【医学教学课件】宫腔粘连IUA

1、思考？ 患者，女，25岁，月经量明显减少2年，未避孕未孕1年。既往：体健，人流4次，无其他特殊。种子？土壤？第1页，共30页。Intrauterine Adhesion Syndrome(IUA)第2页，共30页。正常宫腔完全型IUA非完全型IUA非完全型IUA非完全型IUA非完全型IUAWhat are IUAs? 第3页，共30页。宫腔粘连概念宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征，指由于各种因素（宫腔操作、感染、放射线等）致子宫腔或颈管内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和/或颈管相互粘连随着宫腔镜应用和对IUA的识别，其已经成为妇科常见和影响生育的疾病Cizhang备课用第4页，共30页。

2、What are IUAs? Intrauterine adhesion syndrome is a condition characterized by adhesions and/or fibrosis of the endometrium most often associated with dilation and curettage of the intrauterine cavity.第5页，共30页。以子宫内膜粘连、纤维化为主要病理特征多继发于流产、刮宫等宫腔操作或宫腔感染后定义IUA时需考虑的要素常表现为月经减少、闭经，可导致继发不孕第6页，共30页。Intrauterine

3、adhesion syndrome1234Epidemiology and Etiology DiagnosisTreatmentManagement of postoperative第7页，共30页。来自IUA的挑战1894年首次被报道1948年Asherman综合征人流刮宫后发病率高达25%30%3，是经量减少、继发不孕的主要病因宫腔粘连分离术（TCRA）后复发率高达62.5%4，妊娠成功率仅22.5%33.3%5-6备课用第8页，共30页。第9页，共30页。Epidemiology and EtiologyUnclear； Hypothesises 子宫内膜基底层损伤造成上皮细胞及间质细

4、胞再生障碍、新生血管形成受阻，导致结缔组织增生、瘢痕形成7 认为子宫颈内口是特殊的神经分布区域，受刺激后持续痉挛引起闭经、月经减少、宫腔积血 还可能屏蔽卵巢激素对子宫内膜的反应8 ER表达异常；子宫内膜干细胞增殖分化异常；宫腔微环境改变与纤维化环境增强；信号通路调节异常；其他：如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应纤维细胞增生活跃学说神经反射学说其他与发病相关的因素 子宫内膜基底层损伤造成上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻，导致结缔组织增生、瘢痕形成。 认为子宫颈内口是特殊的神经分布区域，受刺激后持续痉挛引起闭经、月经减少、宫腔积血，还可能屏蔽卵巢激素对子宫内膜的反应。ER表达异常；子宫内

5、膜干细胞增殖分化异常；宫腔微环境改变与纤维化环境增强；信号通路调节异常；其他：如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。纤维细胞增生活跃学说神经反射学说其他与发病相关的因素第10页，共30页。第11页，共30页。Diagnosis首选宫腔镜检查宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度（推荐等级A）金标准次选造影检查若无宫腔镜条件，可行子宫输卵管造影或宫腔声学造影（推荐等级B）超声和MRI为补充手段超声及MRI检查的益处尚不明显（推荐等级B）第12页，共30页。宫腔镜检查优势：能直视下观察宫腔形态特征，了解粘连的性质、部位、程度和范围，并可进行粘连评分，位于后提供参考依据局限性：依赖宫腔镜设

6、备，不利于基层医院开展目前宫腔镜检查被公认是诊断IUA的金标准（推荐等级A）第13页，共30页。宫腔镜检查第14页，共30页。此处插入视频（失败）第15页，共30页。子宫输卵管造影检查优势：同时了解宫腔形态及输卵管通常情况局限性：阳性预测值仅为宫腔镜的50%9；由于宫腔气泡、粘液、内膜碎片等可造成充盈缺损，导致诊断IUA、内膜息肉、黏膜下肌瘤等的假阳性高达74.4%109 Soares SR, et al. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography i

7、n patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000; 73: 406-411.10 Acholonu UC, et al. Hysterosalpingography versus sonohysterography for intrauterine abnormalities. JSLS 2011; 15: 471-474.第16页，共30页。子宫输卵管造影检查第17页，共30页。第18页，共30页。经阴道超声检查优势：简便、无创伤、可多次重复实施局限性：对无积血形成的非完全型粘连的诊断敏感度仅为宫腔镜的52%1111 Sa

8、lle B, et al. Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions. J Clin Ultrasound 1999; 27: 131-134.12 Knopman J , et al. Value of 3D ultrasound in the management of suspected Ashermans syndrome. J Reprod Med 2007; 52: 1016-1022.有研究报道经阴道三维超声诊断IUA的敏感度可达100%12第19页，共30页。经阴道超声检查第20页，共30页。Others声诺维四维超声子宫输卵管造影；宫腔声学造影；MRI第21页，共30页。Treatment治疗理念整复正常形态、恢复宫腔解剖分离粘连组织、保护残留内膜施术原则把握分离深度保护残留内膜恢复宫腔解剖第22页，共30页。TRCA器械的选择机械分离器械宫腔镜直视下利用非能量器械如显微剪、扩张棒分离粘连能量介入器械使用高频电，分为单极和双极电路循环，能源的作用和组织效应通过环形、针状或球形电极释放第23页，共30页。穿 孔TURP出 血假 道第24页，共30页。Treatment恢复宫腔形态-不难恢复月经预防再粘连促进内膜修复和增生提高妊娠率第25页，共30页。第26页，共30页。