病例讨论：大输血后的并发症课件

1、病例讨论 大量输血后的并发症 重庆医科大学附属儿童医院麻醉科徐红珍1第1页，共58页。患儿，男，11岁6月，体重30kg因“高处(8楼)坠落1+小时 ”入院受伤后出现谵妄、烦躁不安，无抽搐、呕吐一般资料体格检查辅助检查T36.5,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脉搏细速，毛细血管充盈时间大于3秒；全身多处皮肤开放性损伤，四肢有骨折钾3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：环枢椎旋转性移位；四肢摄片：多发性骨折主诉现病史2第2页，共58页。入院诊断123高处坠落伤：右额开放性损伤脑挫裂伤？肺挫裂伤？气胸？右下颌损伤、牙缺失全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）四肢血管

2、神经损伤？环枢椎旋转性移位失血性休克（失代偿）低钾血症4应激性高血糖3第3页，共58页。拟急诊行手术治疗麻醉评估：ASA 级4第4页，共58页。 麻醉方案积极扩容治疗，监测心肺功能，必要时用活血管药物维持循环功能稳定选择对心血管功能抑制小的药物；慎用或不用丙泊酚气管插管、静脉复合全麻5第5页，共58页。术前治疗红细胞悬液800ml血浆200mlNS100ml万汶280ml20%甘露醇150ml患儿面色稍好转，BP升到91/60mmHg，P110次/分6第6页，共58页。16:30入手术室P135次/分， ABP65/35mmHg，SPO295%咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、顺氏阿曲库胺3m

3、g、长托宁0.3mg静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。右股静脉，左股动脉穿刺。舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持诱导前诱导麻醉维持诱导后P125次/分， ABP55/30mmHg，SPO295%为什么？7第7页，共58页。原因搬动继续失血麻醉后血管张力下降8第8页，共58页。处理16:30-18:30输入总量3800ml快速扩容活血管药物利尿剂止血药处理红细胞悬液600ml、血浆200ml、NS100ml、万汶1500ml、勃脉力1500ml间羟胺1mg、山莨菪碱20mg、多巴胺5g/kg.min、去甲肾0.04g/kg.min立止血1千单位速尿10mg9第9页，共58页。结果 结果P100-

4、110次/分（诱导后125次/分） ABP70-85/40-50mmHg（诱导后55/30mmHg）SPO299%（诱导后95%）尿量100ml，无茶色尿但创面弥漫性渗血为什么？10第10页，共58页。创面弥漫性渗血原因创面弥漫性渗血原因严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血严重创伤大量输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血急性溶血反应11第11页，共58页。5342大量输血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）稀释性减少1凝血功能低下出现出血倾向原因大量失血大量输血后低体温（体温34） 将影响血小板功能和延长凝血酶激活大量失血后严重贫血（Hct

5、 明显下降20%）也影响血小板粘附和聚集大量失血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）的丢失大量失血大量输血后严重酸中毒（pH14min)低纤维蛋白原水平（a14min)低纤维蛋白原水平（a14min)低纤维蛋白原水平（a45）低血小板功能(46mmMA54mm)综合凝血功能还是较差，但较前又有明显改善22:00血栓弹力图处理 22:50 凝血酶原复合物200单位 冷沉淀2单位23:00 血浆200ml27第27页，共58页。TEG指导治疗的结果创面渗血明显减少28第28页，共58页。本例病例16:30入手术室432121:30时体温33.3，进一步加强保温治疗22:30手术结束时继

6、续保温治疗24:00体温升到35，P105次/分， ABP90/52mmHg，SPO296%，尿量2700ml，创面无明显渗血，送入ICU监护治疗3天，转入骨科治疗6天出院29第29页，共58页。总结30第30页，共58页。总结31第31页，共58页。本例病例24小时内输入血液总量3600ml远大于其全身血量（2100ml)该病例属于大量失血大量输血病例32第32页，共58页。低钙血症低体温酸碱失衡血钾改变凝血功能低下导致创面弥漫渗血本例病例出现了哪些大量输血合并症？33第33页，共58页。常见的大量输血合并症及其处理2645枸橼酸中毒、低钙血症酸碱失衡、血钾改变循环超负荷低体温出血倾向13其

7、他：过敏反应、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等34第34页，共58页。常见的大量输血合并症及其处理1、枸橼酸中毒、低钙血症血压降低、心律紊乱、Q-T延长、肌肉震颤 处理：放慢输血速度、适当补钙、输注前洗涤RBC血液35第35页，共58页。常见的大量输血合并症及其处理2、低体温心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血功能受影响等（凝血级联反应的抑制、血小板功能异常、血管内皮及纤溶异常） 处理：重在预防体温监测环境保温；体表保暖输入的液体(包括血液制品）加温后输注创面冲洗液加温后使用36第36页，共58页。常见的大量输血合并症及其处理3、酸碱失衡、血钾改变库血乳酸导致酸中毒，血K+上升枸橼酸代谢，有可能

8、造成代谢性碱中毒致，血K+ 下降红细胞Na+K+交换，血K+下降库血中有RBC破坏，输入后，血K+上升 处理 监测、纠正37第37页，共58页。常见的大量输血合并症及其处理4、循环超负荷 大多由于输入血量过快， 短时间内输入过多血量， 使循环血量急剧增加， 心脏负荷过重所致循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿 处理 监测、纠正38第38页，共58页。5、输血相关急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难等 处理预防：输注不含抗白细胞抗体的血液输注滤除白细胞的血液对症治疗常见的大量输血合并症及其处理39第39页，

9、共58页。常见的大量输血合并症及其处理6、出血倾向急性溶血反应：麻醉中的手术患者急性溶血反应唯一的早期征象是伤口渗血和低血压严重创伤大输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血40第40页，共58页。临床上力求循证监测体温检测：HCT、血气、电解质、凝血功能检查（PT、APTT、FIB、BT或TEG）等处理针对检测结果进行相应治疗通过TEG指导治疗41第41页，共58页。 TEG指导血制品的应用42第42页，共58页。本例大量失血大量输血病例凝血功能紊乱，创面弥漫性渗血，经过TEG动态检测、指导治疗，有针对性地进行凝血成分的输注，节约血制品，减少了临床工作中的盲目性，顺利救治本病例系大量失血大量输血成功救治病例43第43页，共58页。44第44页，共58页。45第45页，共58页。46第46页，共58页。上述记录显示：患者生命体征基本稳定其内环境状况是否也同样稳定呢？47第47页，共58页。48第48页，共58页。49第49页，共58页。50第50页，共58页。51第51页，共58页。52第52页，共58页。53第53页，共58页。54第54页，共58页。