(医药卫生)机械通气的临床应用课件

1、机械通气的临床应用第1页，共75页。机械通气目的用呼吸机的目的就是以一种适宜的方式对病人的肺进行有效通气，既保障病人生命需要，又要尽可能地减少并发症，而且还要安全、舒适。支持目的：是为治疗原发病争取时间。 第2页，共75页。机械通气的作用 人为地产生呼吸动作 改善通气 改善换气功能 降低呼吸做功 纠正病理性呼吸动作 第3页，共75页。机械通气对心肺功能影响呼吸：有利 (1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留 （2）PEEP功能残气增加，气体交换充分 （3）气体分布均匀，改善VQ比例失调 不利：潮气量上升，肺血流量下降，VQ失调循环：有利：纠正缺O2和CO2上升PA下降 使右心负荷下降，心功能好

2、转 不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降。 第4页，共75页。机械通气应用的指征 判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件：（1）呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；（2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；（3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍；（4）严重肺水肿；（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。第5页，共75页。机械通气的适应症1、心肺脑复苏。2、中毒所致的呼吸抑制，如：镇静药物中毒等。3、神经-肌肉系统疾病。4、胸、肺部疾病。5、胸部外伤，如多发多处肋骨骨折所致的连枷胸等。6、循环系

3、统疾病，如心脏骤停等。第6页，共75页。机械通气相对禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。第7页，共75页。机械通气相对禁忌症 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：（1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；（2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；（3） 撤机的可能性；（4）社会和经济因素 。第8页，共75页。 呼吸机的选择前提： 了解病情及病生特点，熟悉呼吸机性能 正确掌握其操作技术COPD： 数周数月，能调FiO2吸呼比， PEEP,气 道阻力

4、上升，PaCO2上升，定容保证VT神经肌肉： 数月数年，湿化，同步能调FiO2， 肺功能正常，定压，定容均可ARDS（急）：数日数周，定容,PEEP，能调 FiO2 第9页，共75页。呼吸机与患者的连接 1鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2. 气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。 3.气管切开适应症：(1) 长期行机械通气患者；(2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；(3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；(4) 解剖死腔占

5、潮气量比例较大的患者，如单侧肺 第10页，共75页。呼吸机与患者的连接第11页，共75页。吸-呼切换方式 常见的方式: 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换， 即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。第12页，共75页。常用通气模式的选择控制通气（VCV,PCV)间歇正压通气（IPPV） 间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）第13页，共75页。控制通气1. 容量控制通气（ VCV） （1） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和

6、吸气流速完全由呼吸机来控制。 （2） 调节参数：吸氧浓度(FiO2)，VT，RR，I/E。 （3） 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。第14页，共75页。控制通气2. 压力控制通气（ PCV）（1）定义 ：PCV为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。 （2）调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/E。 （3）特点：能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。第15页，共75页。间歇正压通气（IPPV）

7、特点：控制性强制通气，保证潮气量 气道压与肺顺应性和通气有关。 漏气易出现，通气不全，有自主呼 吸易发生人机对抗。参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、 切换时间。第16页，共75页。压力PEEP oo流速 IPPV的气道压力和流速图TPTITEIPPV周期时间 时间压力PEEPoIPPV周期TITE时间 时间流速o第17页，共75页。同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV） （1）SIMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。 （2） 调节参数：FiO2，VT，RR，I/E。SIMV还需

8、设置触发灵敏度。 （3） 特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。第18页，共75页。同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV）SIMV缺点： 如患者自主呼吸良好，会使SIMV频率增加，可超过原先设置的频率； 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮气量为200ml，设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml； 如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发

9、生通气不足； 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。第19页，共75页。IMV和SIMV的气道压力和流速图流速流速压力压力oooo峰压PEEP峰压触发窗时间时间时间时间第20页，共75页。呼气末正压通气（PEEP）特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气 末小气道开放利于CO2排出功能残通气量 （FRC）上升利于氧合用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道 陷闭及利于CO2排出, 减少肺泡内渗出影响: 平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸内压 上升，门脉回流障碍第21页，共75页。呼气末正压（PEEP） 1. 使气道压处于正

10、压水平，平均气道压升高。 2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。 3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 4. 弥散增加。 第22页，共75页。呼气末正压（PEEP） PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。由此可见，PEEP的作用是双相的，

11、临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP。第23页，共75页。PEEP的气道压力和流速图流速压力oo峰压TETI时间时间PEEP第24页，共75页。持续通气道正压通气（CPAP）特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持 续正压气流进行自主或机械通气作用： 吸气正压气流吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎 陷 ，降低分流PaO2上升注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2 5H2O开始，增到1015 H2O ，面罩2 10H2O，无效应改插管第25页，共75页。CPAP的气道压力和流速图流速o压力CPAPo触发水平第26页，共75页。压力支持通气

12、（PSV）概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。 需设压力水平及触发灵敏度特点：VT受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响 呼吸频率，吸呼比均由病人自主呼吸决定， 有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。应用： 呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段, 与CPAP， SIMV, MMV合用保证通气和氧合。第27页，共75页。压力支持通气 （PSV） 特点： 当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。

13、只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。 PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。第28页，共75页。压力支持通气（PSV） PSV的优点： （1）PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受呼吸机的撤离。 （2）PSV使患者的自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。 （3）患者对PC02和酸碱平

14、衡的控制较好。 第29页，共75页。压力支持通气（PSV） 缺点： （1）PSV时，VT为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VT则下降。所以，对呼吸功能不全或有支气管痉挛或分泌物较多的患者，使用PSV模式，应格外小心。 （2）如有大量气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时支持吸气压力的流速不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP。第30页，共75页。压力支持通气 （PSV） PSV的应用指征：（1）撤离呼吸机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。PSV可作为撤机的重要模式。（2）长时期的

15、机械通气 通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和呼吸机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。第31页，共75页。PSV的气道压力和流速图流速压力ooPS水平PEEP第32页，共75页。重症监护病房(ICU)中机械通气应用情况一项多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care uniinternational utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):

16、1450-8 第33页，共75页。ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗 第34页，共75页。ICU中的机械通气 呼吸机模式 模式 应用百分比 医生的喜好 VCV 47% 62% SIMV、PSV或 SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24% 其他模式 7% 2% 包括PCV、APRV等第35页，共75页。ICU中的机械通气 脱离呼吸机的模式模式 使用比例 医生的

17、喜好PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%间断T管 17% 34%每日T管 4% 7%其他 9% -第36页，共75页。小 结 选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。 第37页，共75页。呼吸机参数设置与调节 1.潮气量：成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。2.通气频率：通气频率可设置到820次/分。3.峰流速：如患者无自主呼吸，则吸气流速应低于40L/min。4.吸呼比：一般吸气时间0.81.2秒，吸呼比为1211.5。5.氧浓度：一般要求吸入氧浓度低于50606.触发灵敏度压力触发的灵敏度

18、设置在-0.5-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在13升/分。7. 吸气压力：一般能达到满意VT的最低通气压力（15-20cmH2o）为妥。8.呼气末正压（PEEP）：一般5-15cmH2o。第38页，共75页。机械通气的四个相第39页，共75页。吸气相波形方 波(Square Wave Flow Pattern) 可快速建立起通气和在有效的时间内维持恒定的气流。加速波(Accelerating Flow Pattern)减速波(Decelerating Flow Pattern) 气流迅速上升到峰值，紧接着减速。正弦波(Sine Wave Flow Pattern) 兼加速和减速波通

19、气的特点。SIGN,潮气量加倍（延长吸气时间）。第40页，共75页。呼吸机参数调节与设置原则：兼顾呼吸和循环 呼吸 循环 VT较大 较小 TI较长 较短 f较慢 较快参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比， 气道压力，氧流量及浓度。第41页，共75页。频率和潮气量肺无病变：神经肌肉导致呼衰 f：1618次分 VT：1015ml/kg（体表）COPD 气体分布不均，生理死腔增加 f 慢，吸呼比延长，流速下降 VT810 ml/kg，1:22.5，改善VQ限制性 间质性病变 容积小 VT 小78 ml/kg，f 快，1824次分第42页，共75页。吸呼比调节吸气VT，气体分布，循环功能呼气CO2

20、排出COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0 f 较慢，呼气时间增加，周期长限制性 容积小，吸呼1:11.5 缩短吸气时间，减轻心脏负担。第43页，共75页。气道压力设置与调节原则： 最低压力最充分通气效果 VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力PEEP ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量 上升，循环负担加重 515cmH2OCPAP 正压气流吸气气流VT上升。吸气有力， 作用同PEEP 1015cmH2OPSV 用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在 2030cmH2O之间。第44页，共75页。呼吸机与自主呼吸对抗的调节影响：增加呼吸功能，加重循环负担 不能保证潮气量， 引起气道压力报警原

21、因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当， 无同步， 气道堵塞，管道漏气，PaO2下 降, PaCO2上升。咳嗽， 疼痛，烦燥，抽搐，气道痉挛。处理：取得患者配合，VT上升， 排除原因，药物抑制， 呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。第45页，共75页。常用报警指标的设定 报警指示 设定分钟通气量上限 高于设定或目标分钟通气量10%15%分钟通气量下限 低于设定或目标分钟通气量10%15%呼气潮气量上限 高于设定或目标分钟潮气量10%15%呼气潮气量下限 低于设定或目标分钟潮气量10%15%气道压力上限 高于平均气道峰压力10 cmH2O气道压力下限 低于平均气道峰压力510 cmH2OPEEP/C

22、PAP下限 低于设定PEEP/CPAP35 cmH2OFiO2 5%10%设定值第46页，共75页。机械通气期间临床监测指标一般生命体征 呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音 循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升 皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈， PaCO2 上升，通气不足， 湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI 尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化。 精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升， 通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降， 通气过度，呼碱。第47页，共75页。肺功能指标 潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量 呼吸动力学，吸气压力，氧浓度 动脉血气，0

23、.51小时一次,调整参数依据.血液循环功能(漂浮导管) 右心房,右心室压力 肺动脉压,平均肺动脉压 , 肺毛楔压.机械通气期间临床监测指标第48页，共75页。机械通气并发症及防治导管堵塞 分泌物-活瓣形成 气囊滑脱-危险并发症 牙垫移动、咬扁、阻塞粘膜溃疡出血 气囊充气 过多，压力过大，时间过长， 形成缺血坏死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移动 吸引操作不当，负压过大，抽动过多， 湿化不足皮下气肿： 切开初期，窦道未形成，套管滑出呼吸道感染： 防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉 感染呼吸机相关肺炎（VAP）插 管 和 套 管第49页，共75页。机械通气本身引起并发症通气不足：压力下降，管

24、道漏气，自主呼吸 自主呼吸与机械通气不同步通气过度：潮气量增加，频率快，调节不当 MMV ，PACO2 ，呼碱低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压 力上升，气压伤。呼吸机肺和氧中毒 长期使用，VT，F 固定， 肺顺应性下降。肺重量上升，充血， 水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化）消化道出血，胃肠充气膨胀。机械通气并发症及防治第50页，共75页。呼吸机的撤离撤机前提病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水

25、平。第51页，共75页。撤机的标准 呼吸机的撤离通气功能氧合指标 当FIO240%时，PaO260mmHg， 当PEEP5cmH2o时，PaO260mmHgPSV 5cmH2oSIMV5次/分第52页，共75页。撤机步骤与方法准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分面罩过度，较长时间使用机械通气呼吸机的撤离第53页，共75页。 使用呼吸机的基本步骤呼吸功能不全有机械通气指征呼吸停止 有自主呼吸，但MV不足控制呼吸 IPPV VCV PCV 肌松剂机械辅

26、助呼吸R30/min R20-30/min R10-20/min R10/minVT100ml VT200ml VT300ml VT300ml 镇静剂 SIMV SIMV MMV 呼吸抑制剂 PSV PSV SIPPVSIMV SIMV+PSV第54页，共75页。临床常用呼吸机类型 有创呼吸机无创呼吸机第55页，共75页。有创/无创机械通气有创机械通气呼吸机与气管插管或气管切开患者连接建立人工气道呼吸回路密闭无创机械通气呼吸机鼻罩或面罩与患者连接无人工气道呼吸回路存在漏气第56页，共75页。临床常用有创呼吸机品牌 泰科PB系列（美国） 第57页，共75页。临床常用有创呼吸机品牌 西门子呼吸机（

27、德国） 第58页，共75页。临床常用有创呼吸机品牌 Drager Evita系列（德国） 第59页，共75页。临床常用有创呼吸机品牌夏美顿伽利略（瑞士）鸟牌（美国） 熊牌（美国）纽邦（美国） 第60页，共75页。无创呼吸机的连接第61页，共75页。无创呼吸机的连接第62页，共75页。有创呼吸机连接呼吸机呼吸机管路、湿化瓶 管路接头气管插管模肺 第63页，共75页。有创呼吸机连接第64页，共75页。有创呼吸机连接备齐物品连接呼吸机电源、气源接模肺放置湿化瓶加灭菌蒸馏水连接呼吸机管路开压缩机开主机根据病情设置参数观察连接第65页，共75页。有创呼吸机的连接第66页，共75页。第一部分 准备：1.衣

28、帽整齐；操作前洗手（七步洗手法）、戴口罩。 展示参赛者仪表、无菌观念。2.备齐用物：呼吸机、呼吸机管路及相关物品、模拟肺、听诊器、输液器1根、气管插管数根，牙垫、胶布、滤膜、无菌蒸馏水、10ml注射器、棉签、碘伏、快速手消毒剂等，物品摆放有序，便于操作；检查电源、氧源；（以上物品由省卫生厅提供） 重点是考核参赛者对呼吸机及各部件的熟悉程度及操作前的物品准备是否齐全，是否处于备用状态。成人呼吸机比赛考核标准解读第67页，共75页。第二部分：操作流程质量标准举手示意计时开始（2）一.备用物推至床旁，（速度要快）（4）1 快速洗手，准备呼吸机；（4）2 物件组合（15） A 连接电源 B 连接气源 C 连接湿化瓶（加无菌蒸馏水至标准水位） D 连接呼吸机管路及其附件（积水杯处于最低位） E连接模拟肺，开机调试呼吸机连接呼吸机电源、气源及管路的顺序，是考核的重点第68页，共75页。二根据病人具体情况和所选呼吸机机型设置参数（30）1、确定呼吸机管道种类：成人，儿童，婴儿2 、确定人工气道类型，管径大小（成