19页，共41页。（四）水样溢液 水样溢液呈稀薄无色而透明状，常为单侧乳腺，不多见。常有以下：1、乳腺癌居多；清水样溢液的50%，可 能因乳腺恶性肿瘤引起。2、乳腺导管内乳头状瘤。3、乳腺囊性增生

7、症。第20页，共41页。（五）浆液性溢液为淡黄色、稀薄、透明或棕褐色粘稠状液体，量少，常需挤出，少数自行溢出，其大部分病例为良性乳腺疾病，少数为乳腺癌引起。有以下疾病：1、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）；2、乳腺导管内乳头状瘤；3、乳腺增生症；4、乳腺导管内乳头状癌；第21页，共41页。（六）浆液血性溢液 为粉红色或棕色水样液体 ，常为：1、乳腺导管内乳头状瘤;2、乳腺囊性增生症;3、乳腺导管内乳头状癌（50岁以上妇女， 单侧单孔乳头溢血）;4、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）;第22页，共41页。（七）血性溢液 常为单侧，约占全部病例的 10%，多为老年妇女，可自行流出或挤压溢出，呈鲜红色

8、、淡红色或褐色、咖啡色、通常是浅褐色。 1、乳腺导管内乳头状瘤（最常见，位于乳腺 中心部位）。 2、乳腺导管内乳头状癌（50岁以上妇女，单 侧乳腺、单孔血性溢液）。 3、乳腺囊性增生症; 4、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）; 5、乳腺炎症疾病第23页，共41页。附：国内有学者报告: 494例乳头溢血的分析（1）1/2为乳腺导管内乳头状瘤；（2）1/4为乳腺导管内乳头状癌；（3）1/4乳腺良性病变。第24页，共41页。（八）淡绿色溢液 其常见乳腺囊性增生症;第25页，共41页。四、乳头溢液常见乳腺疾病乳腺导管内乳头状瘤;乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）;乳腺癌（多为乳管内乳头状癌）;乳腺囊性增

9、生症;乳腺纤维瘤;慢性化脓性乳腺炎;第26页，共41页。（一）乳腺导管内乳头状瘤 1、乳头溢血中的70%为本病，其多位于 乳腺集合导管内 ，多发生40至50岁妇 女，多见单孔溢液（血）。 2、特点为非月经期无痛性慢性溢血,可 为鲜红、暗红、棕褐色。约为1/3病人 可在乳晕区触及肿块，圆形、光滑、 活动、直径小于1厘米。第27页，共41页。3、乳腺导管内乳头状瘤体检特点，为 “三连”规律： 挤压在乳晕区乳头流血肿块缩小（有“三连”规律的乳腺导管内乳头状瘤， 其恶性肿块机会小）第28页，共41页。（二）乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎） 本病是因乳头内陷或分泌物排出不畅 阻塞导管致乳管扩张，多为40

10、岁以上非 哺乳期或绝经期妇女，常有哺乳障碍史， 病变多限一侧，多个乳管溢液，呈棕黄 色或灰色的稠状物。乳晕区可扪及肿块， 其直径小于3厘米。第29页，共41页。（三）乳腺癌（多为乳管内乳头状癌） 乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，一般 在10%以下；但乳腺癌原发于乳管内的乳头状 癌者，合并乳头溢液较多。有时仅有溢液， 而触不到明显肿块，可为乳管内乳头状癌的 早期临床表现。乳管内乳头状癌、乳头湿疹 样癌亦乳头可伴有乳头溢液。乳腺癌的溢液 多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行 溢出，亦可挤压而被动溢出，其性质多见于 血性、浆液血性或水样溢液。第30页，共41页。（四）乳腺囊性增生症 其多为浆液性

11、或水样。（五）乳腺纤维腺瘤 本症乳头溢液较少，其性质为浆液性。（六）慢性化脓性乳腺炎 慢性化脓性乳腺炎有3%8%乳头溢液。 另：乳腺结核早期有乳头脓性溢液。第31页，共41页。五、乳头溢液鉴别诊断 应据不同情况的乳头溢液，结合病史，体征及辅助检查等进行鉴别诊断。 临床诊断的最终目的是确定良性或恶性疾病的乳头溢液。第32页，共41页。（一）从乳头溢液病程时间鉴别： 良性乳腺疾病病史长，而恶性乳腺疾病乳头溢液病史短 。乳头溢液超过 3 年还未有癌变的临床表现者，一般为良性病变（但不是绝对的）。在临床中对病理性乳头溢液者 ，无论病程时间的长短，首要的问题是要排出乳腺恶性肿瘤的可能。第33页，共41页

12、。（二）从乳头溢液的性质鉴别：1、乳头溢血（特别是鲜红血液），半数以 上是乳腺导管内乳头状瘤，其次为乳腺导 管内乳头状癌或乳头状癌和乳头状瘤并存。2、淡黄色血清样溢液，多为单纯性乳腺增 生症。3、黄色或棕色液体，多为乳腺囊性增生症， 乳腺导管扩张症 ，乳腺纤维瘤、外伤感染。4、浆液性液体，可见正常月经期、妊娠期或 乳腺囊性增生症。第34页，共41页。5、乳白色溢液 ，多见于终止哺乳后。6、乳头溢脓，多见乳腺急性脓肿或乳腺结 核穿破乳管所致。7、由乳头挤出几滴灰色粘稠的分泌物,且 为双侧乳腺发生；多见绝经后。8、由乳头挤出脓厚的绿色条素样物，多为 授乳后期乳腺导管的分泌物所致。第35页，共41页

13、。 （三）从乳腺内有无肿块鉴别: 1、有乳头溢液而无肿块常可能属良性，若 伴有肿块应疑为肿瘤。 2、乳头溢液性质及伴随的肿块、及其位置 与乳腺疾病的性质有关： （1）乳头溢血伴乳晕外乳腺的肿块，多为 恶性肿瘤。 （2）乳头溢血伴乳晕内乳腺的肿块，多为 乳腺导管内乳头状瘤第36页，共41页。（四）从病人的年龄、性别鉴别:1、50岁以上癌的相对可能性大，而良性病 变多发生在40岁以下。2、乳头溢液，尤其是血性溢液，其若是乳 腺癌，与其年龄和性别有关： （1）年青妇女，癌发生率在5%以下； （2） 50岁以上，癌发生率在64%； （3）男性乳头溢液，无论血性还是浆液性， 其绝大部分可能为恶性肿瘤。第

14、37页，共41页。（五）从是否服药鉴别？ 1、 了解是否在服用如吩噻嗪类药物、三环 类抗抑郁药、口服避孕药、利血平等。 2 、药源性乳头溢液为双侧多导管性，呈清 亮浆液或乳汁样分泌物 ，月经前期症状加 剧，停药后可自愈。 3 、绝经后妇女用于治疗（雌激素）也可引 起乳头溢乳。第38页，共41页。六、辅助检查及其临床意义1、乳头溢液细胞学检查；(诊断乳头溢液性质)2、乳管镜检查；(诊断、治疗乳管内乳腺疾病)3、乳腺钼靶摄片；(诊断乳腺疾病)4、乳腺彩超检查；(诊断乳腺疾病)5、乳头溢液细菌学(培养)检查；(诊断感染的病因)6、性激素六项检查；(诊断内分泌情况，尤其是催乳素的状况) 7、头颅CT检查、核磁共振检查（MRI）等；(诊断头颅占位性疾病)第39页，共41页。附：乳头溢液细胞学检查乳腺疾病镜下细胞形态乳腺导管癌癌细