心内科危急重症培训教学课件

1、心内科危急重症培训第1页，共92页。一 、心源性休克的护理、应急预案及护理流程二、肺栓塞的护理、应急预案及护理流程三 、急性左心衰竭的护理、应急预案及护理流程四、致命性心律失常的护理、应急预案及护理流程五、高血压危象的护理、应急预案及护理流程六、急性心肌梗死的护理、应急预案及护理流程七、肺源性心脏病的护理、应急预案及护理流程第2页，共92页。（一）心源性休克的护理1、护理常规【临床表现】1. 休克早期：患者表现为过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。2. 休克中期：患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，

2、意识模糊，脉搏细速，收缩压降至10.63kPa（80mmHg）以下，脉压2.66kPa（20mmHg）,浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下。3. 休克晚期：器官功能衰竭期，患者呼吸急促、极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压7.89kPa(60mmHg)，甚至测不出，无尿。患者皮肤黏膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血（血尿），多器官功能障碍。一、心源性休克的护理、应急预案及护理流程第3页，共92页。【病情观察】1. 收缩压0.12秒；若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见心房本获或室性融合波。5. 室扑和室颤多见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重低钾血症及

3、洋地黄中毒等。房扑或房颤可引起心悸、胸闷等，如果发作时心室率过快或原心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脱落可致体循环栓塞，以脑栓塞常见。房扑或房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不一、脉搏短绌。心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一，患者突然意识丧失、抽搐，检体脉搏消失，血压下降为零，心音消失，继而呼吸停止。第33页，共92页。第34页，共92页。第35页，共92页。【专科护理】1.阿-斯综合征抢救配合(1) 叩击心前区和进行胸外心脏挤压，通知医生，并备齐各种抢救药物及用品。(2) 静脉推注异丙肾上腺素或阿托品。(3) 心室颤动时积极配合医生作电击除颤，或安装人工心

4、脏起搏器。第36页，共92页。2. 心脏骤停抢救配合(1) 同阿-斯综合征抢救配合。(2) 保证给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医生行气管插管及应用辅助呼吸器，并做好护理。(3) 建立静脉通道，准确、迅速、及时地遵医嘱给药。(4) 脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。(5) 注意保暖，防止并发症。(6) 监测记录24小时出入量，必要时留置导尿。(7) 严密观察病情变化，及时填写特别护理记录单。第37页，共92页。3电击复律 见电复律护理常规。4人工心脏起搏 见人工心脏起搏器安装术护理。第38页，共92页。【一般护理】1. 协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽

5、搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。2.吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。第39页，共92页。3.建立静脉通道，根据医嘱合理用药（1）掌握药物剂量、注射途径和注射时间。（2）严密观察药物作用或副作用，并注意病人的个体差异。（3）必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药物。第40页，共92页。4.床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。5.如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺复苏术。6.饮食 低脂饮食，多食蔬菜、水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。7.做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作

6、时绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。第41页，共92页。【健康教育】 1积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调。 2避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡。 3坚持服药，不得随意增减或中断治疗。 4加强锻炼，预防感染。 5定期随访，检测心电图，随时调整治疗方案。 6安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物。第42页，共92页。二、护理流程第43页，共92页。【应急预案】1. 评估：患者出现心悸、头晕、晕厥、气促、胸痛等，心电图显示室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室传导阻滞、心室内阻滞和心室静止等。2. 立即协助患者取平卧位，开放气道，必

7、要时行心肺复苏术。3. 通知医生，遵医嘱吸氧，建立静脉通路。第44页，共92页。4. 给予持续心电监护，协助医生除颤，遵医嘱给抗心律失常药物，如胺碘酮150300mg静注。5. 必要时行人工心脏起搏器安置术。6. 密切观察病情变化。7. 对患者及家属进行心理护理，做好护理记录。第45页，共92页。1、护理常规【临床表现】1. 血压显著增高：收缩压升高可达200mmHg以上，严重时舒张压也显著增高，可达117mmHg以上。 2. 植物神经功能失调征象：发热感，多汗，口干，寒战，手足震颤，心悸等。 五、高血压危象的护理、应急预案及护理流程第46页，共92页。第47页，共92页。【病情判断】出现头痛

8、、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊第48页，共92页。【专科护理】1. 半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。2. 建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物（1）迅速降压：一般采用硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔静脉给药，将血压控制160/100mmHg较为安全，不必急于将血压完全降至正常。（2）控制抽搐：躁动、抽搐者给予地西泮、苯巴比妥钠等镇静药肌肉注射。（3）降低颅内压：给予脱水剂甘露醇和利尿剂呋塞米静脉注射，以减轻脑水肿。第49页，共92页。3. 病情观察：动态监护血压及心电图，每1530分钟测量生命体征1次，密切观察神志、血压、心率变化、观察头痛、呕吐症状有无改善，观察药物的疗效、不良反应，随时

9、调整药物剂量，记录24小时尿量。4. 做好心理护理和生活护理，去除紧张情绪，避免诱发因素。5. 防止并发症：防止脑出血、眼底出血、心力衰竭、肾衰竭、做好对症处理。第50页，共92页。【一般护理】1. 观察患者头痛情况、如头痛程度、持续时间，是否伴头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状；减少引起或加重头痛的因素。2. 观察并记录患者血压变化，做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。3. 指导避免受伤的潜在危险因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等，必要时使用床挡。4. 服用利尿剂患者注意观察尿量和电解质，特别是血钾情况第51页，共92页。5. 药物指导：（1）指导患者遵医嘱按时正确服

10、用降压药物。（2）密切观察患者用药后的效果及药物副作用。（3）指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。6. 保持情绪稳定，饮食宜清淡，禁食刺激性食物，限制钠盐的摄入（6g/天），保持大便通畅，排便时避免过度用力。第52页，共92页。第53页，共92页。第54页，共92页。4. 生活方式 注意早睡早起，保证充足的睡眠，充足睡眠可分成两段：晚上11时前就寝，68小时的睡眠为宜；中午12时至午后2时午睡，12小时为宜；保持居室的环境清洁，空气清新，避免噪音。每日晨起床前需要在床上静5一lO分钟，勿起床过猛或立即下床活动。沐浴时水温不宜过高。当血压增高时应卧床休息、减少活动，以免运动使心率增快

11、、血压升高。当出现头昏、眼花、恶心、眩晕时，应立即躺平，抬高下肢以增加回心血量。 第55页，共92页。5. 用药指导 高血压病人服降压药需遵循长期，规范的原则，“长期”是指一旦确诊高血压，患者就必须坚持服用降压药，数年甚至是终身。“规范”是指要按照药物半衰期的长短按时用药，不可自行增减或撤换药物，而且坚持天天服药。在经过治疗后若血压处于正常范围内，须在医生指导下减量，不可随意延长服药时间，减少用药次数，更不可隔日或3日服药1次，否则会使血压忽高忽低, 波动不已，而血压波动则是造成靶器官损害的关键因素。定期测量血压，最好在早晚7时至8时之间测量血压，测前休息5分钟，取平卧或坐位，使上臂、心脏和血

12、压计0点保持在同一水平。并学会自我监测和观察降压药的不良反应。病情变化时立即就医。 第56页，共92页。6. 随访复查 定期复查肝肾功能、电解质、眼底血管等；35个月专科门诊随访。7. 定期随访，高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，应及时就医。第57页，共92页。二、护理流程第58页，共92页。第59页，共92页。5. 给予氧气吸入，一般为24L/min，并保持呼吸道通畅。6. 严密监测生命体征变化，包括血压下降幅度及速度、药物反应，神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等。7. 积极对因治疗，控制症状，防治并发症。8. 做好患者及家属的心理护理，及时完成护理记录。第60页，共92页。六、急性心

13、肌梗死的护理、应急预案及护理流程第61页，共92页。2. 少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。3. 全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。4. 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。第62页，共92页。第63页，共92页。第64页，共92页。7. 心力衰竭：发生率30%40%，此时一

14、般左心室梗死范围已20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。第65页，共92页。第66页，共92页。【专科护理】1.绝对卧床休息，环境安静，限制探视，防止情绪波动。2.持续氧气吸入。3.适当告知患者可能发生的并发症及其治疗及预防，安慰患者，使患者积极配合治疗。4.心电监护

15、心率、心律、呼吸、血压。5.观察生命体征及胸闷、胸痛的变化。第67页，共92页。6.建立静脉留置通路、及时留取各类标本。7.按医嘱常规治疗，对症治疗。8.介入治疗术前准备：皮肤准备、造影剂试验、更换衣裤、建立左下肢静脉留置通路，告知必要的宣教。9.控制进食量，少量多餐。10.保持排泄通畅，解大、小便不可用力屏气。第68页，共92页。第69页，共92页。2吸氧、止痛：吸氧 纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。疼痛剧烈时应依医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而导致休克及心律失常。3. 向患者解释病情和治疗情况，与患者建立良好的护患关系，给予心理支持。4. 饮食：急性期的饮食以二高三

16、低一优（低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、高纤维素、优质蛋白）及少量为原则。在最初数日内，以流质饮食为主，随病情好转逐渐改为半流质饮食，选择清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁烟酒。有高脂血症或糖尿病患者更需应低脂、低糖饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。第70页，共92页。5. 保持大便通畅 必要时应用开塞路、果导、番泻叶等，忌用高张力灌肠。6. 控制输液速度和液体总量。第71页，共92页。【健康教育】1休息与活动：急性心肌梗死第一周绝对卧床休息，床上解大小便，第二周床上活动，第三周床边病室内活动。恢复期根据心功能逐渐增加活动量，三个月内不宜剧烈活动。应劳逸结合，避免情绪波动。2. 饮食与排泄

17、：（1） 限制热量摄入，少食多餐，选择清淡、易消化的食物。以流质为主，并避免刺激的膳食。病情好转可适当改为半流食低脂饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。（2） 保持大便通畅，排便时可使心肌耗氧增加，可口服轻泻剂或使用开塞露。第72页，共92页。3. 日常保健（1） 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等原发病。（2） 饮食宜高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇，适量蛋白质易消化的清淡饮食，少量多餐。避免过饱及刺激性食物。禁烟限酒，多吃水果蔬菜。（3） 避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。第73页，共92页。（4） 注意劳逸结合，康复期可适当进行锻炼。保持稳定的情绪， 克服不利

18、于疾病恢复的生活习惯和嗜好。（5） 按医嘱用药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物。冠脉支架术后持续服用波立维一年，拜阿斯匹林可长期服用，观察抗凝药物有否出血倾向并定期门诊随访。（6） 出院后发现胸闷、胸痛、呼吸困难等应立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平卧休息减少心脏负担，并拨打120急救，有条件立即予以氧气吸入。第74页，共92页。二、护理流程第75页，共92页。【应急预案】1. 评估：患者突发剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，心电图有特征性改变及心律失常。8.立即通知医生，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入34L/min，心电监护，迅速建立静脉通路。3. 准备好急救

19、器械及药物，遵医嘱用药。4. 密切观察心律、心率、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。第76页，共92页。5. 发生心室颤动时立即非同步直流电除颤，如不成功可重复除颤，最大能量为360J。6. 必要时行临时起搏器置入术。7. 患者病情稳定后清醒患者，整理床单元，做好患者及家属健康教育。如已安置临时起搏器，应密切观察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极。8. 做好护理记录。第77页，共92页。1、护理常规【临床表现】1. 咳嗽加剧，痰量增多并转为黄色。如果出现以上症状，说明患者感染比较严重，应及时控制。否则，可能进入肺心病急性发作期。 2. 出现呼吸困难症状，尤其活动

20、量大时感到气短，劳动时耐力下降。这时，患者由于呼吸道感染加剧，可能出现慢性缺氧的症状，主要表现为气短、胸闷、心悸、食欲低下和疲乏无力，并有紫绀(指口唇、舌、鼻尖等处皮肤呈青紫的现象，严重时可出现心律失常。 七、肺源性心脏病的护理、应急预案及护理流程第78页，共92页。第79页，共92页。5.心力衰竭：多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝

21、颈反液压征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克。 第80页，共92页。6. 肺心病咳血：一般来说，单纯肺心病不引起咯血，除非患者存在凝血功能障碍，或是由可以引起出血的疾病所致的肺心病，或合并可以引起肺出血的疾病。例如支气管扩张、肺结核、肺癌、肺真菌病等。所以先要做肺CT扫描等检查，了解基本病因，出血的量，患者的肺功能状况和体质状况。肺心病患者一旦出现咳血症状，证明本身还有其他能引起咳血的呼吸疾病，千万要重视了。最好到附近正规医院做CT检查及治疗。第81页，共92页。【病情观察】1. 观察神志、血压、心率、心律，呼吸节律、频率、深浅以及有无紫绀、体温、水肿、尿量等变化。2. 各类药物作用和副作

22、用，慎用镇静、安眠药，以免诱发或加重肺性脑病。慎用地高辛类药，以免引起洋地黄中毒。3. 血气分析和各项化验指数观察。第82页，共92页。【专科护理】1. 根据血气分析和临床情况合理给氧。2. 病情加重出现肺性脑病者可行气管插管行人工呼吸机通气。第83页，共92页。【一般护理】1. 保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽、排痰、更换体位，危重患者可帮助翻身、拍背。2. 按病情做好各种护理记录。3. 正确记录和计算静脉输液量和滴速，以免加重心脏负担诱发心力衰竭。4. 适当卧床休息，避免劳累，以减轻心脏负担。5. 饮食护理，嘱患者不要饱食，限制钠盐摄入，避免诱发心力衰竭。6. 劝患者戒烟，以控制慢性支气管炎的加重。第84页，共92页。【健康教育】1. 疾病知识指导 使病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性，减少反复发作做的次数。积极