(医药卫生)用病案书写诠释医疗核心制度课件

1、促进医疗核心制度落到实处确保医疗质量提高用病案书写诠释医疗核心制度宜城市人民医务科第1页，共50页。一、首诊负责制度 患者初次接诊的医院-首诊医院患者初次接诊的科室-首诊科室患者第一次接诊的医师-首诊医师首诊医师对其所接诊患者，特别是对危、急、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度，并认真写好病历记录第2页，共50页。门（急）诊病历记录体现 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，根据病情或及时请上级医师或有关科室医师会诊，或留院观察或收住院治疗

2、医技科室收到辅助检查单后，应及时检查，严格遵守诊疗技术操作规范，在规定的时间内出具报告，审核签名、出具报告时间清楚；遇有危急值情况，及时请上级医师核查，并立即通知临床科室第3页，共50页。 对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录

3、首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权第4页，共50页。门（急）诊病历内容：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理（治疗观察、交接班记录、会诊及抢救记录、收住院或转院，医疗风险告知、拒绝处置患者签署意见和签名，会诊医师签名、首诊医师签名）门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成，就诊时间具体到时分，尤其是急救病危病重患者急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救要求及时记录第5页，共50页。二、三级医师查房制度 三线医师-科主任、主任医

4、师（副主任医师）每周查房1-2次，对一般病情住院的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房二线医师-医疗组长或主治医师对一般病情的住院患者每日查房至少1次，患者出院前应有主治以上医师查房意见记录一线医师-住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次 第6页，共50页。平诊患者入院后，主管医师入院后半小时内对患者进行检查出具医嘱，8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录和首次病程记录原则上应在2小时内完成对急危重患者，

5、住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。住院医师负责书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师上级医师直接管床的，其病程记录可以代替同级别上级医师查房记录，但在记录时间后必须注明技术职称第7页，共50页。查房记录的内容 患者的自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史对各项化验与特殊检查阳性结果或者是鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断诊疗操作或手术的经过情况，治疗效果及反应，重要医嘱的更改及理由,目前病情分析

6、，今后的诊疗计划本科各级医师特别是上级医师对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其依据当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记录第8页，共50页。查房记录的内容 二级医师查房记录内容：补充的病史及体征；诊断依据与鉴别诊断的分析；诊疗计划；更改诊疗计划具体意见三级医师查房记录：对下级医师诊疗计划的更改，对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；新的诊疗意见查房记录由病房住院医师或实习医务人员及试用期医务人员书写，三级医师及时审阅冠签名第9页，共50页。新入院患者入院后连续有三天病程记录，重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记

7、录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；手术病人术前病程记录、术后三天连续有病程记录；患者出院时出院前病程记录新入院患者，48小时内有主治医师以上职称医师首次查房记录，危重病人在患者入院后8小时内完成上级医师首次查房记录书写，记录时注明职称上级医师日常查房记录二级医师每周23次，三级医师每周12次各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本

8、院住院病历中查房记录的书写第10页，共50页。三、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理患者的护理级别，根据患者的情况变化进行动态调整 第11页，共50页。特级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7

9、、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第12页，共50页。一级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第13页，共50页。 二级护理: 具备以下情况之一的患者，可以确定为 1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为 1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 根据分级护理制度开具护理级别医嘱，并与病危病重谈话、病历记录内容相一致第14页

10、，共50页。讨论制度术前讨论制度疑难病例讨论制度死亡病历讨论制度第15页，共50页。讨论时限讨论发起条件 疑难病例讨论 术前讨论 死亡病历讨论 关于讨论记录问题 如何在病案上书写讨论记录第16页，共50页。四、术前讨论制度术前讨论会由科主任或者高级职称医师主持，必要时请麻醉医师参加。讨论时间一般在手术前1天，经治医师对中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须详细记录术前讨论记录术前讨论记录意见应记录主持人小结意见，主持人、经治医师签名第17页，共50页。五、疑难危重病例讨论制度 凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断，5天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论科内会诊由科主任或主

11、任医师（副主任医师）主持，全院会诊由业务院长或者医务科长主持，特殊情况下可委托科主任主持。经治医师将疑难病例讨论记录于病程记录中，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、讨论意见记录医师签名，主持人审阅签名 第18页，共50页。六、死亡病例讨论制度 病人死亡后必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周 参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定经治医师必须完成死亡讨论记录内容应包括：(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训经治医师根据讨论发言内容进行综合整理签名

12、，主持人审阅签字第19页，共50页。死亡病例病案记录 死亡讨论记录中需要注意时间上的一致性 医嘱时间讨论本上记录时间 死亡抢救记录时间体温单记录时间护理记录时间死亡通知时间 死亡时心电图记录时间 第20页，共50页。七、危重病人抢救制度 凡疾病处于危重阶段，有生命危险者，即属于抢救范围 一旦发现需急救的病人，应就地抢救，同时通知上级医生或科主任迅速到场，主持抢救 抢救病人时，应尽量有两名医生参加（至少一名为中级或中级以上职称） 对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任

13、、医务部门或院领导参加组织第21页，共50页。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明对急诊科转至各病区的暂未办理住院手续的病人，可先在门诊病历上书写抢救记录，办理住院手续以后，按住院病人处理第22页，共50页。危重病人抢救记录 危重病人谈话记录：项目填写完整，时间具体到分钟病危通知单：时间具体到分钟，患者家属签名，一式两份抢救记录：患者症状、体征（包括神志

14、、尿量、生命体征等）的演变，重要辅助检查结果；抢救起止时间，具体处置措施(用药、用量、用法）及治疗效果；现场抢救人员及职称，由参加抢救医师书写有病危医嘱，抢救用药和抢救记录内容一致第23页，共50页。八、手术分级及分类管理与审批制度 （一）手术分级 一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术 二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术 三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术 四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术（二）手术医师分级 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3

15、年以上。 4、主任医师第24页，共50页。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。审批程序：科内进行术前讨论-填写重大手术、特殊手术审批表-医务科审核-主管院长或院长审批-施行手术急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长手术结果报告医务科第25页，共50页。九、查对制度 （一）临床科室医师开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。开具检查申请单患者基本信息核对 有创

16、诊疗操作前患者基本信息、操作部位等查对医嘱内容应与诊疗计划、病程记录内容相符，辅助检查医嘱必须要有结果回报，患者拒查应加以注明第26页，共50页。（二）手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。第27页，共50页。 （三）血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要

17、重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。第28页，共50页。（四）检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、床号。（五）病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、床号。第29页，

18、共50页。（六）放射线科1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、发报告时，查对科别、床号（七）理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。第30页，共50页。 （八）功能科（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 第31页，共50页。十、病历书写与管理制度

19、病历书写基本要求在规定的时间内完成相应的项目，各种签名清晰，病历归档时间病历复印要求病历质量控制体系第32页，共50页。病历书写基本要求 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；严禁涂改、伪造病历记录，修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名各种记录应当有书写医师的亲自签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记

20、录准确无误字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页，病历内容应客观准确不得相互矛盾第33页，共50页。病历书写中要注意的问题在规定的时间内完成相应的各项记录，应由主管医师书写和审查签名，签名清楚病案首页：三级医师签名完整，体现三级医师查房制度；诊断与出院记录一致医嘱严禁修改首次病程记录：拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 ；有针对病情制定具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 手术中的输血记录临床路径管理病例第一诊断病历记录中的双签名：第34页，共50页。病历书写质控体系四级病历质量监控体系：一级质控小组由科

21、主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定三级质控部门为病案室质量管理组织，负责对归档病历的检查四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成的的病案委员会进行全院各科室病历质量的评价第35页，共50页。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

22、 第36页，共50页。十一、值班与交接班制度 病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题第37页，共50页。十二、临床用血管理制度 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟

23、的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等临床输血申请单应由经治医师逐项填写，由主治医师核准签字决定输血治疗前，输血治疗同意书填写完整，非患者签名有患者授权委托书临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后1个工作日内应当按照以上要求补办手续输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行第38页，共50页。 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血输血时，由两名医护人员带病历共同到

24、患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第39页，共50页。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记

25、录 核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验） 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量第40页，共50页。输血完毕，医护人员对有输血

26、反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部门备案。 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。 输血记录：输血适应症、输血种类、成分、血型、输血量、输血不良反应；输血效果第41页，共50页。十三、会诊制度 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时注明时间，具体到分钟 第42页，共50页。科间会诊：科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，经科

27、主任同意后送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后书写会诊记录。全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部门同意或由医务部门指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部门，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。第43页，共50页。十四、医疗技术准入制度 实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，科主任审阅并签字同意后报医务部门。报主管院长批准后方可开展实施新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务第44页，共50页。十五、医患沟通制度 院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记